它不是你所以為的“胃食管返流病”

2018-01-15 來源：愛兒康標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：許多研究均支持EoE男性發(fā)病率為女性的3倍?；诤诵募彝リ?duì)列研究發(fā)現(xiàn)EoE的遺傳風(fēng)險(xiǎn)約為2%?，F(xiàn)已篩選出3個在EoE患者中發(fā)生表達(dá)改變的基因。

　　嗜酸細(xì)胞性食管炎（EoE）曾被認(rèn)為是胃食管返流?。℅ERD）的一個表現(xiàn)，但人們逐漸發(fā)現(xiàn)二者從臨床表現(xiàn)到治療反應(yīng)都有很大的差別。在亞洲，EoE的報(bào)道例數(shù)從2009年起才開始增加。

　　當(dāng)前，EoE被認(rèn)為是一種慢性免疫介導(dǎo)或抗原介導(dǎo)的食管疾病，抗原主要為食物抗原，患者特征癥狀與食管功能障礙和嗜酸性細(xì)胞炎癥相關(guān)。

　　▼流行病學(xué)

　　美國與歐洲的EoE發(fā)病率約為1-5/萬人。在亞洲，不同國家及研究報(bào)道不盡相同，發(fā)病率0.01%-6.6%不等，我國2010年一項(xiàng)成人調(diào)查顯示發(fā)病率為3.4/萬人。EoE的發(fā)病率仍在逐年增加。在曾因食物哽咽進(jìn)行胃鏡檢查的患者中，EoE的占比高達(dá)54%。EoE患者覆蓋全年齡段，好發(fā)于白人男性，首發(fā)年齡多集中于學(xué)齡至中年。

　　▼發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素

　　環(huán)境暴露：EoE發(fā)病率的增加讓人們關(guān)注到環(huán)境暴露的問題，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)EoE相關(guān)危險(xiǎn)因素包括剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、孕期抗生素暴露、食物過敏、缺乏母乳喂養(yǎng)、生活區(qū)域人口密度低等，這提示EoE的發(fā)生與患者早期的免疫系統(tǒng)刺激情況相關(guān)。

　　基因背景：許多研究均支持EoE男性發(fā)病率為女性的3倍?；诤诵募彝リ?duì)列研究發(fā)現(xiàn)EoE的遺傳風(fēng)險(xiǎn)約為2%?，F(xiàn)已篩選出3個在EoE患者中發(fā)生表達(dá)改變的基因。

　　屏障損害：組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)與上皮屏障功能損害相關(guān)的征象（如細(xì)胞間隙增大），進(jìn)一步機(jī)制研究也揭示了上皮錨定蛋白表達(dá)改變、上皮通透性改變等分子基礎(chǔ)。

　　免疫過程：多項(xiàng)病例系列研究均支持EoE患者對環(huán)境與食物刺激高度敏感，抗原主要來自食物，但吸入抗原也會發(fā)生交叉刺激。IL-5和IL-13被認(rèn)為是主要介導(dǎo)EoE發(fā)生的免疫分子，多項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)抗IL-5或抗IL-13單抗治療能夠減少EoE的發(fā)生。EoE患者體內(nèi)發(fā)生的超敏反應(yīng)主要為非IgE介導(dǎo)的過程，可能與IgG4有關(guān)。

　　食管功能障礙與纖維化。

　　▼臨床表現(xiàn)

　　低齡兒童的癥狀表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，包括喂養(yǎng)困難、惡心、嘔吐、腹痛、燒心、發(fā)育不良等，而青少年的表現(xiàn)則更接近成人，表現(xiàn)為吞咽困難、噎食等，所有患者均會出現(xiàn)慢性反流癥狀。

　　患者的癥狀可能由于其持續(xù)性及患者的適應(yīng)而被忽視，例如進(jìn)食慢、小心咀嚼、喜歡把食物切成小塊、喜歡用醬汁來潤滑食物、喜歡進(jìn)食時喝飲料、不喜歡吃藥片及可能造成噎食的食物（比如肉類、面包）。患者可能懼怕在公共場合吃飯。

　　疾病自然史相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，85%出現(xiàn)食管狹窄的成人EoE患者，其實(shí)已有20年的癥狀史，但未曾經(jīng)過診治。這提示可能存在大量未被發(fā)現(xiàn)的亞臨床狀態(tài)患兒。

　　▼輔助檢查

　　內(nèi)鏡：最常見的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為白斑（即嗜酸性細(xì)胞滲出）、粘膜水腫、線性溝紋、食管環(huán)與食管狹窄。“皺紋紙樣食管（crepe-paperesophagus）”指在食管受到輕微創(chuàng)傷后容易出現(xiàn)縱向撕裂（例如下胃鏡時）。EoE的內(nèi)鏡下評分系統(tǒng)為EREFS（Edema，Rings，Exudates，F(xiàn)urrows，Stridtures）。

　　造影：在診斷食管狹窄方面，由于嗜酸粒細(xì)胞性食管炎的狹窄相較于GERD而言受累部分更長，因而食管鋇餐造影比內(nèi)鏡有更好的診斷能力。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，55%患嗜酸細(xì)胞性食管炎的患兒在行內(nèi)鏡檢查時未發(fā)現(xiàn)狹窄，但在造影中能夠看到狹窄征象。

　　組織學(xué)：食管粘膜內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞增加為本病的組織學(xué)特征，多數(shù)患者可以看到≥15個嗜酸性粒細(xì)胞/高倍鏡視野（HPF），但不足以診斷EoE。特征性的病理表現(xiàn)包括嗜酸性粒細(xì)胞聚集、嗜酸性粒細(xì)胞微膿腫、食管腔面的嗜酸性粒細(xì)胞層等。其他相關(guān)征象包括細(xì)胞間隙擴(kuò)大、表皮突延長、基底細(xì)胞增生等。在受累上皮層中，亦能夠發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞數(shù)量增多，包括淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞以及嗜堿性粒細(xì)胞。

