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踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征的治療

2015-09-28 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:理論上,踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征疼痛的原因并非骨贅本身所致,而是來源于骨贅間受壓的炎性軟組織。踝關(guān)節(jié)用力背伸活動時,這些軟組織成分在關(guān)節(jié)前方遠端的脛骨與距骨之間受到擠壓,其反復(fù)受傷可能導(dǎo)致滑膜肥厚、滑膜下纖維組織形成及炎性細胞浸潤。去除骨贅可恢復(fù)前方空間,減少軟組織受壓產(chǎn)生癥狀的可能。

  踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征為疼痛綜合征,其特征是活動時前踝疼痛,慢性前踝疼痛常與踝關(guān)節(jié)前方產(chǎn)生脛-距骨贅有關(guān)。

  病因

  學(xué)者們曾認為,關(guān)節(jié)囊-韌帶結(jié)構(gòu)的反復(fù)牽拉,導(dǎo)致了骨贅(牽拉骨贅)的形成。其依據(jù)是骨贅多見于運動員,而運動員經(jīng)常進行反復(fù)的極度跖屈踝關(guān)節(jié)運動。此理論假設(shè)了關(guān)節(jié)囊止點位于前方軟骨邊緣,即骨贅生長部位。但近期研究顯示,前方關(guān)節(jié)囊止點并不位于骨贅產(chǎn)生部位,而是位于骨贅近端;踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨贅形成與慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定密切相關(guān),骨贅形成另一病因是反復(fù)的微損傷。

  理論上,踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征疼痛的原因并非骨贅本身所致,而是來源于骨贅間受壓的炎性軟組織。踝關(guān)節(jié)用力背伸活動時,這些軟組織成分在關(guān)節(jié)前方遠端的脛骨與距骨之間受到擠壓,其反復(fù)受傷可能導(dǎo)致滑膜肥厚、滑膜下纖維組織形成及炎性細胞浸潤。去除骨贅可恢復(fù)前方空間,減少軟組織受壓產(chǎn)生癥狀的可能。

  臨床表現(xiàn)

  典型病例:年輕患者,有反復(fù)內(nèi)翻扭傷史,臨床表現(xiàn)為運動后前踝疼痛、腫脹和輕度背伸受限,查體時在前方關(guān)節(jié)線處捫及特征性壓痛,當踝關(guān)節(jié)輕度跖屈時捫及骨贅,診斷為踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征。如果觸診時疼痛主要位于前內(nèi)側(cè),即可診斷為前內(nèi)側(cè)撞擊;如果壓痛主要位于前外側(cè),即可診斷為前外側(cè)撞擊。

  影像學(xué)檢查

  標準的前后位和側(cè)位X線片可用來檢測距骨、脛骨或兩者前方的骨贅。然而,由于踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的原因,僅攝標準X線片大多不能發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征患者前內(nèi)側(cè)骨贅。如果踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨贅在術(shù)前未被檢測出,術(shù)中就更難被發(fā)現(xiàn),因為滑膜反應(yīng)常會遮擋骨贅,使得關(guān)節(jié)鏡下探查出現(xiàn)漏診。

  vanDijk教授推薦攝斜位(又稱前內(nèi)側(cè)撞擊位)X線片檢測脛骨和距骨的前內(nèi)側(cè)骨贅。攝片時投照光束向頭側(cè)傾斜45°,同時踝關(guān)節(jié)跖屈外旋30°。臨床上踝關(guān)節(jié)常規(guī)的正側(cè)位X線片常不能顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和距骨前內(nèi)側(cè)骨贅,而在前內(nèi)側(cè)撞擊位X線片上則能有所發(fā)現(xiàn),從而做出正確診斷,因此應(yīng)推薦應(yīng)用。

  典型病例:對踝關(guān)節(jié)前方持續(xù)疼痛患者先攝常規(guī)正側(cè)位X線片,結(jié)果呈陰性,未發(fā)現(xiàn)明顯骨贅;再攝前內(nèi)側(cè)撞擊位X線片,X線片上出現(xiàn)脛骨遠端前內(nèi)側(cè)及距骨前內(nèi)側(cè)骨贅并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實。

  手術(shù)技術(shù)

  患者平臥位,患側(cè)臀部稍微墊高,患側(cè)足跟置于手術(shù)臺邊緣。手術(shù)醫(yī)生通過倚住患者腳底使踝關(guān)節(jié)處于極度背伸位。

  先取前內(nèi)側(cè)入路,切開皮膚,用蚊式彎血管鉗鈍性分離皮下層。在踝關(guān)節(jié)極度背伸時插入關(guān)節(jié)鏡鞘,裝上關(guān)節(jié)鏡后,向關(guān)節(jié)內(nèi)注入生理鹽水。為正確定位前外側(cè)入路,將1個腰椎管穿刺針頭從外側(cè)第3腓骨肌處插入,注意避免損傷腓淺神經(jīng)外側(cè)支。用探針觸診遠端脛骨前緣和距骨頸。將踝關(guān)節(jié)置于背伸位,打開前方工作空間(圖5)。使用大直徑的刨削器去除骨贅及增生的滑膜組織。

  術(shù)中采用踝關(guān)節(jié)極度背伸位,不使用牽引。與牽引下踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作相比,其優(yōu)點有:①背伸踝關(guān)節(jié)使得距骨藏于關(guān)節(jié)內(nèi),從而保護了距骨負重區(qū)軟骨不受醫(yī)源性損傷;②踝關(guān)節(jié)置于背伸位,前方關(guān)節(jié)囊松弛,工作空間增大,便于操作,也便于置入大尺寸的關(guān)節(jié)鏡器械;③踝關(guān)節(jié)置于背伸位置,前方血管神經(jīng)束在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注水后遠離工作空間,不易受到損傷;④牽引下前關(guān)節(jié)囊緊張,使得骨贅辨認更困難。

  術(shù)后康復(fù)

  術(shù)后使用加壓繃帶,4~5D后可部分負重。鼓勵患者積極背伸踝關(guān)節(jié),建議在術(shù)后2~3D每小時反復(fù)鍛煉多次。

  手術(shù)效果

  自20世紀80年代后期以來,許多學(xué)者發(fā)表了踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的回顧性研究,結(jié)果顯示優(yōu)良率為57%~67%不等。vandijk教授的團隊前瞻性地記錄了62例踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征連續(xù)病例,均實施了關(guān)節(jié)鏡手術(shù),術(shù)后2年無關(guān)節(jié)間隙狹窄的患者總體優(yōu)良率為90%,而有關(guān)節(jié)間隙狹窄的患者總體優(yōu)良率僅50%;術(shù)后2年無關(guān)節(jié)間隙狹窄的患者在疼痛、腫脹、工作能力及運動能力評分上得分更高;長期隨訪(平均術(shù)后6.5年)顯示,無關(guān)節(jié)間隙狹窄的患者(0級、Ⅰ級)總體優(yōu)良率為83%,有關(guān)節(jié)間隙狹窄的患者(Ⅱ級)總體優(yōu)良率為52%。然而,術(shù)前必須要告知患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的局限性,以及需再次接受其他手術(shù)的可能性。

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