【頭條】嬰兒克羅恩病

2018-03-17 來源：兒科學(xué)大查房標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：收入我院新生兒外科，考慮“肛周膿腫、肛瘺、中度貧血、營養(yǎng)不良”，給予頭孢哌酮舒巴坦（12d）、亞胺培南西司他?。?d）抗感染，給予白蛋白、濃縮紅細(xì)胞，以糾正低蛋白血癥及貧血

克羅恩病（CD）是一種腸道慢性肉芽腫性炎癥性疾病，病因不明，常累及回結(jié)腸，好發(fā)于中青年人群，嬰兒發(fā)病極少見。CD在胃腸道的任何部位均可發(fā)生，其臨床表現(xiàn)主要取決于受累部位及其嚴(yán)重程度。在嬰兒中，CD常表現(xiàn)為腸蠕動異常、腹痛或絞痛、體重下降、生長緩慢等癥狀。CD進(jìn)展可導(dǎo)致腸梗阻、消化道潰瘍、腸瘺、肛裂等并發(fā)癥。對于診斷CD，可進(jìn)行實驗室檢查，其常表現(xiàn)為急性時相反應(yīng)物水平升高，包括紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP），但該檢查不具有特異性。腸鏡結(jié)合結(jié)腸和回腸末端活組織檢查是CD的標(biāo)準(zhǔn)診斷方案。對CD患兒進(jìn)行治療的目標(biāo)為：使CD達(dá)到臨床、組織學(xué)緩解，實驗室檢查指標(biāo)降至正常，并盡可能減少藥物所致不良反應(yīng)。應(yīng)用抗炎藥物、激素、免疫抑制劑有助于緩解癥狀，并達(dá)到快速緩解。對于發(fā)生并發(fā)癥或病情嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作的患兒，可能需進(jìn)行手術(shù)治療。不幸的是，CD嬰兒患者的預(yù)后較差，早期診斷及治療有助于降低死亡率。

1.病例介紹

患兒男，3月齡，主因“肛周反復(fù)流膿2月余伴腹瀉、嘔吐，發(fā)熱1d”入院。家長于患兒出生后1個月發(fā)現(xiàn)其肛周出現(xiàn)腫物，表面皮膚發(fā)紅，未予特殊處理?；純河懈篂a癥狀，排便每天10余次，呈黃色稀便，排便時哭鬧?；純簢I吐，采用配方奶喂養(yǎng)困難，經(jīng)常在喂奶后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量多。間隔1個月后，發(fā)現(xiàn)其肛周腫物中央破潰，有黃白色膿液流出，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受輸液治療10d后好轉(zhuǎn)（具體藥物及劑量不詳），但肛周流膿反復(fù)發(fā)作。入院前1d，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫（T）最高39℃。入院時患兒精神、喂養(yǎng)差，糞便帶有膿液。

入院查體：T36℃，神志清，精神欠佳，皮膚彈性欠佳，眼窩無凹陷，雙眼結(jié)膜蒼白，哭時淚少，口唇蒼白，呼吸頻率（RR）40次/min，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率（HR）160次/min，心音有力，律齊。腹平軟，全腹無肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍。布魯津斯基征、凱爾尼格征及雙側(cè)巴賓斯基征均呈陰性。肛周12點~3點方向可見皮膚紅腫，呈慢性炎癥改變，于中央處可見一大小約2cm×0.5cm的破潰口，擠壓肛周未見膿性分泌物滲出，有觸痛。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)13.44×109/L，中性粒細(xì)胞比例38.5%，淋巴細(xì)胞比例43.8%，單核細(xì)胞比例17.6%，嗜酸性粒細(xì)胞比例0.1%，血紅蛋白水平70.0g/L，血小板計數(shù)284×109/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）115.85mg/L。紅細(xì)胞沉降率（ESR）36mm/h，白蛋白21.8g/L。便常規(guī)：潛血陰性，白細(xì)胞20~25個。糞便培養(yǎng)：腸球菌80%。

2.診療經(jīng)過

收入我院新生兒外科，考慮“肛周膿腫、肛瘺、中度貧血、營養(yǎng)不良”，給予頭孢哌酮舒巴坦（12d）、亞胺培南西司他?。?d）抗感染，給予白蛋白、濃縮紅細(xì)胞，以糾正低蛋白血癥及貧血，然而患兒體溫始終無下降趨勢，并且貧血及白蛋白持續(xù)存在。肛門處經(jīng)局部護(hù)理（高錳酸鉀坐浴，高滲鹽水、甲硝唑灌腸）及抗感染治療無好轉(zhuǎn)，仍時有膿液流出。行盆底肌群磁共振成像，未見明顯異常。

