隨著社會(huì)老齡化程度的加劇，退變性脊柱側(cè)凸(DS)的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的增長(zhǎng)，該病是引起老年患者駝背、腰背痛、下肢痛、間歇性跛行的重要因素。目前關(guān)于退變性脊柱側(cè)凸的診斷尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是：出生后無(wú)脊柱側(cè)凸的患者在骨骼發(fā)育成熟后由于脊柱和椎問(wèn)盤(pán)的退變而新出現(xiàn)的側(cè)凸，一般站立冠狀位X線(xiàn)檢查Cobb角>10°，同時(shí)排除椎體器質(zhì)性改變?nèi)鐒?chuàng)傷骨折、腫瘤、結(jié)核等因素，年齡大于60歲。DS常發(fā)生于胸腰段和腰段。本文就關(guān)于該病的流行病學(xué)和診斷及治療進(jìn)展進(jìn)行論述。

　　流行病及病因?qū)W研究

　　老年人DS不僅表現(xiàn)為冠狀位和矢狀位的畸形，常合并椎體骨質(zhì)疏松、楔形變、軸位旋轉(zhuǎn)、矢狀位滑移、小關(guān)節(jié)退變?cè)錾?、椎間盤(pán)突出和椎管狹窄、各器官功能減退等，給臨床治療帶來(lái)較多風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率6％～15％，該病是老年致殘的常見(jiàn)原因。Vandermine等報(bào)道，DS的發(fā)生率6．0％～6．8％，且隨著年齡的增加而增加，發(fā)病率占老年退變性腰椎疾病的6％左右，患者的平均年齡為61．4歲。

　　Shuffebarge等認(rèn)為，DS好發(fā)于60歲以上且年輕時(shí)活動(dòng)量大的患者，50～60歲患者發(fā)病率為4．4％，60歲以上發(fā)病率迅速增加，平均為8．6％。Pritchett等對(duì)DS患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)大部分退變性腰椎側(cè)凸Cobb角<60°，平均每年進(jìn)展3°。Schwab等對(duì)伴有腰部不適癥狀的老年患者站立位X線(xiàn)片研究后發(fā)現(xiàn)，超過(guò)15％的患者出現(xiàn)退行性腰椎側(cè)凸，且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐年增加。

　　目前普遍認(rèn)為椎間盤(pán)塌陷、椎體楔形變及小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是引起DS的重要原因。Tribus認(rèn)為，腰椎DS的始動(dòng)因素在于椎間復(fù)合體塌陷，導(dǎo)致椎體側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)畸形；其他因素包括黃韌帶、椎間盤(pán)退變、不對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)突肥厚增生等，最終腰椎前突減小、椎體側(cè)方移位或旋轉(zhuǎn)性半脫位、椎體滑脫等。Sapkas和Efstathion長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究(隨訪(fǎng)5～30年，平均8年)證實(shí)脊柱的退變性改變可直接導(dǎo)致成年人側(cè)凸。Benoistu認(rèn)為軀干反復(fù)扭轉(zhuǎn)負(fù)重也可引起椎體旋轉(zhuǎn)畸形的形成，導(dǎo)致DS。Kobayashi等報(bào)道大于5mm的椎體終板單側(cè)骨贅或單側(cè)椎問(wèn)盤(pán)高度降低>20％或椎間盤(pán)大于3°的非對(duì)稱(chēng)傾斜，是引起DS發(fā)生的高危因素，表明椎間盤(pán)退變?cè)贒S發(fā)生過(guò)程中扮演極為重要的角色。老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，這可能與側(cè)凸的進(jìn)展有關(guān)，但這并不是DS的直接原因。

　　臨床特點(diǎn)

　　DS患者最主要表現(xiàn)為腰背痛、神經(jīng)根性刺激癥狀、椎管狹窄癥、神經(jīng)源性跛行；其次，退變?cè)斐杉怪谑笭蠲婕肮跔蠲嬷饾u失平衡，表現(xiàn)為側(cè)后凸畸形進(jìn)行性加重。研究表明，老年退變性側(cè)凸患者腰背痛癥狀與畸形相關(guān)。常表現(xiàn)為疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，端坐、行走、勞累后加劇，進(jìn)行性加重，進(jìn)展較快。該病患者由于脊柱力線(xiàn)不良，易造成椎旁肌肉疲勞，加重腰背疼痛癥狀。Bridwel研究認(rèn)為，腰背痛嚴(yán)重程度與患者矢狀位畸形及半脫位程度相關(guān)。椎管狹窄常表現(xiàn)為：中央椎管、側(cè)隱窩及椎間孔狹窄，腰背部疼痛常在脊柱背伸時(shí)加重，坐位時(shí)疼痛常不緩解，患者常表現(xiàn)為用雙臂來(lái)輔助支撐身體的重量，根性痛癥狀缺乏確切客觀的神經(jīng)定位體征，這與典型退變性椎管狹窄疼痛的表現(xiàn)不同。凸側(cè)神經(jīng)根受到牽張應(yīng)力而凹側(cè)神經(jīng)根常受狹窄壓迫刺激均會(huì)造成下肢放射性疼痛。神經(jīng)根性損害癥狀可能是由于側(cè)凸的進(jìn)展、退變椎間盤(pán)急性突出造成。

