1．支具治療

 

　　支具治療是手術(shù)干預(yù)前治療脊柱側(cè)彎最重要的方式，也是早期和程度較輕患者的最佳選擇。既往的保守治療形式多樣，但經(jīng)允分論證而確實(shí)有效的方法為支具治療。

 

　　目前在應(yīng)用支具類型方面仍存在爭(zhēng)論。Milwaukee支具是連接頸-胸-腰-骶的矯形裝置（CTLSO），為早期非手術(shù)治療脊柱側(cè)凸的基本裝置。近20年來，不少學(xué)者推薦對(duì)脊柱側(cè)凸彎曲中心在T8或T8以下的患者使用一種腋下型連接胸-腰-骶的矯形裝置（TLSO）。這樣以Boston為代表的支具系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用。另外有研究表明在采用正確佩帶方式的前提下，這兩種支具對(duì)側(cè)凸的矯正都會(huì)取得滿意的效果。Allington等和Green在對(duì)支具佩帶時(shí)間的研究中發(fā)現(xiàn)，每天佩帶16-18h與大多數(shù)習(xí)慣每天佩帶22-23h的效果基本相同。但Rowe等報(bào)道每天佩帶23h支具療效要好于每天佩帶8h或16h。

 

　　大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為支具對(duì)脊柱側(cè)凸的矯正具有一定的效果，可改變脊柱側(cè)凸的自然發(fā)展歷史。支具療法主要應(yīng)用在脊柱側(cè)凸的角度超過20°、進(jìn)展5°并且骨骼未發(fā)育成熟的患者。支具治療效果的顯著與否主要決定于能否堅(jiān)持長期正確佩帶。佩帶支具6周后，需攝X線平片觀察治療效果，以后每6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，直到骨骼成熟。雖然佩帶支具的持續(xù)時(shí)間主要決定于患者的年齡、側(cè)凸的角度、位置、骨骼成熟程度以及其它因素，但是大多數(shù)情況下，佩帶支具時(shí)間一般為18-36個(gè)月，在這一期間，患者可參加包括體育運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的各種活動(dòng)。不少研究結(jié)果證實(shí)應(yīng)用支具療法后，有75％的患者可取得滿意的療效。

 

 

　　2．手術(shù)治療

 

　　近40年來，從過去的單純后路融合術(shù)加石膏固定，到當(dāng)今的前路、后路手術(shù)、截骨矯形和各種內(nèi)固定器械的選擇性應(yīng)用，脊柱側(cè)彎的手術(shù)治療取得了突破性的進(jìn)展。

 

　　2.1后路矯正融合術(shù)

 

　　后路矯正融合術(shù)是最常用的脊柱側(cè)凸矯正方法。后路手術(shù)的主要目的是獲得脊柱的穩(wěn)定和平衡。確定側(cè)凸的類型以及融合節(jié)段是關(guān)鍵。一般來說側(cè)凸持續(xù)進(jìn)展，側(cè)凸度數(shù)超過50°者需行手術(shù)治療。手術(shù)的原則主要基于冠狀面和矢狀面的畸形。對(duì)于40-°50°到底是采用手術(shù)治療還是保守療法，目前還存在爭(zhēng)論。Hopf認(rèn)為積極的手術(shù)治療對(duì)于防止側(cè)凸的進(jìn)展，矯正冠狀面和矢狀面的畸形有重要意義。

 

