缺血并不是股骨頭壞死的主要原因

2014-11-06 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死、股骨頭無菌性壞死，引起髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，是骨科常見難治性疾病。目前對股骨頭壞死的病因研究重點都放在血管方面，認為在各種因素作用下股骨頭供血減少或者中斷，導(dǎo)致正常骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變性壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變現(xiàn)象。

　　股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死、股骨頭無菌性壞死，引起髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，是骨科常見難治性疾病。目前對股骨頭壞死的病因研究重點都放在血管方面，認為在各種因素作用下股骨頭供血減少或者中斷，導(dǎo)致正常骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變性壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變現(xiàn)象。根據(jù)目前的研究方向和該病的定義，都沒有邁出因為缺血而壞死的循環(huán)邏輯中。作者從來沒有進過骨科手術(shù)室，拋開復(fù)雜的學(xué)術(shù)捆綁，用單純思維考慮認為：髖關(guān)節(jié)相關(guān)聯(lián)的神經(jīng)病變是引起股骨頭壞死的主要原因，常在短期內(nèi)大量神經(jīng)病變時容易發(fā)生。股骨頭骨質(zhì)分布、髖關(guān)節(jié)頻繁活動（神經(jīng)摩擦病變）、髖關(guān)節(jié)負重是股骨頭壞死三大基礎(chǔ)因素，供血不足是神經(jīng)病變的后續(xù)表現(xiàn)，從而進一步惡化髖關(guān)節(jié)相關(guān)組織的營養(yǎng)代謝。

　　1神經(jīng)、血管

　　支配髖關(guān)節(jié)相關(guān)組織的神經(jīng)有不同來源，前、后方各有兩條。前方的神經(jīng)來自股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，后方的來自臀上神經(jīng)及坐骨神經(jīng)。這些神經(jīng)的分支都比較細小，在髖關(guān)節(jié)頻繁的活動中很容易損傷發(fā)生病變與鄰近組織發(fā)生粘連。平常許多脊神經(jīng)與血管相伴走行分布，交感神經(jīng)纖維纏繞血管調(diào)節(jié)其生理功能。周圍神經(jīng)一旦病變必定連累血管功能，這要從兩方面分析，其一是脊神經(jīng)病變導(dǎo)致肌肉發(fā)生痙攣壓迫血管，其二是交感神經(jīng)病變引起血管痙攣，從理論上講兩者一般同時并存的。所以當神經(jīng)和血管兩種支配功能下降以后，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)相關(guān)組織代謝發(fā)生嚴重障礙。

　　2三大基礎(chǔ)因素

　　股骨頭骨的結(jié)構(gòu)、髖關(guān)節(jié)頻繁活動、力學(xué)上的特點，這三方面是容易引起股骨頭壞死的主要潛在基礎(chǔ)因素。

　　2.1骨的結(jié)構(gòu)：股骨頭骨的解剖結(jié)構(gòu)特點不同于其他關(guān)節(jié)，從股骨體、頸和頭內(nèi)部結(jié)構(gòu)來觀察，骨密質(zhì)在股骨體至股骨頭分布很不一致，在股骨頸至股骨頭區(qū)域逐漸變薄。股骨頭主要為松質(zhì)骨(海綿骨)結(jié)構(gòu)，而不是強度較高的骨密質(zhì)(皮質(zhì)骨)結(jié)構(gòu)，只有薄薄一層包裹在松質(zhì)骨外面，股骨頭骨密質(zhì)外面被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋。股骨頭的骨質(zhì)密度與股骨體骨質(zhì)密度區(qū)別很大，股骨頭內(nèi)部沒有骨髓腔，但是骨質(zhì)含量少，而股骨體有骨髓腔但骨密質(zhì)含量高比較堅硬。從股骨頭骨密質(zhì)分布情況來看，一旦外層破壞，其里面的松質(zhì)骨無法承受負重，可在短期內(nèi)坍陷。

　　2.2頻繁活動：人在走路、下蹲、彎腰、起坐等等系列平常動作，都要帶動髖關(guān)節(jié)，其如此頻繁的活動量很容易摩擦髖關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)，使其發(fā)生病變并且與鄰近組織發(fā)生粘連。

