1.骨腫瘤外科治療包括哪些內(nèi)容？

　　良性骨腫瘤或瘤樣病變以手術(shù)刮除或切除為主。手術(shù)力求徹底，以免復(fù)發(fā)，但應(yīng)盡量保留肢體功能。對(duì)于惡性腫瘤則應(yīng)以搶救生命為主，只有在不降低生存率的前提下，才可考慮保留肢體的問(wèn)題。目前常用的手術(shù)方法有刮除術(shù)、切除術(shù)、截除術(shù)、截肢術(shù)。

　　刮除術(shù)是將包含腫瘤的骨壁切開(kāi)，將其中的腫瘤組織刮除干凈。本手術(shù)適用于良性骨腫瘤，如內(nèi)生軟骨瘤、骨囊腫、骨嗜伊紅肉芽腫和部分骨巨細(xì)胞瘤。腫瘤刮除后所遺留的空腔需要充填，常用的骨科填充材料有骨水泥、自體骨、異體骨、人工骨等。填充后為防止骨折，需要用鋼板、髓內(nèi)針等內(nèi)固定。

　　切除術(shù)是將向骨外突出生長(zhǎng)的腫瘤自其基底部切除的手術(shù)，主要適用于骨軟骨瘤。

　　截除術(shù)是將腫瘤所在的一段骨干乃至關(guān)節(jié)整段切除。適用于破壞范圍較大的骨巨細(xì)胞瘤和惡性的腫瘤如骨肉瘤、纖維肉瘤、軟骨肉瘤等。骨干截除后所遺留的缺損有的不需修補(bǔ)如腓骨近端和尺骨遠(yuǎn)端，大多數(shù)則需要用人工假體、異體骨或自體骨進(jìn)行重建。

　　惡性腫瘤行保肢術(shù)復(fù)發(fā)率較高，從而影響生命，或者所保留的肢體功能差，比不上假肢時(shí)可以選擇截肢。

　　2.術(shù)中先切開(kāi)腫瘤看看再?zèng)Q定手術(shù)方案行嗎?

　　腫瘤手術(shù)通常都是在術(shù)前通過(guò)一系列檢查明確腫瘤的性質(zhì)及分期，有針對(duì)性地制定手術(shù)方案，除非是良性腫瘤行刮除術(shù)，否則手術(shù)過(guò)程中要爭(zhēng)取將腫瘤連同其外的包膜或假包膜甚至連帶其周?chē)恼＝M織完整切除，從而盡可能避免腫瘤細(xì)胞脫落引起種植或復(fù)發(fā)。因此一般情況下是不會(huì)在術(shù)中切開(kāi)腫瘤的，通常腫瘤的組織病理學(xué)檢查通過(guò)術(shù)前穿刺活檢完成，若用穿刺活檢很難明確診斷，可采用切開(kāi)活檢，切開(kāi)時(shí)應(yīng)避免腫瘤組織的擴(kuò)散并考慮到以后可能進(jìn)行的正規(guī)手術(shù)步驟，因此切開(kāi)活檢需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來(lái)完成。

　　3.手術(shù)切除范圍如何確定?

　　主要依據(jù)腫瘤的分期而定，外科分期與手術(shù)的關(guān)系如下：

　　良性腫瘤：1期為靜止性腫瘤，可行囊內(nèi)刮除；2期為生長(zhǎng)活躍，也可行囊內(nèi)刮除；3期為侵襲性，最好行邊緣切除。

　　惡性腫瘤：I期行局部廣泛切除；II期行局部廣泛切除或截肢術(shù)。

　　4.怎么決定截肢水平?截肢能根治骨腫瘤嗎?

　　選擇截肢水平時(shí)一定要從疾病與功能兩方面來(lái)考慮，疾病是要將腫瘤組織全部切除，在軟組織條件良好，皮膚能達(dá)到滿意愈合的部位，即最遠(yuǎn)的部位進(jìn)行截肢；功能水平是在這個(gè)部位截肢可以獲得最佳的功能。近年來(lái)，隨著假肢技術(shù)的改進(jìn)，使得截肢部位的選擇與已往有了顯著的改變，所以截肢水平主要由腫瘤侵犯的范圍來(lái)決定，其次才考慮假肢的安裝。其一般原則是軟組織距腫瘤近端至少５厘米，截肢部位的組織應(yīng)該能達(dá)到滿意的愈合。盡可能的保留殘肢長(zhǎng)度，使其功能得到最大限度的發(fā)揮。截肢部位對(duì)于假肢裝配、代償功能發(fā)揮、下肢截肢配戴假肢行走時(shí)的能量消耗、患者生活能力、行動(dòng)能力、就業(yè)能力等有著直接關(guān)系，所以外科醫(yī)生對(duì)截肢水平的選擇應(yīng)極為審慎。

