一、發(fā)病率及危害

　　約有60%以上的老年人有過腰腿痛的經(jīng)歷。其中4%~6%的老年人病情嚴重。老年人的腰腿痛占我院骨科門診的總量的1/3以上。

　　腰腿痛嚴重威脅了老年人的健康和生活質(zhì)量。輕者情緒低落，自信心下降。正常社會活動減少。重者可導(dǎo)致癱瘓，完全喪失勞動能力，給社會和家庭造成了嚴重的負擔(dān)。

　　二、老年人腰腿痛的特點

　　(1)起病緩慢，病程長，反復(fù)發(fā)作。

　　(2)癥狀結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，腰腿痛多呈持續(xù)性或發(fā)作性加劇，臥床休息癥狀不能緩解。

　　(3)病變位置呈多源性、多節(jié)段性。

　　(4)病因上多為多因素復(fù)合型。多數(shù)老年人均有不同程度脊柱畸形、骨質(zhì)疏松或不穩(wěn)，部分有單節(jié)段或多節(jié)段的腰椎間盤突出。

　　(5)治療上需要考慮的因素多，老年人多數(shù)合并糖尿病、高血壓、心臟病等慢性疾病，手術(shù)及麻醉風(fēng)險大、技術(shù)要求高。(6)由于脊柱畸形和骨質(zhì)疏松的存在，加之老年人的凝血能力降低，術(shù)后椎管內(nèi)出血相對較多，致術(shù)后癥狀并不能完全緩解，或在癥狀消失一段時間后復(fù)現(xiàn)，還需進行相應(yīng)的藥物或物理治療。

　　三、常見原因

　　老年人腰腿痛的原因有以下幾點：

　　(1)脊柱畸形(占老年人腰腿痛的5%左右)。脊柱畸形主要有退變性腰椎側(cè)凸、骨質(zhì)疏松所引起的椎體變形、年輕時候即有特發(fā)性脊柱側(cè)凸以及其它脊柱畸形年老后病情不斷加重。畸形的脊柱改變了脊柱正常的生理曲度，繼發(fā)脊柱的廣泛退變，并且畸形的脊柱對其內(nèi)部脊髓和神經(jīng)根的牽拉和壓迫，脊柱畸形所導(dǎo)致的軀體不平衡也會造成骨骼、肌肉、韌帶等的不正常承重，長期疲勞，最終出現(xiàn)腰腿痛的各種癥狀。老年人脊柱畸形所導(dǎo)致的腰腿痛盡管發(fā)病率比較低，但絕對數(shù)量多，后果嚴重，患者幾乎無法行走，完全尚失勞動能力，甚至癱瘓在床，保守治療作用有限，多需進行手術(shù)治療。

　　(2)骨質(zhì)疏松(老年人的發(fā)病率為70%以上)。骨骼是人體理想的結(jié)構(gòu)材料，在人體中起著承重和杠桿作用。老年人隨著身體內(nèi)分泌、免疫等各方面功能的老化，骨的正常組成及結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，失去了正常的力學(xué)特性從而導(dǎo)致了骨質(zhì)疏松。絕經(jīng)后的老年婦女、吸煙、酗酒、坐位工作、低鈣攝入以及服用激素等特殊藥物是發(fā)病的高危因素。目前，隨著老年人口的增加，骨質(zhì)疏松患者隨之增多。疼痛是骨質(zhì)疏松癥的最常見、最主要的癥狀。骨轉(zhuǎn)換過快，骨吸收增加，可引起全身骨痛，但以腰背痛最為多見。

　　(3)腰椎間盤突出癥(老年人的發(fā)病率為4.7%~11.7%)。老年人由于腰椎間盤髓核脫水、腰椎韌帶的松弛，極易發(fā)生腰椎間盤突出。單純的椎間盤突出比較少見，多數(shù)合并腰椎的狹窄、不穩(wěn)。在治療上需要特別注意。

