病情播報(bào)

 

7歲11月學(xué)齡期男童，以“腰痛5天，發(fā)熱4天”入院，病程后期出現(xiàn)大小便功能障礙，伴雙下肢運(yùn)動(dòng)障礙。既往體健。入院查體：頸抵抗明顯，雙側(cè)克氏征、布氏征陽(yáng)性，雙下肢肌力II級(jí)。血常規(guī)白細(xì)胞升高，中性為主，CRP、ESR均升高，脊椎MRI平掃+增強(qiáng)示T8-L1水平椎管內(nèi)硬膜外條狀異常信號(hào)分隔狀強(qiáng)化，相應(yīng)水平脊髓及硬膜囊受壓，考慮為硬膜外感染伴膿腫形成。予美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染，行椎管內(nèi)占位探查+膿腫、血腫清除術(shù)，術(shù)中膿液培養(yǎng)結(jié)果為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌。術(shù)后第1天，體溫恢復(fù)正常，腰痛癥狀緩解；術(shù)后第3天，雙下肢肌力恢復(fù)，腦膜刺激征陰性；術(shù)后第8天，大小便功能恢復(fù)，復(fù)查炎癥指標(biāo)降至正常。

 

椎管內(nèi)膿腫

 

一、概述：

 

椎管內(nèi)膿腫分為硬脊膜外膿腫（SpinalEpiduralAbscess）、硬脊膜下膿腫和脊髓內(nèi)膿腫三種，其中，以硬脊膜外膿腫最多見。硬脊膜外膿腫是硬脊膜外間隙的急性化膿性感染，其發(fā)病率大約為0.02%~0.03%，可發(fā)生在任何年齡，以20~40歲青壯年多見，男性多于女性，男女之比為3：1。由于大量膿液積聚及肉芽組織增生導(dǎo)致脊髓受壓出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為脊髓受壓或神經(jīng)根刺激癥狀，多繼發(fā)于全身其他部位的感染，是臨床上急癥之一，治療不及時(shí)常引起脊髓截癱。

 

二、發(fā)病機(jī)制：

 

硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜兩層結(jié)構(gòu)形成。硬脊膜外腔內(nèi)充滿富含脂肪的疏松結(jié)締組織和靜脈叢，硬脊膜前方此兩層緊密相連，并與脊柱后縱韌帶接觸，實(shí)際上無(wú)腔隙存在。硬脊膜外組織主要在背側(cè)方和外側(cè)方，自頸以下間隙漸增大，胸4～8之間的腔隙達(dá)0.5～0.7cm，胸9～腰2以下腔隙漸變狹窄，故病變部位以脊髓的背側(cè)、胸腰段最常見，極少發(fā)生在上胸段和頸段。在個(gè)別情況下，膿腫上下蔓延的范圍可達(dá)數(shù)個(gè)節(jié)段，累及椎管全長(zhǎng)，甚至向顱內(nèi)擴(kuò)散。

 

三、感染途徑：

 

感染途徑主要有：1、血源性感染：是膿腫最常見的感染途徑，約占26%~50%，致病菌由附近或遠(yuǎn)隔感染灶經(jīng)血液而至硬脊膜外腔。2、局部感染直接蔓延：比如小兒先天性皮毛竇直接蔓延。3、醫(yī)源性因素造成細(xì)菌種植：脊柱外科手術(shù)、硬膜外腔的置管麻醉及腰椎穿刺等不規(guī)范的醫(yī)療操作均可能將病菌帶入硬脊膜外腔，引發(fā)膿腫。4、外傷性：腰背部的開放性損傷和脊柱的貫通傷也是常見原因。5、隱源性感染：約一半的患者可能找不到明確感染來(lái)源，但多數(shù)隱源性感染也是血源性感染。

 

四、致病病原：

 

硬脊膜外膿腫的致病病原包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、假單胞菌、腸桿菌、沙門氏菌、布氏桿菌等，其中金黃色葡萄球菌為首要致病病原，另外，尚有真菌（念珠菌、隱球菌、曲霉菌、芽生菌等）和厭氧菌引起感染的報(bào)道。慢性硬膜外膿腫患者中，結(jié)核桿菌較為常見。