　　自20世紀(jì)具有里程碑意義的Harrington矯形系統(tǒng)出現(xiàn)以來，融合內(nèi)固定技術(shù)經(jīng)歷了數(shù)代的更新和改進(jìn)，矯形效果得到顯著提升。以CD技術(shù)為代表的第三代三維矯形內(nèi)固定治療具有較好的冠狀面和矢狀面矯形效果，在旋轉(zhuǎn)畸形矯正方面也明顯好于以前的二維矯形系統(tǒng)，尤其是頂椎去旋轉(zhuǎn)等新技術(shù)的應(yīng)用，使去旋轉(zhuǎn)畸形作用得到更好的發(fā)揮。目前，以椎弓根螺釘為代表的第三代矯形內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床應(yīng)用越來越廣泛。自Suk等首次報(bào)道全釘系統(tǒng)與全鉤系統(tǒng)治療AIS的對(duì)比研究結(jié)果以來，一系列類似研究顯示全釘系統(tǒng)在矯形效果的維持、肺功能改善、手術(shù)時(shí)間和失血量等方面均存在優(yōu)勢(shì)。在重度側(cè)彎的矯形方面，椎弓根螺釘也展示出獨(dú)到之處。Di-Silvestre等報(bào)道52例重度AIS(Cobb角>80°)患者手術(shù)治療的長期隨訪(最短4.5年，平均6.7年)結(jié)果，單純后路一期手術(shù)采用全釘系統(tǒng)和釘鉤混合系統(tǒng)的療效比較顯示，全釘系統(tǒng)在畸形矯正、脊柱整體平衡、術(shù)后角度丟失、

 

　　患者滿意度和翻修比例上均顯示出較好療效。椎弓根螺釘之所以具有良好的矯形效果，主要是因?yàn)榧怪潭商峁┹^強(qiáng)大的矯形力。

 

　　2.2前路矯正融合術(shù)

 

　　前路手術(shù)治療脊柱側(cè)凸曾在臨床應(yīng)用很普遍。前路手術(shù)可以和后路手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用來矯正比較僵硬的畸形，亦可單獨(dú)使用來矯正畸形和植入前路內(nèi)固定系統(tǒng)。聯(lián)合應(yīng)用前后路手術(shù)主要適用于：較大度數(shù)的結(jié)構(gòu)性側(cè)凸；矢狀面的畸形較為嚴(yán)重；在年輕的患者，為了預(yù)防曲軸現(xiàn)象。

 

　　前路手術(shù)適用于脊柱側(cè)凸度數(shù)不超過70°的患者。前路手術(shù)主要是切除椎間盤和前縱韌帶，使脊柱具有很好的柔韌性和矯正效果。對(duì)合并有側(cè)凸和后凸者，前路手術(shù)不但可以使彎度得到良好的矯正，且可增加支撐作用，預(yù)防畸形的進(jìn)展。

 

　　前路方法可以采用標(biāo)準(zhǔn)的開胸手術(shù)或者胸腹聯(lián)合手術(shù)。近年來有不少應(yīng)用胸腔鏡方法進(jìn)行前路椎間盤切除以及融合的報(bào)道。胸腔鏡方法需要特殊的設(shè)備和掌握專門的技術(shù)。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是切口小、恢復(fù)快和效果好。目前，對(duì)于一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生來說，無論是采用胸腔鏡還是開胸手術(shù)都可以達(dá)到切除椎間盤和前路融合的目的。

 

　　Lonner等經(jīng)脊柱側(cè)凸研究會(huì)(SRS)-22問卷對(duì)應(yīng)用于AIS矯形的胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，電視輔助胸腔鏡(VATS)技術(shù)和后路脊柱融合(PSF)技術(shù)(選取52例患者，均為LenkeI型AIS，隨訪2年)的矯形效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在疼痛、功能和患者滿意度等方面亦無明顯差異，但在自我形象、精神健康和總分等方面，VATS組優(yōu)于PSF組，考慮可能與VATS技術(shù)手術(shù)切口較小有關(guān)；手術(shù)本身相關(guān)參數(shù)比較顯示，兩種術(shù)式對(duì)于無后凸畸形、<70°的單胸彎患者各有優(yōu)勢(shì)，VATS組在患者滿意度和并發(fā)癥方面與PSF組相當(dāng)，在減少出血、減少融合節(jié)段和保留活動(dòng)度上具有一定優(yōu)勢(shì)，而PSF組在矯形率、縮短手術(shù)時(shí)間和改善肺功能方面占一定優(yōu)勢(shì)。

 