　　▼診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　嗜酸細(xì)胞性食管炎的診斷應(yīng)基于癥狀、內(nèi)鏡下表現(xiàn)和組織學(xué)檢查結(jié)果。2013年美國胃腸病學(xué)會發(fā)布指南如下：

　　存在與食管功能障礙相關(guān)的癥狀；

　　食管活檢示以嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎癥，≥15個嗜酸性粒細(xì)胞/HPF；

　　黏膜嗜酸性粒細(xì)胞增多局限于食管，且在2個月的PPI嘗試性治療后仍然存在；

　　排除導(dǎo)致食管嗜酸性粒細(xì)胞增多的繼發(fā)性因素。

　　▼并發(fā)癥與合并癥

　　EoE相關(guān)并發(fā)癥包括食管狹窄、食物哽咽、穿孔以及營養(yǎng)不良，不認(rèn)為EoE與腫瘤相關(guān)。

　　EoE與過敏性疾?。ㄈ缡澄镞^敏、環(huán)境過敏、哮喘和特應(yīng)性皮炎）在很大程度上存在著關(guān)聯(lián)。據(jù)估計(jì)，42%-93%的兒童EoE患者存在另一種過敏性疾病。其他可以合并出現(xiàn)的疾病包括結(jié)締組織病、乳糜瀉以及克羅恩病。

　　▼治療

　　表活動性嗜酸細(xì)胞性食管炎的治療

　　1.治療目標(biāo)：

　　緩解癥狀、控制炎癥、恢復(fù)功能。如有可能，患兒應(yīng)在胃腸病學(xué)家、變態(tài)反應(yīng)學(xué)家及營養(yǎng)學(xué)家的共同指導(dǎo)下進(jìn)行治療。

　　2.膳食治療：

　　氨基酸要素飲食被證明是有效的，但治療代價(jià)大且患者不愿配合。理論上可以首先通過皮膚針刺試驗(yàn)、特異性血清IgE檢測等變態(tài)反應(yīng)相關(guān)試驗(yàn)確定患兒不耐受的食物，但僅45%患者的療效能夠長期維持。最常見的六種致敏食物包括小麥、牛奶、大豆、花生、雞蛋和海鮮，研究發(fā)現(xiàn)，避免進(jìn)食以上六種食物能夠在6周內(nèi)緩解74.3%（26/35）患兒的癥狀及組織學(xué)異常。

　　飲食治療的缺陷包括患者依從性差與營養(yǎng)不良。

　　3.藥物治療

　　PPI：PPI能夠輔助EoE的診斷與癥狀治療。首先，PPI反應(yīng)不佳是唯一能夠排除GERD的方法。其次，EoE患兒也可以出現(xiàn)GERD的癥狀，此癥狀能夠被PPI控制，若不進(jìn)行治療可能會加重EoE的發(fā)展。此外，體外實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)PPI有抗炎作用。另一方面，體外實(shí)驗(yàn)與臨床研究發(fā)現(xiàn)EoE患者能夠被分為“PPI有反應(yīng)型”及“PPI無反應(yīng)型”，這也對EoE的機(jī)制研究有一定提示意義。

　　局部糖皮質(zhì)激素：激素為EoE的對因治療方法，能夠緩解炎癥、減輕纖維化、減少食物哽咽的發(fā)生。常用方法為使用定量吸入器經(jīng)口吸入氟替卡松噴霧，以及使用液態(tài)布地奈德。研究支持經(jīng)口使用液態(tài)布地奈德，因?yàn)檩^噴霧而言，液態(tài)制劑能夠增加藥物與黏膜接觸。通過基因分析，研究人員能夠識別出糖皮質(zhì)激素治療有效的患者。藥物副作用包括局部假絲酵母感染、腎上腺激素軸抑制、骨質(zhì)脫礦化、發(fā)育障礙。不過，經(jīng)口使用局部糖皮質(zhì)激素的副作用發(fā)生率遠(yuǎn)低于全身使用糖皮質(zhì)激素，而二者療效相當(dāng)。

　　4.機(jī)械擴(kuò)張

　　食管擴(kuò)張通常應(yīng)用于大齡青少年EoE的癥狀治療，治療應(yīng)當(dāng)循序漸進(jìn)進(jìn)行。這一治療方法副作用與并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括穿孔（1%）、胸痛（75%）等。擴(kuò)張能夠緩解食管狹窄癥狀，但不能治療食管炎癥。

　　5.維持治療

　　有關(guān)EoE的維持治療爭議較大。目前證據(jù)認(rèn)為EoE并非癌前病變，不會造成預(yù)期壽命縮短，并且在機(jī)械擴(kuò)張治療使得癥狀緩解后，不需要再進(jìn)行飲食治療與藥物治療。然而，對于多數(shù)患者而言，EoE是一種慢性病，如果治療停止，炎癥過程會卷土重來，造成生活質(zhì)量的下降與狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。

　　飲食治療與局部糖皮質(zhì)激素治療EoE的遠(yuǎn)期效果有待評估，當(dāng)前專家觀點(diǎn)認(rèn)為，發(fā)生了食管慢性重塑（例如出現(xiàn)長段食管狹窄或出現(xiàn)小管徑食管）、有食物哽咽或嚴(yán)重癥狀發(fā)生史、停止治療后快速復(fù)發(fā)的患者需要進(jìn)行維持治療。

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