　　影像學(xué)評(píng)估

　　對(duì)老年DS進(jìn)行全面的影像學(xué)評(píng)估非常重要，利用影像學(xué)可評(píng)估椎間盤(pán)退變程度、脊柱冠狀面及矢狀面總體平衡、彎曲的僵硬程度、骨盆傾斜程度、髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及有無(wú)攣縮畸形和雙下肢是否等長(zhǎng)等，為下一步治療提供重要依據(jù)。常用的影像學(xué)檢查包括脊柱全長(zhǎng)X線(xiàn)片(站立正側(cè)、屈伸、bending像)、CT、MRI及骨密度檢查。

　　標(biāo)準(zhǔn)站位脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X光片患者膝關(guān)節(jié)充分伸展，包括整個(gè)脊柱、雙側(cè)髂嵴和髖關(guān)節(jié)，以便更準(zhǔn)確地評(píng)估患者脊柱平衡情況。冠狀位上測(cè)量：C7椎體中垂線(xiàn)至中骶線(xiàn)的水平距離(C7～CSVL)，側(cè)彎Cobb角，包括主彎、次彎、端穩(wěn)定椎，側(cè)方滑脫距離(mm)，椎體旋轉(zhuǎn)度(Nash～Moe)。矢狀面上評(píng)價(jià)參數(shù)包括：矢狀位Cobb角：Tl～T12、T10～L2、T12～S1；C7椎體中垂線(xiàn)至S1后上角的水平距離(SVA)平衡及脊柱一骨盆參數(shù)評(píng)估，包括骨盆傾斜角(PT)、骨盆入射角(PI)及骶骨傾斜(SS)。屈伸位X光片可評(píng)估矢狀位有無(wú)滑脫不穩(wěn)；Bending像可以評(píng)估脊柱的柔韌性；雙斜位片可以評(píng)估是否有峽部裂。

　　MRI不僅可以多維度多層次清晰顯示脊柱局部解剖結(jié)構(gòu)，如中央椎管、神經(jīng)根管及側(cè)隱窩，還可以評(píng)估椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)、椎旁肌退變情況及神經(jīng)卡壓部位。CT對(duì)觀察骨質(zhì)和鈣化情況較MRI更顯優(yōu)勢(shì)。

　　治療

　　根據(jù)患者臨床表現(xiàn)不同、疾病的嚴(yán)重程度及身體條件，老年DS的治療可分為保守治療和手術(shù)治療。

　　保守治療  規(guī)范的保守治療可使多數(shù)患者的癥狀在短期內(nèi)得到有效的緩解。目前較公認(rèn)的適應(yīng)證為：臨床癥狀輕，側(cè)凸角度<30°，移位<2mm，伴椎體前緣骨贅形成，矢狀面及冠狀面平衡相對(duì)合理?？刹捎梅植诫A梯治療方案：第一，腰背肌功能鍛煉，輔助理療、推拿按摩、紅外線(xiàn)治療及游泳水療等，讓緊張疲勞的腰背肌得到放松，同時(shí)增加腰背肌肌力，使癥狀得到緩解甚至治愈；第二，應(yīng)用非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥等行消炎止痛治療。對(duì)于急性發(fā)作癥狀嚴(yán)重者可采用口服激素治療，對(duì)慢性疼痛者可采用三環(huán)類(lèi)抗抑郁或抗驚厥治療；第三，若經(jīng)過(guò)以上治療癥狀持續(xù)存在，可采用外用支具固定或痛點(diǎn)局部封閉治療。硬膜外激素注射主要適用于根性放射痛，對(duì)于椎管狹窄的下腰痛也可應(yīng)用，連續(xù)注射藥物的間隔至少間隔3周，在6～12個(gè)月的期限內(nèi)注射次數(shù)不能超過(guò)3～4次。