　　對(duì)某些就診較晚，腫瘤已侵犯范圍較廣或保肢手術(shù)后復(fù)發(fā)而不能采取保肢手術(shù)，或由于腫瘤造成肢體無(wú)功能者，截肢手術(shù)仍為一種行之有效的治療方法。單純的截肢術(shù)雖然較徹底地去除了原發(fā)病灶，但不能解決遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的問(wèn)題,因此單純的截肢并不能根治骨腫瘤，必須結(jié)合輔助化療等其他治療手段才有可能控制骨腫瘤的轉(zhuǎn)移，從而治愈骨腫瘤。

　　5.保肢有那些條件?如何正確理解保肢的復(fù)發(fā)率？

　　惡性骨腫瘤保肢治療是患者和骨腫瘤專(zhuān)家的共同追求，進(jìn)行保肢治療需要具備一定的條件：（1）腫瘤未侵犯重要的血管和神經(jīng)；（2）能夠在腫瘤外將腫瘤完整切除，獲得良好的外科邊界；（3）進(jìn)行保肢手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率不應(yīng)比截肢術(shù)高；（4）局部的軟組織條件尚可，預(yù)計(jì)保留下的肢體功能比假肢好。

　　單純的外科治療雖可短期內(nèi)控制局部病灶,但不能解決遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的問(wèn)題,因此傳統(tǒng)的截肢術(shù)雖然較徹底地去除了原發(fā)病灶,但其生存率并未提高。例如骨肉瘤患者經(jīng)截肢術(shù)后5年生存率仍只有40%～70%,與保肢治療無(wú)明顯差異,相反給患者及其家屬的身心帶來(lái)極大的創(chuàng)傷。隨著化療藥物和化療方案的發(fā)展,醫(yī)療技術(shù)的不斷提高,保肢手術(shù)在最近20多年來(lái)得以廣泛開(kāi)展。保肢手術(shù)局部復(fù)發(fā)率為5%～10%,生存率及局部復(fù)發(fā)率與截肢者相同,故保肢手術(shù)是可行的。

　　6.兒童保肢有什么特殊性?

　　兒童保肢最大的問(wèn)題是肢體不等長(zhǎng)。由于兒童患者的病變多位于干骺端，為徹底切除腫瘤，術(shù)中需將骨骺和骺板一并切除，這必然造成該側(cè)肢體的生長(zhǎng)停止。若用常規(guī)定制長(zhǎng)度的假體施行保肢術(shù)，術(shù)后保留的肢體將不會(huì)再長(zhǎng)高，隨著年齡的增加，患肢與健肢出現(xiàn)不等長(zhǎng)。因此兒童的惡性骨腫瘤保肢手術(shù)比成人的保肢手術(shù)更有復(fù)雜性。和成人的保肢手術(shù)相比，主要是如何在切除腫瘤的同時(shí)，盡量避免對(duì)長(zhǎng)骨骨骺的損傷或者采用可延長(zhǎng)假體。在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了各種避免術(shù)后肢體不等長(zhǎng)的手術(shù)方法。如可延長(zhǎng)假體、半關(guān)節(jié)置換術(shù)、保留骨骺的惡性骨腫瘤保肢術(shù)等。但每種方法都有一定的局限性，所以兒童的惡性腫瘤仍以截肢為首選。

　　7.刮除后有那些填充方法?各有什么優(yōu)缺點(diǎn)？

　　腫瘤刮除后骨缺損的充填方法很多，比較常用的有:自體骨移植、同種異體骨移植、骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)填充、人工骨（羥基磷灰石）填充等。自體骨移植，愈合率高，愈合時(shí)間短，安全可靠，是最好的移植物。但取骨給患者增加新的痛苦，供區(qū)可出現(xiàn)感染、血腫、疼痛等并發(fā)癥。自體骨植入還受到骨量的限制。異體骨來(lái)源相對(duì)豐富，特別是近年骨庫(kù)在國(guó)內(nèi)迅速發(fā)展，使得異體骨的來(lái)源更加便利。不同方法保存的異體骨免疫原性和骨誘導(dǎo)能力有所不同，其主要的并發(fā)癥為異體骨植入后的排異反應(yīng)及其繼發(fā)的感染，另外還有傳染病之虞。骨水泥抗壓力強(qiáng)，不需等待愈合而可早期活動(dòng)。但其較弱的抗扭矩力能力和不宜使用在生長(zhǎng)期患者亦部分限制了它的使用。而且它終究只是機(jī)械性填充支撐，不能達(dá)到生物性愈合。羥基磷灰石微粒人工骨是僅含鈣和磷的無(wú)機(jī)微粒，有良好的組織相容性及抗壓強(qiáng)度，現(xiàn)已廣泛用于臨床治療骨折及骨腫瘤所引起的骨缺損。