　　2.3重度脊柱畸形的治療

 

　　重度脊柱側(cè)凸畸形復(fù)雜嚴(yán)重，多合并有后凸畸形，畸形范圍內(nèi)的脊柱尤其是頂椎以及其上下部位往往由于存在半椎體、分節(jié)不良、畸形融合以及脊柱周圍軟組織攣縮等情況，給矯正帶來了很大的困難，是臨床治療的難點(diǎn)。脊柱截骨術(shù)(spinalosteotomyfordeformity)最早用于強(qiáng)直性脊柱炎的后路截骨術(shù)，其截骨方法包括經(jīng)小關(guān)節(jié)椎板截骨術(shù)和經(jīng)椎弓根椎體V型截骨術(shù)，臨床上已經(jīng)獲得良好的效果并有較多報(bào)道。但是對(duì)于僵硬的重度脊柱側(cè)后凸患者，由于這兩種方法截骨范圍的限制，往往無法使畸形的脊柱得到滿意的矯正。隨著手術(shù)技術(shù)的提高和脊髓誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)的應(yīng)用，經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)（pediclesubtractionosteotomy，PSO）和全椎體切除術(shù)（vertebralcolumnresection,VCR），逐漸發(fā)展成為治療嚴(yán)重脊柱畸形的重要方法。但脊柱后路截骨術(shù)因出血量大、截骨斷端移位、硬膜囊皺縮變形等原因，神經(jīng)損傷發(fā)生率較高。

 

　　極重度脊柱側(cè)凸尤其是側(cè)凸超過120°的患者，其特點(diǎn)是側(cè)凸僵硬，柔韌度小．常合并有嚴(yán)重的后凸畸形，胸腔嚴(yán)重變形，肺功能很差。有些脊柱側(cè)彎雖然不是特別嚴(yán)重(100°以上)，但合并有心肺功能不全，特別是肺功能不全，治療起來也特別棘手。如果一次手術(shù)進(jìn)行矯形行剃刀背切除植骨融合，不僅矯形困難，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)很大，而且矯形效果不佳，術(shù)后容易出現(xiàn)肺部感染和肺功能衰竭。目前對(duì)于嚴(yán)重脊柱側(cè)彎合并肺功能不全的處理還沒有很好的方法。比較常用的方法是先用頭-盆環(huán)牽引矯正一部分脊柱側(cè)彎和一部分胸椎塌陷，并鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸功能的鍛煉。這樣癥狀可以得到改善，然后再進(jìn)行前路的松解或者是后路的矯正。國內(nèi)馬華松等采用分期手術(shù)治療的方法，是先通過一次小切口撐開手術(shù)，先將重度脊柱側(cè)凸變成中度脊柱側(cè)凸．不切除剃刀背，不作融合，二期再進(jìn)行矯形固定、剃刀背切除植骨融合，雖然增加了手術(shù)次數(shù)，但是明顯提高了手術(shù)的安全性和側(cè)后凸的矯正率，改善了病人的肺功能。

 

　　2.4生長中兒童脊柱側(cè)彎的治療

 

　　早發(fā)型脊柱側(cè)凸發(fā)病早，隨著發(fā)育進(jìn)行性加重。由于小兒脊柱生長潛能大，若不及時(shí)治療可引起脊柱側(cè)凸的進(jìn)一步加重，甚至影響心肺等系統(tǒng)功能的發(fā)育。支具治療周期長，療效欠佳，長期佩戴還可導(dǎo)致患兒胸廓發(fā)育受限。如果過早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，則會(huì)破壞脊柱的正常生長發(fā)育，造成脊柱發(fā)育不全、曲軸現(xiàn)象等。在過去幾十年里，脊柱外科學(xué)者一直在努力探索早發(fā)型脊柱側(cè)凸的理想的手術(shù)方法。國內(nèi)外學(xué)者提出可延伸棍和短節(jié)段融合法用于治療兒童脊柱側(cè)彎，和Isola生長閥法等矯正側(cè)彎不植骨方法相繼出現(xiàn)，需每隔半年到1年再手術(shù)進(jìn)行撐開延長。通過生長棒技術(shù)，脊柱畸形的矯正率大幅提高，但內(nèi)固定并發(fā)癥的發(fā)生率也很高。主要包括脫鉤、拔釘、斷棒、皮膚并發(fā)癥等，脊柱自發(fā)融合以及曲軸現(xiàn)象的發(fā)生率亦未獲得明顯降低，這必將影響脊柱的生長和運(yùn)動(dòng)，人們期待著既能矯正脊柱側(cè)彎又不影響兒童生長和運(yùn)動(dòng)，還能預(yù)防“曲軸”現(xiàn)象的“理想”脊柱側(cè)彎矯正裝置。