經(jīng)外科治療半個月后轉(zhuǎn)入消化科，結(jié)合患兒有貧血、低蛋白血癥，發(fā)熱，抗感染治療效果差，單純以肛周感染難以解釋，故行電子結(jié)腸鏡檢查。檢查結(jié)果示：乙狀結(jié)腸及直腸多發(fā)潰瘍，中央覆蓋白苔，周圍黏膜隆起，偶見息肉樣增生，環(huán)肛周有贅生物及增生。病理檢查示：腸黏膜組織間質(zhì)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，表面可見炎性壞死物，黏膜有慢性炎癥伴糜爛（見圖）。

結(jié)合患兒發(fā)熱、肛周膿腫、肛瘺，貧血、營養(yǎng)不良、白蛋白降低、電子結(jié)腸鏡及病理檢查結(jié)果，考慮克羅恩?。–D）。遂停用抗生素，給予口服潑尼松（1mg·kg-1·d-1）治療，體溫很快下降，肛周膿腫好轉(zhuǎn)。院外口服潑尼松，病情穩(wěn)定。出院1個月時，電話回訪家長，家長訴患兒于回訪前數(shù)日出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、精神食欲差，少哭少動，無排便，腹脹，回訪前1d于家中死亡。

3.病例分析

3.1概述

CD是一種慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性的消化道透壁性炎癥，主要表現(xiàn)為全層腸壁的非特異性肉芽腫性炎癥。本病多見于美國、西歐和東北歐[1]，國內(nèi)較少，但近年來國內(nèi)發(fā)病率有逐漸升高趨勢[2]。兒童發(fā)病率也逐漸升高[3]，給患兒生活質(zhì)量和其家庭帶來極大影響[4，5]。CD大多起病隱匿，患者多因急性并發(fā)癥入院，主要表現(xiàn)為急腹癥的癥狀和體征，由于缺乏特異性[6]，易發(fā)生漏診、誤診及誤治。CD有終身復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，愈合不良，其病死率為3%~10%，近年來發(fā)現(xiàn)CD發(fā)生癌變的幾率增高[7]。

3.2發(fā)病年齡

國外報告指出，炎性腸病在各年齡段人群均有發(fā)病，低年齡段患兒發(fā)病于近年才引起重視，甚少有嬰兒期發(fā)病者。2005年成都兒童醫(yī)院報告1例1歲3個月男性患兒[8]，截至目前為止，尚無嬰兒病例報告。本例患兒3月齡，發(fā)病年齡小，提示CD可在嬰兒期起病，因此在嬰兒中，也需警惕CD發(fā)生的可能性。

3.3病變部位

CD病變呈階段性分布，可累及胃腸道的任何部位[9]，好發(fā)于回腸末端或回盲部[7]，可同時累及小腸及結(jié)腸。本病還可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝臟等腸外損害的表現(xiàn)。Cesare等[10]報告，CD患者以肛瘺為首發(fā)癥狀的約占10%，首發(fā)肛瘺往往預(yù)示CD病程長，病情重，易發(fā)生穿孔等并發(fā)癥。2006年沈志坤[11]對中國1644例CD病例的研究顯示，累及胃、十二指腸、回腸、回腸末端、回盲部的發(fā)生率分別為16.8%、8.54%、76.26%、49.31%、38.05%。2010年世界胃腸病學(xué)組織在關(guān)于CD的診治指南[12]中也提及，CD累及胃、十二指腸的發(fā)生率為5%~10%，較回腸、結(jié)腸少見。Crocco等[13]的研究顯示，累及上消化道的CD一般發(fā)病早，病情重，治療上需要更大量糖皮質(zhì)激素，并且免疫抑制劑及生物制劑的應(yīng)用也較多。