　　(4)腰椎管狹窄癥(老年人的發(fā)病率為40%左右)。老年人退行性腰椎管狹窄癥最初始于椎間盤退變。老年人腰椎間盤因積累性勞損，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、蛋白多糖和水分喪失，膠原酶被激活、纖維環(huán)薄弱，在損傷及其他誘發(fā)因素下，腰椎間盤發(fā)生了突出或膨出。腰椎因間盤退變，椎間隙變窄，出現(xiàn)了前方應(yīng)力水平下降，而包括小關(guān)節(jié)在內(nèi)的后部結(jié)構(gòu)均上升，韌帶所受拉力明顯增加，這樣便自然引起了小關(guān)節(jié)損傷、炎癥、增生、肥大、滑脫，椎板、椎體、黃韌帶等退變、組織肥厚、中央椎管、神經(jīng)根管椎間孔有效容積減少，出現(xiàn)了腰骶神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)相應(yīng)的壓迫癥狀和體征。

　　(5)腰椎退變性不穩(wěn)癥(占老年人的發(fā)病率15%左右)。由于老年人脊柱韌帶松弛，腰椎節(jié)段的剛度下降，導(dǎo)致在正常負荷情況下不能保持相互之間的正常關(guān)系刺激骨髓、神經(jīng)根引起疼痛，并且可使小關(guān)節(jié)突交鎖造成持續(xù)的嚴重疼痛。

　　(6)腰椎滑脫癥(占老年人腰腿痛的8%~10%)。腰椎滑脫引起腰腿痛的原因較復(fù)雜，由于椎體前移，人體正常承重力遭到破壞，異常應(yīng)力作用可使腰背肌、韌帶組織、椎間盤等處于勞損狀態(tài)而發(fā)生疼痛。下腰椎不穩(wěn)，創(chuàng)傷性小關(guān)節(jié)炎、腰骶關(guān)節(jié)紊亂也會引起患者難以言表的疼痛和不適。椎體前移時，上下椎體的棘突相接觸可導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成，腰背伸時引起背痛。下位椎體的上關(guān)節(jié)突出也可突入滑脫椎體的椎間孔壓迫上位神經(jīng)根，引起腰腿痛。

　　四、診斷

　　腰腿痛不僅診斷方法不一，且治療措施各異，常使一些醫(yī)生感到無從下手，以至有“病人腰痛，醫(yī)生頭痛”之說。但由于多數(shù)醫(yī)生缺乏這方面的培訓(xùn)和經(jīng)驗，所以誤診率很高。我國老年人腰腿痛在門診首診中的確診率僅為52.3%，平均年齡72.4歲。一般來說，通過患者病史、臨床表現(xiàn)以及各種全面的影象學(xué)檢查可以明確診斷。

　　五、保守治療

　　多數(shù)患者通過保守治療都能減輕癥狀，甚至明顯好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療即使對于某些患者來說可能是唯一的選擇。但手術(shù)風(fēng)險大，要求高，術(shù)后并發(fā)癥高，很多患者及起家屬不愿接受外科手術(shù)治療。而且由于手術(shù)技術(shù)難度大，加之國內(nèi)醫(yī)療法規(guī)、保險制度不規(guī)范，多數(shù)外科醫(yī)生也不愿涉及到術(shù)后可能產(chǎn)生的不必要的糾紛中，所以多數(shù)患者往往還是選擇保守治療。

　　保守治療一般為藥物、理療、中醫(yī)推拿、針灸等。在藥物治療上一般效果好的藥物多為非甾體類抗炎藥、局部肌松藥以及麻醉劑，但是使用時間過長會導(dǎo)致藥物的依賴性，不建議長期使用。病情較輕的患者可以短期服用。骨質(zhì)疏松的患者可以使用治療骨質(zhì)疏松的專用藥物。理療、針灸均可以達到活血化淤、疏通經(jīng)脈的作用，可以嘗試。中醫(yī)推拿一般要在明確診斷以及病情的基礎(chǔ)上才可以進行，有些推拿不但不能治療疾病，而且會加重病情，延誤治療，故不建議在首次就醫(yī)時看中醫(yī)推拿科。