　　手術(shù)治療  經(jīng)正規(guī)保守治療半年或更長(zhǎng)時(shí)間，臨床癥狀仍不緩解或癥狀持續(xù)加重的患者．建議行手術(shù)治療。手術(shù)的目的是解除患者癥狀，改善神經(jīng)功能，防止畸形的進(jìn)一步發(fā)展，以最小的代價(jià)消除患者的致病因素。術(shù)前需詳細(xì)了解神經(jīng)損害的部位和程度及冠狀面、矢狀面畸形狀況，為合理選擇手術(shù)方式提供指導(dǎo)。要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇不同的融合節(jié)段和固定方式。同時(shí)還要考慮年齡、全身系統(tǒng)疾病、有無(wú)其他手術(shù)史、社會(huì)、環(huán)境、心理因素以及對(duì)生活質(zhì)量的期望值等。

　　根據(jù)DS致病因素，研究認(rèn)為此類(lèi)患者手術(shù)治療主要包括以下兩方面：(1)徹底減壓；(2)重建脊柱的穩(wěn)定和平衡，盡可能矯正畸形，并指出重建腰椎前凸比矯正側(cè)方畸形更為重要。Zurbriggen和Markwalder對(duì)退變性側(cè)凸矯形的遠(yuǎn)期療效同樣認(rèn)為，通過(guò)器械的矯正與穩(wěn)定側(cè)凸的矯正較容易實(shí)現(xiàn)，維持或矯正腰椎的生理前凸比糾正脊柱的側(cè)方畸形更為重要。

　　手術(shù)方式方法：Marchesi和Aebi認(rèn)為老年退變性側(cè)凸患者有嚴(yán)重的骨質(zhì)增生的患者可以單純行椎管減壓術(shù)。但也有學(xué)者認(rèn)為單純椎管減壓術(shù)而不行融合僅適于單一神經(jīng)根減壓，且能保留小關(guān)節(jié)的患者。Simmons認(rèn)為腰椎退變性側(cè)凸患者的單純椎管減壓而無(wú)內(nèi)固定難以獲得良好遠(yuǎn)期療效，因單純減壓本身會(huì)導(dǎo)致腰椎醫(yī)源性失穩(wěn)，進(jìn)一步加重腰椎畸形。腰椎側(cè)凸角度較大或顯著失平衡患者需要更廣泛的手術(shù)治療以恢復(fù)脊柱力線(xiàn)，方法包括前路松解、后路截骨、后路內(nèi)固定。

　　2010年Silva和Lenke對(duì)退變性側(cè)凸詳細(xì)研究并進(jìn)行了分級(jí)，根據(jù)分級(jí)制定了相應(yīng)的手術(shù)分級(jí)治療方案：一級(jí)：?jiǎn)渭儨p壓；二級(jí)：減壓+短節(jié)段后路固定融合；三級(jí)：減壓+側(cè)彎器械矯形；四級(jí)：減壓+前后方器械融合；五級(jí)：向胸椎固定及融合延伸；六級(jí)：包含對(duì)特定畸形的截骨矯形。

　　2014年，Pedro和Claudio依據(jù)脊柱退變節(jié)段和冠、矢狀面失平衡情況，將腰椎退變性疾病分為4個(gè)類(lèi)型：工型，主彎上臨近節(jié)段無(wú)退變；II型，主彎上臨近節(jié)段退變；Ⅲ型，脊柱廣泛節(jié)段退變(主彎臨近節(jié)段有或無(wú)退變)；Ⅳ型，脊柱失平衡(IVa，矢狀位失平衡；lVb，矢狀位+冠狀位失平衡)。根據(jù)以上分型作者提出：工、Ⅱ型，可選擇單純?nèi)诤现鲝潱虎笮?，需要融合所有冠狀面?zhèn)葟?；IV型，需要積極矯正畸形恢復(fù)脊柱力線(xiàn)平衡，包括行后路腰椎截骨矯正術(shù)。

　　我們認(rèn)為，減壓是術(shù)后獲得良好效果的保證，畸形矯正可部分消除癥狀、病因和改善患者外觀及功能，但矯形會(huì)增加創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、出血等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需根據(jù)病因需要，結(jié)合患者身體狀況和訴求進(jìn)行綜合考慮，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低使手術(shù)獲益最大。

　　融合節(jié)段的選擇：矯形時(shí)融合節(jié)段的選擇尤其重要，將直接影響手術(shù)及術(shù)后的遠(yuǎn)期效果。融合止點(diǎn)的選擇目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但不論何種選擇方案，融合端椎不能終止于旋轉(zhuǎn)、脫位或半脫位的椎體，不能止于矢狀面或冠狀面頂椎部位，因其容易導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，融合臨近節(jié)段退變、椎體應(yīng)力性骨折塌陷，繼發(fā)性后凸畸形，退變性側(cè)凸等并發(fā)癥。目前關(guān)于融合端椎的選擇仍存在較大爭(zhēng)議，尤其是對(duì)上端融合椎的選擇。