 

 

　　2.5動(dòng)態(tài)非融合固定治療脊柱側(cè)彎的設(shè)想

 

　　脊柱側(cè)凸的治療目前主要分為支具治療和手術(shù)治療，支具治療時(shí)間長，每天配帶18-23小時(shí)，并需堅(jiān)持到骨骼發(fā)育成熟，非常痛苦，常常伴有皮膚并發(fā)癥以及平背畸形，且有效率并不確切。手術(shù)治療在矯正側(cè)彎畸形的同時(shí)，將脊柱進(jìn)行了融合，活動(dòng)明顯受限。因此，將非融合動(dòng)態(tài)固定的理念引入到脊柱側(cè)凸的治療，即在矯正側(cè)彎的同時(shí)，還能保留脊柱的活動(dòng)，如果獲得成功，將具有里程碑的意義。Dynesys系統(tǒng)是近幾年來主要應(yīng)用于腰椎動(dòng)態(tài)固定的一種新系統(tǒng)，最早設(shè)計(jì)是為了增加脊柱的融合率，現(xiàn)也用于脊柱的動(dòng)態(tài)固定，既然該產(chǎn)品可以用于腰椎的動(dòng)態(tài)固定，也就可以考慮用于胸椎的動(dòng)態(tài)固定，該產(chǎn)品的特點(diǎn)是在固定的同時(shí)保留了脊柱的運(yùn)動(dòng)，這樣的產(chǎn)品應(yīng)用于脊柱側(cè)凸的治療，目前全世界尚無此類報(bào)道和研究，本研究具有開創(chuàng)性意義。

 

　　3．康復(fù)護(hù)理

 

　　脊柱側(cè)彎患者在生長發(fā)育不同時(shí)期，根據(jù)患者外觀、生理功能及患者的特殊心理需求，采用保守或手術(shù)治療方法，以解決患者對(duì)于外觀、生理功能及心理的特殊需求。大量文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于脊柱側(cè)彎矯形采用的三維矯正率不斷提高，但是關(guān)于脊柱側(cè)彎圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、適應(yīng)手術(shù)訓(xùn)練、術(shù)后康復(fù)及術(shù)后生活質(zhì)量的調(diào)查少有關(guān)注及報(bào)道。秦柳花等對(duì)于1200例脊柱側(cè)彎患者圍手術(shù)期的護(hù)理管理，包括術(shù)前適應(yīng)手術(shù)訓(xùn)練、心理調(diào)查，術(shù)后并發(fā)癥的觀察及監(jiān)測(cè)護(hù)理，術(shù)后階段性康復(fù)指導(dǎo)，以及術(shù)后生活質(zhì)量的調(diào)查、隨訪等結(jié)果，發(fā)現(xiàn)患者特殊年齡段及對(duì)于矯形的不同需求，術(shù)前的依從性、心理需求、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后滿意度存在差異，提出脊柱側(cè)凸患者呼吸功能長期訓(xùn)練的重要性，同時(shí)要關(guān)注患者術(shù)后外形改變?cè)斐蓵簳r(shí)身體失平衡而帶來的系列問題，并且要關(guān)注患者術(shù)后長期生活質(zhì)量的調(diào)查及隨訪。