　　六、手術(shù)治療及起進展

　　歐美發(fā)達國家老年人很注重生活質(zhì)量，同時經(jīng)濟、醫(yī)療條件發(fā)達，所以在老年人腰腿痛的處理上現(xiàn)多傾向于手術(shù)治療，獲得了很好的效果。目前在我國，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人均壽命的不斷延長，經(jīng)濟收入水平的提高，觀念的改變，人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，并且新的手術(shù)方式和手術(shù)技術(shù)、先進的內(nèi)固定系統(tǒng)、現(xiàn)代麻醉學(xué)的進步、圍術(shù)期處理的進一步成熟，選擇手術(shù)治療的老年患者已越來越多。手術(shù)方式主要有：

　　(1)脊柱畸形三維矯正內(nèi)固定手術(shù)：

　　隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，影響腰椎穩(wěn)定性的手術(shù)可以使用金屬植入物進行固定，防止產(chǎn)生醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)。腰椎不穩(wěn)癥、腰椎側(cè)凸畸形、腰椎滑脫癥，則更需要進行內(nèi)固定手術(shù)。研究表明相當比例的老年性腰腿痛是由于脊柱側(cè)、后突等各種畸形造成，過去多保守治療，甚至放棄治療，目前國際上趨向于正確合理運用三維脊柱內(nèi)固定器械矯形、減壓、融合、內(nèi)固定，以在術(shù)后恢復(fù)脊柱的生理曲度，同時獲得脊柱的即刻穩(wěn)定性的重建并獲得有效的遠期植骨融合。便于術(shù)后早期開始康復(fù)鍛煉，減少老年人術(shù)后長期臥床產(chǎn)生的各種并發(fā)癥。目前脊柱內(nèi)固定種類繁多，價格昂貴，并且這類手術(shù)風(fēng)險大，技術(shù)要求高，在手術(shù)方式的選擇和內(nèi)固定選擇上應(yīng)該由醫(yī)生和患者雙方共同作出決定。

　　(2)椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)

　　主要用于椎體壓縮性骨折，尤其是骨質(zhì)疏松所引起的椎體塌陷的治療，手術(shù)在CT或C臂機透視引導(dǎo)下采用一根特制的導(dǎo)管置入椎體，并注入骨水泥或記憶合金，以恢復(fù)椎體的高度，緩解神經(jīng)壓迫，同時減輕疼痛。

　　(3)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)

　　手術(shù)在內(nèi)窺鏡下進行，內(nèi)窺鏡將手術(shù)視野放大15倍，內(nèi)窺鏡包括椎間盤鏡、腹腔鏡以及腹膜后鏡。手術(shù)用于單純腰椎間盤突出、腰椎腫瘤和結(jié)核的活檢、腰椎側(cè)凸前路松解和內(nèi)鏡下內(nèi)固定。術(shù)后體表僅遺留一個或數(shù)個長約1.6cm的切口。

　　(4)腰椎后路常規(guī)手術(shù)

　　包括全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)、椎板開窗、擴大開窗等，這些手術(shù)長期以來為廣大腰腿痛患者緩解了痛苦。長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，部分手術(shù)，尤其是全椎板切除可以導(dǎo)致患者，尤其是老年患者術(shù)后醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)，腰痛加劇。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了多種更為科學(xué)有效的治療方式，逐漸替代了部分常規(guī)手術(shù)。這些治療方式主要包括微創(chuàng)手術(shù)及常規(guī)減壓輔助內(nèi)固定手術(shù)。

　　總之，老年人腰腿痛是常見病、多發(fā)病，可由多種因素引起。一部分患者可經(jīng)保守治療獲得療效。但部分患者需要并可能及早通過手術(shù)治療解除病痛。因此術(shù)適應(yīng)癥的老年患者應(yīng)抓住恢復(fù)健康生活的最后機會，避免長期處于痛苦的生活狀態(tài)中，及早爭取有效的外科干預(yù)。同時由于老年患者多數(shù)合并心臟血管疾病，所以在選擇手術(shù)治療上應(yīng)慎重，最好能在大型醫(yī)院的脊柱?？七M行全面的檢查和評價，選擇最佳的治療手段以達到最優(yōu)的治療目的。