　　8.大塊的骨缺損有那些重建方法?各有什么優(yōu)缺點(diǎn)？

　　骨腫瘤行廣泛切除后往往造成大塊骨缺損，目前的臨床重建這些骨缺損常用方法有：大塊異體骨移植、自體骨移植、滅活再植、人工假體等。

　　自體骨移植的優(yōu)點(diǎn)為骨愈合率高，缺點(diǎn)是宿主骨選擇受到一定限制，最常選擇腓骨移植。

　　異體骨移植可以完整保留骨的形態(tài)、大小及強(qiáng)度，并可保留韌帶附麗以供軟組織重建所用。異體骨具有骨誘導(dǎo)性及骨傳導(dǎo)性，能夠達(dá)到骨科醫(yī)生所期望的骨性愈合目的。但其不連接、疲勞骨折、異體骨吸收以及感染都比自體骨要多。且其免疫排斥反應(yīng)尚未完全解決。

　　有文獻(xiàn)報(bào)道將具有較強(qiáng)骨誘導(dǎo)活性的BMP-2與納米羥基磷灰石復(fù)合，把生物材料的骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)性結(jié)合為一體，可以較好地修復(fù)骨缺損，尤其是大段骨缺損。但其還處于實(shí)驗(yàn)階段，對(duì)腫瘤造成骨缺損的治療效果尚有待觀察。

　　目前應(yīng)用最廣泛的重建方法是人工假體，現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，使人工假體的發(fā)展日新月異，功能和壽命有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但一些并發(fā)癥常常出現(xiàn)，如松動(dòng)、感染、折斷等。

　　9.骶骨瘤切除術(shù)后為什么會(huì)影響大小便功能?

　　骶骨腫瘤切除后影響生活質(zhì)量的一個(gè)重要問(wèn)題就是大小便障礙，其原因有下：

　　（1）骶神經(jīng)根保留情況：支配肛門(mén)直腸及膀胱的神經(jīng)分為自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)。上述神經(jīng)發(fā)自骶髓，而骶骨腫瘤早期癥狀隱匿、不典型、不易早期診斷，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤往往較大、已侵犯骶神經(jīng)，因此骶骨腫瘤手術(shù)必然要涉及骶神經(jīng)的處理，從而導(dǎo)致術(shù)后大小便功能問(wèn)題。

　?。?）手術(shù)部位特殊：骶骨腫瘤術(shù)后病人骶骨被切除，而骶骨是骨盆的一個(gè)組成部分，骨盆與腹部的肌肉參與排便、排尿的活動(dòng)，骶尾部切口損傷也會(huì)造成病人大小便功能障礙。

　?。?）心理因素：一個(gè)人排泄形態(tài)的改變與情緒有關(guān)。骶骨腫瘤病人由于疾病和手術(shù)打擊，心理上長(zhǎng)期呈緊張、焦慮、煩躁的狀態(tài)，加上擔(dān)心排便對(duì)傷口的影響，不主動(dòng)排便，造成病人大小便功能障礙，因此保持良好的心理狀態(tài)也十分重要。

　?。?）環(huán)境因素：排泄有很強(qiáng)的隱私性。骶骨腫瘤術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大、體質(zhì)虛弱，往往要求病人在病室進(jìn)行排便，造成病人排便環(huán)境改變而發(fā)生大小便障礙。

　　10.術(shù)前栓塞有什么作用?栓塞有什么副作用？

　　骨盆和脊柱腫瘤血運(yùn)豐富，術(shù)中為了減少出血，目前多采用術(shù)前通過(guò)動(dòng)脈造影選擇性栓塞腫瘤血管的方法，術(shù)中出血明顯減少，術(shù)野清晰，腫瘤能夠得到徹底切除。

　　栓塞后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有肺栓塞、腎功能衰竭、下肢靜脈血栓形成、肢體遠(yuǎn)端缺血性壞死、脊髓或周?chē)窠?jīng)損傷、皮膚壞死等。通過(guò)超選等方法可以將這些并發(fā)癥降到最低。

　　11.骨腫瘤合并骨折怎么治療?