3.3腸道菌群

有報告指出，CD發(fā)病的觸發(fā)點是腸道內(nèi)致病菌群與正常菌群比例失調(diào)[14]。大量臨床研究[15]亦證實，CD患者存在不同程度的腸道菌群失調(diào)。有研究表明，CD患者腸道中雙歧桿菌、大腸桿菌、擬桿菌、金黃色葡萄球菌數(shù)量較多，與健康志愿者的腸道菌群含量有較大區(qū)別[16]。Linskens等[17]發(fā)現(xiàn)在CD患者的糞便中，擬桿菌屬和消化鏈球菌屬增多，而雙歧桿菌明顯減少。本例患兒糞便中腸球菌明顯增多，與報告一致。

3.4臨床表現(xiàn)

CD主要臨床表現(xiàn)有消化道癥狀與體征、全身癥狀、胃腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥4方面，臨床癥狀包括腹瀉、腹痛、體重減輕、便血、黏液便、肛周疾病、瘺管和腸梗阻等[18]，同時可伴有發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)不良、發(fā)育障礙[19]。

3.4.1消化道癥狀

有研究[20]表明，在CD患者消化道癥狀中，以腹痛（76.78%）、腹瀉（41.07%）最為常見，其次為便血（30.35%）；其他消化道癥狀有腹部包塊、惡心嘔吐、腹脹、食欲不振等。全身癥狀主要為貧血（57.14%）、發(fā)熱（35.71%）、體重下降（39.28%）。貧血是CD的常見表現(xiàn)之一，多為輕中度貧血，以小細(xì)胞性貧血為主，結(jié)腸型及回腸型CD最多見[21，22]。

3.4.2胃腸外癥狀及并發(fā)癥

胃腸外表現(xiàn)包括口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累，有報告稱腸外表現(xiàn)最常見為關(guān)節(jié)癥狀、口腔潰瘍和停經(jīng)。并發(fā)癥中以肛門或肛周病變（23.21%）以及腸梗阻（14.28%）最常見，與文獻(xiàn)[23]報告相近。

CD患者常伴有胃腸外表現(xiàn)[24，25]，Greenstein將胃腸外表現(xiàn)分為4類：①與腸道炎癥相關(guān)的表現(xiàn)，如口腔、眼、皮膚、骨關(guān)節(jié)等病變；②與小腸物質(zhì)吸收不良、蛋白丟失等相關(guān)的表現(xiàn)，如吸收不良、脂肪肝、膽石癥、腎結(jié)石、骨質(zhì)疏松、杵狀指等；③非特異性表現(xiàn)，如肝脾腫大、膽管周圍炎、消化性潰瘍、淀粉樣病變、動靜脈血栓形成等；④呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，如阻塞性肺通氣功能障礙、彌散性肺功能下降、廣泛性支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化等。電話回訪時，家長訴患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、精神食欲差，少哭少動，無大便，腹脹，最后死亡，考慮為合并腸穿孔導(dǎo)致感染性休克死亡。

3.5內(nèi)鏡檢查

有研究稱，依據(jù)內(nèi)鏡檢查診斷，符合率高達(dá)81.6%[26]。近年來，許多資料表明，膠囊內(nèi)鏡對疾病診斷有一定作用，對發(fā)現(xiàn)小腸病變，特別是早期損害具有重大意義，并且能發(fā)現(xiàn)狹窄性CD，在兒童中應(yīng)用安全[27，28]。內(nèi)鏡下CD早期表現(xiàn)為阿弗他潰瘍，呈散在圓形，周圍無明顯改變，病變進(jìn)一步發(fā)展，則出現(xiàn)沿腸縱軸方向的深潰瘍，周圍黏膜水腫充血、表面呈塊狀增厚如卵石，偶因黏膜高度水腫而呈膠凍狀，若被縱橫交錯的潰瘍裂隙分割，則形成典型的卵石征。CD多呈節(jié)段性分布，內(nèi)鏡下可見黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍等侵襲性和破壞性病變，同時有結(jié)節(jié)狀增生、假息肉、腸腔狹窄等修復(fù)和增生性改變。由于CD病程長、反復(fù)發(fā)作，黏膜病損表現(xiàn)多樣化。