　　2.3力學(xué)：作為人體中主要的負重關(guān)節(jié)，由于人體髖關(guān)節(jié)面軟骨摩擦系數(shù)很小，股骨頭主要承受壓力的作用。髖關(guān)節(jié)為球面關(guān)節(jié)，通過頭臼軟骨面相互接觸傳導(dǎo)壓力，負重區(qū)是股骨頭上半球與髖臼半球形臼之間的重疊部分。髖關(guān)節(jié)是人體最大的負重關(guān)節(jié)，股骨頭又承受著較大的壓力，在走路時一腳抬起，那么另外的一個股骨頭幾乎要頂住全身的重力。一旦髖關(guān)節(jié)代謝發(fā)生嚴重障礙，在機體的負荷下逐漸導(dǎo)致股骨頭坍陷。股骨頸的軸線與股骨干軸線之間形成頸干角，平均127°，受力不是垂直傳遞，在神經(jīng)病變骨質(zhì)代謝障礙的基礎(chǔ)上，很容易發(fā)生股骨頸骨折，而且常導(dǎo)致骨不連和壞死的后果。

　　3機制

　　支配股骨頭的周圍神經(jīng)外膜在各種致病因素的作用下發(fā)生大量病變，或遭受損傷破壞，導(dǎo)致骨質(zhì)代謝失衡，骨密度逐漸疏松，骨骼堅韌度下降；同時使血管系統(tǒng)功能下降，進一步加重骨質(zhì)代謝障礙，在機體長期的負荷下，骨小梁發(fā)生斷裂、股骨頭逐步塌陷，髖關(guān)節(jié)功能障礙，即形成所謂的股骨頭壞死。

　　4壞死前奏——髖關(guān)節(jié)疼痛和活動受限

　　不管是何種類型的股骨頭壞死，疼痛是早期的主要表現(xiàn)，以腹股溝、臀部和大腿部位為主的髖關(guān)節(jié)疼痛，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋活動受限。而導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛和髖關(guān)節(jié)活動受限的原因就是髖關(guān)節(jié)相關(guān)聯(lián)神經(jīng)發(fā)生病變和粘連。作者認為疼痛發(fā)生是由于神經(jīng)外膜病變而引起的，所以當髖關(guān)節(jié)疼痛時，推敲到是神經(jīng)正在發(fā)生病變，導(dǎo)致了系列病癥的陸續(xù)發(fā)生。

　　5神經(jīng)的病變因素決定股骨頭壞死分類

　　髖關(guān)節(jié)受力大而且活動頻繁，分布在關(guān)節(jié)周圍的大量神經(jīng)很容易發(fā)生病變，在各種誘因下加劇這些神經(jīng)病變甚至破壞，導(dǎo)致股骨頭壞死發(fā)生，以下是常見股骨頭壞死分類：

　　5.1酒精性股骨頭壞死

　　長期過量的酒精攝入對周圍神經(jīng)影響極大，常人和醫(yī)師都可以查覺到，當身體上有急慢性病痛的患者過量飲酒以后，馬上感到疼痛癥狀加重，作者分析其原因是由于酒精加重了神經(jīng)外膜病變水腫。長期大量的飲酒使大家熟悉的肝、胃、大腦發(fā)生影響以外，同時嚴重破壞全身周圍神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致全身各個系統(tǒng)的組織器官發(fā)生了病變，酒精性股骨頭壞死只不過是其中的一個結(jié)果而已。

　　5.2外傷性股骨頭壞死

　　髖外傷、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等這些因素經(jīng)常使股骨頸周圍的神經(jīng)發(fā)生病變甚至破壞，導(dǎo)致骨質(zhì)代謝異常，引起股骨頭壞死，也有部分患者呈髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。股骨頸骨折是在髖關(guān)節(jié)相關(guān)神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，骨質(zhì)疏松雖然發(fā)生是全身性的，但是局部神經(jīng)功能正常尤為重要。骨折發(fā)生以后神經(jīng)又進一步被大量破壞，骨膜難以修復(fù)，骨質(zhì)代謝持續(xù)惡化，出現(xiàn)股骨頭骨不連接和壞死的現(xiàn)象。

　　5.3激素后股骨頭壞死

　　長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以后，常并發(fā)股骨頭壞死，糖皮質(zhì)激素其作用是通過周圍神經(jīng)來完成的，平常一些疼痛疾病通過局部封閉（含有少量激素）進行治療，對周圍神經(jīng)外膜修復(fù)有一定的幫助，取得了很好的治療效果，但是長期大量糖皮質(zhì)激素可能對周圍神經(jīng)有嚴重破壞作用，需要科學(xué)進一步解開。