　　病理性骨折的治療與一般骨折的治療不同，在治療骨折的基礎(chǔ)上更著重于原發(fā)病的治療。而合并病理骨折往往是骨肉瘤高度惡性表現(xiàn)之一，因此一般不能等到骨折愈合再作手術(shù)。

　　由于惡性骨腫瘤合并病理骨折常導(dǎo)致血腫生成，可以擴(kuò)散或污染到臨近的軟組織、神經(jīng)血管束或關(guān)節(jié)，以往通常采用截肢來(lái)避免腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。隨著新輔助化療的逐步開(kāi)展，有些研究者報(bào)道經(jīng)過(guò)化療可以使病理性骨折愈合，以利于實(shí)施保肢手術(shù)，故建議除非腫瘤或血腫侵犯重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)或關(guān)節(jié),或手術(shù)必須切除大量肌肉而無(wú)法保證肢體的正常的功能,才選擇截肢術(shù)。對(duì)于無(wú)移位的病理性骨折患者來(lái)說(shuō)，如果有好的化療反應(yīng)，可以作為保肢手術(shù)的適應(yīng)證。隨著骨腫瘤診治技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，將會(huì)有更多的合并病理骨折的骨腫瘤患者接受保肢治療。

　　12.骨腫瘤能按摩、熱敷嗎?

　　惡性骨腫瘤的發(fā)病人群主要是青少年，由于發(fā)病癥狀比較隱匿，在治療上容易與外傷混淆。有的醫(yī)生由于對(duì)骨腫瘤認(rèn)識(shí)不足，把它當(dāng)作外傷或關(guān)節(jié)炎處理，采取局部按摩或熱敷治療。由于癌細(xì)胞之間連接較松散，受到外力擠壓或其他刺激時(shí)，易從瘤體脫落而進(jìn)入淋巴道或血管內(nèi)，引起轉(zhuǎn)移。因此這種方法非但不能治病，反而加速了腫瘤的生長(zhǎng)，以至于錯(cuò)過(guò)了早期治療機(jī)會(huì)，導(dǎo)致病情惡化。所以如果青少年感覺(jué)腿部的疼痛和以往不太一樣，最好請(qǐng)醫(yī)生做個(gè)科學(xué)的診斷，弄清疼的原因是不是外傷造成的。對(duì)于已經(jīng)確診的骨腫瘤，一定要爭(zhēng)取到腫瘤醫(yī)院或腫瘤專(zhuān)科治療，力爭(zhēng)首次治療徹底，以減少癌癥的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。

　　13.骨腫瘤切除后復(fù)發(fā)因素有那些?為什么“徹底”切除仍會(huì)復(fù)發(fā)？

　　骨腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是多方面的，一般的說(shuō)惡性度高、外科分期較晚期、術(shù)前未行充分化療或?qū)煼磻?yīng)性差、手術(shù)切除不徹底等因素都有可能造成腫瘤切除后復(fù)發(fā)，其他如年齡、腫瘤的大小及部位、發(fā)病-就診時(shí)間等都可以影響骨腫瘤的預(yù)后。所謂的“徹底”切除是指手術(shù)時(shí)達(dá)到了腫瘤切除的外科手術(shù)邊界，它只是防止腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)必要條件，其它如腫瘤惡性度、外科分期及對(duì)化療的反應(yīng)性等因素并非手術(shù)能解決，故而不能認(rèn)為“徹底”切除后腫瘤就不會(huì)復(fù)發(fā)。

　　14.骨腫瘤復(fù)發(fā)后只能截肢嗎?

　　骨腫瘤術(shù)后再次復(fù)發(fā)是否需要截肢主要取決于復(fù)發(fā)腫瘤的大小和位置。如腫瘤大不易徹底切除，或者腫瘤侵犯了主要神經(jīng)和血管束，往往只能選擇截肢。如果醫(yī)生根據(jù)術(shù)前檢查，認(rèn)為可以徹底切除腫瘤，并且能保留一定的功能，就可以施行保肢手術(shù)。另外有些疾病雖然腫瘤很大，但可以通過(guò)放化療等縮小腫瘤，從而達(dá)到保肢的目的。

　　（實(shí)習(xí)編輯：劉佩儀）