　　近端融合椎的選擇應(yīng)避免止于胸椎后凸的頂點(diǎn)，因?yàn)檫@幾乎可以肯定會(huì)導(dǎo)致頂椎上的重心偏移和矢狀面上失平衡。矢狀面胸椎的頂椎一般在T6～T9，因此近端融合椎最好選擇在T10或T11左右，或上達(dá)T5／T4或T3以上。Simmsons發(fā)現(xiàn)，老年患者腰椎近端融合至L1或L2部位臨近節(jié)段出現(xiàn)并發(fā)癥的概率為60％。Lenke等認(rèn)為近端融合椎需要選擇在穩(wěn)定、中立位、冠狀面和矢狀面均保持水平的椎體，臨近節(jié)段椎間隙無(wú)明顯退變，特別強(qiáng)調(diào)近端融合椎需要選擇在T10或T11，由此可以減少鄰近節(jié)段退變、椎體塌陷、內(nèi)固定失敗等。

　　Bridwell認(rèn)為腰椎退變性側(cè)凸近端融合椎的選擇需要考慮以下因素：近端融合椎需要選擇在穩(wěn)定椎，在中立位、冠狀面和矢狀面均需要保持水平；臨近節(jié)段椎間隙無(wú)明顯退變；近端融合椎需要固定在T10或T11，以減少鄰近節(jié)段退變、椎體塌陷和內(nèi)固定失??；融合終止于胸腰段和后凸畸形節(jié)段是不可行的，也不能終止于旋轉(zhuǎn)半脫位、滑脫椎體、顯著椎管狹窄、脊柱后柱結(jié)構(gòu)缺失部位及冠狀位或矢狀位頂椎部位。Cho等認(rèn)為上端融合椎若止于或低于上端椎易造成鄰近節(jié)段后凸，若上端融合椎高于上端椎，可以融合至T11或T12椎體，與融合到T10椎體交界性后凸的發(fā)生率沒(méi)有明顯區(qū)別。Zhu等同樣認(rèn)為如果上端融合椎止于上端椎或上端椎以下，常會(huì)造成交界性后凸畸形的發(fā)生，尤其是止于L1或L2椎體，交界性后凸畸形發(fā)生率更高，建議行長(zhǎng)節(jié)段融合，上端融合椎選擇應(yīng)高于上端椎止于T11或T12椎體。

　　遠(yuǎn)端融合椎選擇僅融合到L3或L4是不夠的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者的退行性畸形發(fā)生L3／L4或L5。長(zhǎng)節(jié)段融合在脊柱和骨盆之間形成兩個(gè)較大的杠桿力臂，導(dǎo)致L5～S1應(yīng)力集中。文獻(xiàn)報(bào)道L5～S1平面假關(guān)節(jié)形成率為5％～30％。對(duì)于矢狀面和冠狀面顯著失衡患者，需要延長(zhǎng)融合節(jié)段至骶骨或骨盆，以減少內(nèi)固定所承受的應(yīng)力，促進(jìn)植骨融合。Bridwell認(rèn)為以下情況遠(yuǎn)端融合椎可以終止在L5椎體水平：L5～S1椎間盤(pán)雖有輕度退變，但基本接近正常，該椎間盤(pán)又位于髂棘間線(xiàn)以下；L5～S1無(wú)畸形，如滑脫、退變及傾斜，矢狀面平衡良好；L5～S1椎間盤(pán)嚴(yán)重退變，但該節(jié)段已經(jīng)融合；對(duì)于腰椎前凸消失但矢狀面保持平衡也沒(méi)必要融合到骶骨，否則需融合到骶骨。

　　總之，老年DS患者發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，常合并其他疾患，是困擾老年人晚年生活質(zhì)量的一重要因素，治療的目的是減輕癥狀，阻止側(cè)凸的進(jìn)展和畸形的加重，改善功能。對(duì)于無(wú)癥狀的側(cè)凸患者只需要定期隨訪(fǎng)，無(wú)需藥物或手術(shù)干預(yù)治療。對(duì)于保守?zé)o效癥狀和畸形進(jìn)行性加重的患者需要重建脊柱穩(wěn)定和平衡，以最小的外科干預(yù)來(lái)緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量，對(duì)于需要矯形的患者，目的在于重獲脊柱的適度平衡，而不是單純追求影像學(xué)上的完美。