 

五、臨床表現(xiàn)及分期：

 

多呈急性發(fā)病過程，全身感染及中毒癥狀較為突出。疼痛、發(fā)熱、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙和全身炎癥反應(yīng)是其特征性表現(xiàn)。疼痛部位與受累脊髓位置有關(guān)，可表現(xiàn)為肩頸部疼痛、胸背部疼痛、腰背痛、腹痛或腰腿痛等。神經(jīng)癥狀分為4期，分別為：1期，受累脊柱局部嚴(yán)重疼痛；2期，受累脊柱的神經(jīng)根疼痛；3期，受累脊髓平面以下的運(yùn)動(dòng)無(wú)力和感覺障礙，排尿排便功能障礙；4期，癱瘓。第1期可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，但隨后的進(jìn)展是非常迅速的，甚至很短時(shí)間內(nèi)就可出現(xiàn)肢體癱瘓，因此，需盡早明確診斷。

 

六、影像學(xué)表現(xiàn)：

 

影像學(xué)檢查是診斷的主要方法。脊柱CT掃描結(jié)合脊髓造影可以提高診斷的準(zhǔn)確率。MRI能顯示椎管內(nèi)病變的位置、范圍及脊髓與膿腫的關(guān)系，診斷準(zhǔn)確率達(dá)91%，是首選的檢查方法，增強(qiáng)MRI可以提高診斷的敏感性，典型MRI特征表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2不規(guī)則信號(hào)影，增強(qiáng)檢查邊緣明顯強(qiáng)化，中心區(qū)未見明顯強(qiáng)化。見下圖。

 

七、診斷及鑒別診斷：

 

對(duì)有化膿性感染史，突發(fā)全身感染中毒癥狀，在短期內(nèi)合并胸背疼痛及皮膚紅腫伴脊髓功能障礙者應(yīng)考慮硬膜外膿腫可能，結(jié)合影像學(xué)等檢查對(duì)本病的診斷并不困難，但應(yīng)注意排除脊髓炎、椎間盤脫出、椎管內(nèi)腫瘤、椎管內(nèi)出血等。應(yīng)積極進(jìn)行膿腫微生物學(xué)的檢測(cè)，并進(jìn)行血培養(yǎng)檢查尋找可能的致病病原。

 

八、治療：

 

治療成功的關(guān)鍵在于及早診斷，及時(shí)手術(shù)清除病灶并行椎管內(nèi)減壓以達(dá)到挽救脊髓功能的目的。原則上病變一經(jīng)確診就應(yīng)立即施行手術(shù)。術(shù)前、術(shù)后全身應(yīng)用強(qiáng)有力廣譜的抗生素，術(shù)前抗生素選擇應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、鏈球菌以及革蘭陰性桿菌，比如萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代/四代頭孢類抗生素，待術(shù)后膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來(lái)后，再酌情調(diào)整抗生素，靜脈抗生素使用對(duì)療程目前尚無(wú)定論，推薦應(yīng)至少維持4~8周。

 

九、預(yù)后：

 

本病治療效果與病程緩急、病人全身狀況、細(xì)菌毒力、脊髓受壓程度以及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)有直接關(guān)系。尤其強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)，即在出現(xiàn)完全性癱瘓前手術(shù)治療，如出現(xiàn)完全性截癱3~5天以上則術(shù)后脊髓功能難以恢復(fù)。有研究顯示，起病36小時(shí)內(nèi)行手術(shù)治療的患者術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于36小時(shí)以上者。隨著醫(yī)療技術(shù)提高，死亡率已較前下降，目前文獻(xiàn)中報(bào)道約7%，死亡原因主要有：1.感染不能控制，死于敗血癥；2.死于并發(fā)癥如尿路感染和褥瘡等，與基礎(chǔ)疾病的很大關(guān)系。