1.首先看一個(gè)病例

患兒，男，13歲，因「頻繁嘔吐2天，乏力伴胸悶不適1天」入院。

患兒2天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射狀，具體量及次數(shù)不詳。體溫正常，初期未訴胸悶，在校醫(yī)院予以口服藥物（具體不詳）未見改善。昨日起患兒心前區(qū)開始憋悶，自感乏力，伴有低熱，精神不佳。校醫(yī)院予以「頭孢噻肟鈉、奧美拉唑、維生素B6」靜滴，癥狀未見好轉(zhuǎn)。今晨患兒頻繁嘔吐，伴有咳嗽，無(wú)咳痰，伴有呼吸不暢，呼吸費(fèi)力，于當(dāng)日上午09：:00我院門診就診。

就診過程中患兒解茶色小便1次，乏力明顯，精神極度萎靡，立即予以完善相關(guān)檢查，血常規(guī)提示W(wǎng)BC6.6×10*9/L，N72.9%，L17.2%，Hb90g/L，PLT125×10*9/L，心肌酶譜：CK2851U/L，CK-MB217U/L，肌鈣蛋白II25.03ug/L。肝功能：ALT64U/L,AST342U/L，尿常規(guī)：尿膽紅素+1，蛋白+2。心電圖提示竇性心動(dòng)過速，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變。

初步診斷：（1）暴發(fā)性心肌炎？（2）溶血尿毒綜合征？

隨即（11:00）轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，入PICU搶救。入院時(shí)患兒神志清楚，回答問題切題，皮膚濕冷，氣促明顯。立即予以吸氧，心電監(jiān)護(hù)，丙球，甲強(qiáng)龍，大劑量維生素C，多巴胺，米力農(nóng)改善循環(huán)，速尿利尿，中心靜脈置管監(jiān)測(cè)靜脈血壓?；純合挛缜闆r稍好轉(zhuǎn)，16:40患兒開始煩躁，頻繁咳嗽，咳吐粉紅色泡沫樣痰。心電圖提示惡心心率失常。立即予以胺碘酮糾正心律。但18:00開始出現(xiàn)極度煩躁，四肢抽動(dòng)，瞳孔開始擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)不靈敏。全科投入搶救，予以氣管插管，電除顫，患兒心率持續(xù)下降，很快沒有自主心率，立即心外按壓，反復(fù)腎上腺素靜脈推注，均無(wú)法恢復(fù)自主心率，搶救2小時(shí)后遺憾放棄。

2.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

這是一個(gè)令所有接觸過這個(gè)孩子的醫(yī)生終生不忘的經(jīng)歷。

暴發(fā)性心肌炎是由不同原因和不同發(fā)病機(jī)制，如病毒、細(xì)菌、毒素和自身免疫反應(yīng)等，引起的具有共同臨床表現(xiàn)的一組疾病，是一個(gè)臨床綜合征。

兒童暴發(fā)性心肌炎通常由病毒感染引起，包括腸病毒、腺病毒、HIV-1、流感病毒、細(xì)小病毒、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒等。過去認(rèn)為，引起暴發(fā)性心肌炎以腸道病毒的柯薩奇病毒B組感染最為常見，近幾年國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)小病毒B19及人類皰疹病毒6的檢出率大大提高，其中細(xì)小病毒B19成為兒童暴發(fā)性心肌炎中最主要的病原體。

心肌炎最嚴(yán)重的情況是心源性休克、阿斯綜合征和嚴(yán)重心律失常。通?？煞譃橐韵骂愋停孩俦盟ソ咝廷谀X缺血缺氧發(fā)作型③心動(dòng)過速型。

由于兒童患者多數(shù)不能精確表述其癥狀，且暴發(fā)性心肌炎初期表現(xiàn)早期臨床癥狀不典型，常以心外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，缺乏特異性，極易誤診和漏診。

臨床中診治患兒時(shí)，一定要注意精神狀態(tài)。兒科醫(yī)師如果能準(zhǔn)確判斷患兒精神狀態(tài)，基本就是一個(gè)很成熟的醫(yī)師了。

例如筆者2年前接診過一個(gè)5月小嬰兒，偶咳4天入院，次日抽血時(shí)突然全身青紫，發(fā)現(xiàn)也是重癥心肌炎，回想起來(lái)患兒早期給所有醫(yī)生一個(gè)信息就是吃奶無(wú)力。

兒童暴發(fā)性心肌炎是一類嚴(yán)重威脅患兒生命的疾病，盡管其病死率高但搶救存活著預(yù)后良好，所以對(duì)于我們醫(yī)生來(lái)說(shuō)：第一，能夠早期判斷，對(duì)臨床疑似心肌炎的患兒，盡早完善血清標(biāo)志物、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振成像等檢查進(jìn)行綜合分析；第二，對(duì)于基層醫(yī)生來(lái)說(shuō)，盡早轉(zhuǎn)往有搶救條件的上級(jí)醫(yī)院，是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心！