　　5.4潛水性股骨頭壞死

　　潛水工作者也容易患此病，常說是減壓?。撍。?。目前認為深水工作時吸入壓縮空氣后，血液中及組織內(nèi)含高濃度氮，當潛水員快速上浮而迅速減壓時，可使髓內(nèi)血管發(fā)生阻塞而導(dǎo)致骨缺血壞死。作者認為：在潛水游泳時潛水員靠的是雙腿不停地前后擺動，平衡和浮在水腫不使其下沉，這個動作的核心就是髖關(guān)節(jié)來完成的，加上深水溫度低，兩者均對髖關(guān)節(jié)神經(jīng)產(chǎn)生很不利影響，在其他的綜合因素作用下導(dǎo)致股骨頭壞死的出現(xiàn)。

　　6附屬疾病

　　股骨頭壞死時常伴隨有膝關(guān)節(jié)疼痛，這兩個不在同一部位的疾病，為什么會聯(lián)系在一起，原因就是神經(jīng)的病變波及到膝關(guān)節(jié)周圍。由于骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不一致，股骨頭由于骨密質(zhì)薄一旦破壞即發(fā)生坍陷，而膝關(guān)節(jié)股骨下端和脛骨上端骨密質(zhì)豐厚，不會出現(xiàn)骨端嚴重坍陷現(xiàn)象，病變發(fā)展緩慢，多年逐步發(fā)展成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。二種疾病同是相應(yīng)周圍神經(jīng)病變所致，算是附屬疾病，發(fā)病機理基本一樣，不同的是骨密質(zhì)分布相差甚遠和病程進展時間存在區(qū)別。

　　股骨頭壞死與髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎機制一樣，股骨頭壞死的原因是髖關(guān)節(jié)周圍大部分神經(jīng)發(fā)生嚴重病變，并發(fā)供血不足；而髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可能是神經(jīng)病變范圍不大，對血管影響比較輕，缺乏重要誘因如長期大量飲酒、大量激素應(yīng)用、骨折、潛水低溫作業(yè)等，沒有對病變神經(jīng)的加劇破壞，所以不會出現(xiàn)股骨頭壞死，表現(xiàn)關(guān)節(jié)偶有疼痛發(fā)生，髖關(guān)節(jié)X線呈現(xiàn)退變現(xiàn)象。

　　7早期治療

　　去除病因和早期治療治療是控制股骨頭發(fā)生壞死的主要措施，早期治療就是在關(guān)節(jié)軟骨破壞和股骨頭塌陷之前進行治療，其目的是能夠在軟骨下骨塌陷之前延緩或阻止病程的進展，同時控制疼痛癥狀和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。手法松解神經(jīng)粘連是最好的治療方法，能夠有效地剝離髖關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)粘連，可配合針刀剝離、針灸的提插捏轉(zhuǎn)手法、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉（其實是無意識地在松解神經(jīng)粘連）等等。只有病因清楚，控制好誘因，該病預(yù)防不是難事。作者根據(jù)神經(jīng)病變原理，那么股骨頭的穿骨中心減壓方法可能會加劇對神經(jīng)和骨質(zhì)的破壞，提速病變進程。在控制誘因的前提下，作者通過手法松解剝離，髖關(guān)節(jié)周圍疼痛癥狀一般都可以消除，配合適當功能鍛煉，股骨頭壞死不會出現(xiàn)，當然股骨頭骨折另當別論。治療手法請參考其他篇章。

　　8小結(jié)

　　作者認為在各種誘因作用下，支配髖關(guān)節(jié)相關(guān)組織的周圍神經(jīng)大量發(fā)生病變，導(dǎo)致骨質(zhì)代謝發(fā)生嚴重障礙，股骨頭承受力下降，在身體負荷的作用下逐漸發(fā)生股骨頭壞死；或者因股骨頸骨折部分神經(jīng)斷裂破壞，在本身已經(jīng)長期存在病變的神經(jīng)加劇惡化，出現(xiàn)骨不連或壞死現(xiàn)象。在骨科相關(guān)領(lǐng)域里，誰都比我更了解神經(jīng)破壞了對骨代謝嚴重影響，平常只是遇到過脊髓灰質(zhì)炎或輕或重的后遺癥表現(xiàn)，從中可以通融推敲其中相似之處。

　　髖關(guān)節(jié)相關(guān)聯(lián)的神經(jīng)病變或者破壞是引起股骨頭壞死的主要原因，股骨頭骨質(zhì)分布、頻繁活動、負重是股骨頭壞死三大基礎(chǔ)因素，供血不足是神經(jīng)病變的后續(xù)表現(xiàn)，從而進一步惡化髖關(guān)節(jié)相關(guān)組織的代謝。而最能夠證明神經(jīng)病變思路的是早期疼痛，因為疼痛是神經(jīng)病變的一個特有征象，作者希望提供的線索為股骨頭壞死盡快找到真相。