3.6病理檢查

病理檢查可為CD的診斷和鑒別診斷提供重要信息，CD有多種病理學(xué)表現(xiàn)，包括黏膜高度水腫、固有腺體及杯狀細(xì)胞減少、固有層漿細(xì)胞浸潤為主、黏膜層嗜酸性粒細(xì)胞浸潤等，主要以黏膜下層改變最為明顯，常伴有淋巴管擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞在淋巴結(jié)和小血管周圍形成淋巴濾泡，淋巴細(xì)胞聚集是CD的重要改變[29]。晚期病變累及腸壁全層，有慢性肉芽腫改變、結(jié)節(jié)樣肉芽腫形成等，其中非干酪樣結(jié)節(jié)病樣肉芽腫是CD較具特征性的病理改變。由于多種因素的影響，CD患者非干酪樣肉芽腫的檢出率有較大差異，手術(shù)標(biāo)本檢出率為50%~63%、內(nèi)鏡活檢標(biāo)本檢出率為15%~36%[30]。因此，節(jié)段性病變、全層炎癥、裂隙狀潰瘍、腸壁纖維組織增生、淋巴細(xì)胞聚集和非干酪樣肉芽腫等是CD的特異性表現(xiàn)。

3.7實驗室檢查

3.7.1糞便檢查

糞便檢查包括便常規(guī)、便培養(yǎng)、糞便鈣衛(wèi)蛋白、乳鐵蛋白、多形核白細(xì)胞彈性蛋白酶檢測等[31]。便常規(guī)多表現(xiàn)為黏液血便或豆渣樣便，便培養(yǎng)多呈陰性，或提示腸道菌群失調(diào)，部分患兒可見難辨梭菌感染。α1-抗胰蛋白酶檢測可協(xié)助判斷疾病活動性。糞便鈣衛(wèi)蛋白與患兒的腸道組織炎癥顯著相關(guān)，是直接提示腸道炎癥的指標(biāo)，對可疑CD患兒的診斷有提示作用，有助于鑒別炎癥與功能性腸道疾病，并有望成為評估患兒疾病活動及反復(fù)發(fā)作情況的標(biāo)記。CD患者的另一糞便標(biāo)記物為糞便乳鐵蛋白，其與疾病活動指數(shù)及ESR有較好的相關(guān)性。研究表明CD患者糞便鈣衛(wèi)蛋白、乳鐵蛋白水平均明顯升高，此改變可用于鑒別腸道器質(zhì)性和功能性病變[32]，并可反映CD患者腸道黏膜病變的嚴(yán)重程度。內(nèi)鏡下CD活動期患者糞便鈣衛(wèi)蛋白及乳鐵蛋白水平較靜止期患者明顯升高[33，34]。

3.7.2血液檢查

血常規(guī)、ESR、CRP是反映疾病活動性的指標(biāo)；維生素B12、白蛋白、鐵蛋白、電解質(zhì)可反映腸道吸收功能。研究顯示[35]，CD患者的CRP水平明顯升高；同時，在CD患者中，隨著病情嚴(yán)重程度增加，CRP水平也顯著增高[36]。CD患者的ESR水平較健康對照組明顯升高；同時，在CD患者中，隨著病情嚴(yán)重程度增加，ESR水平也顯著增高。因而認(rèn)為，血清CRP[37]和ESR水平升高可以作為支持CD臨床診斷的佐證，對于評估患者病情及復(fù)發(fā)危險性[38]具有一定參考意義，應(yīng)作為CD患者常規(guī)臨床檢測的指標(biāo)。貧血和血小板增多在CD患者中多見。對新的CD血清學(xué)標(biāo)志物如抗釀酒酵母菌抗體（ASCA）[39]、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗LaminaribiosideIgG糖抗體（ALCA）[40]、抗ChitobiosideIgA糖抗體（ACCA）、CXCL16、抵抗素等進(jìn)行檢測有較大意義[41]，可進(jìn)一步推廣。

3.8診斷

在下列情況下應(yīng)高度懷疑CD：①不明原因的反復(fù)發(fā)作性腹痛，尤其是右腹股溝區(qū)疼痛或臍周疼痛；②不明原因的反復(fù)口腔潰瘍；③不明原因的生長發(fā)育遲緩及營養(yǎng)不良；④不明原因的低熱或高熱伴腹痛、腹瀉；⑤不明原因的發(fā)熱；⑥不明原因的肛周疾?。虎卟幻髟虻穆愿篂a、便血；⑧不明原因的其他胃腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、硬化性膽管炎等。對于上述情況應(yīng)選擇相關(guān)檢查方法，綜合臨床、影像、內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理檢查結(jié)果進(jìn)行診斷?？刹扇∨懦ㄔ\斷，主要排除腸結(jié)核、其他慢性腸道感染性疾?。ㄈ鐫冃越Y(jié)腸炎等）、腸道惡性淋巴瘤。