深靜脈血栓（DVT）是脊柱脊髓損傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。Gould等研究表明，對(duì)于未采取預(yù)防措施的急性脊髓損傷（SCI）患者，其DVT的發(fā)生率在所有科室住院患者中最高，高達(dá)80%~100%。Smith等對(duì)108419例脊柱術(shù)后患者的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)急性SCI患者術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)81%~100%，如下肢血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞（PE），其中SCI死亡患者中約1/3由PE引起。DVT具有發(fā)病率高、起病隱匿、早期診斷困難、后果嚴(yán)重及治療費(fèi)用高等特點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于脊柱脊髓損傷相關(guān)的DVT的研究仍較少，尚無(wú)可靠和規(guī)范的DVT預(yù)防指導(dǎo)方案。筆者對(duì)脊柱脊髓損傷患者DVT的預(yù)防進(jìn)行綜述。

　　術(shù)前DVT的基礎(chǔ)預(yù)防

　　對(duì)于所有脊柱脊髓損傷的患者，在損傷后立即告知患者本人及其家屬預(yù)防DVT的重要性、必要性和基本方法有助于降低DVT的發(fā)生率。脊柱損傷患者，尤其是合并SCI的癱瘓患者，在損傷后多有長(zhǎng)期臥床制動(dòng)、下肢失去神經(jīng)支配和肌肉活動(dòng)減少等特點(diǎn)，且脊柱脊髓損傷患者受傷部位合并的血管損傷以及血液的高凝狀態(tài)等均增加了DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。

　　通過(guò)評(píng)估脊柱脊髓損傷患者合并的高危因素、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用材料和下肢血管的功能狀況，可對(duì)所有患者進(jìn)行DVT危險(xiǎn)因素的評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及患者的神經(jīng)功能損傷情況，采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防方法，如機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防，必要時(shí)可聯(lián)合使用多種預(yù)防方法。有研究指出對(duì)此類患者的DVT預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行，建議在出血控制后盡早使用低分子肝素（LMWH），同時(shí)可聯(lián)合使用間歇充氣加壓裝置（IPC）或逐級(jí)彈性加壓法（GEC）。另外，如SCI患者雙下肢無(wú)骨折等合并傷，護(hù)理過(guò)程中定時(shí)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)雙下肢，如對(duì)于完全性癱瘓患者被動(dòng)進(jìn)行肌肉的按摩和各關(guān)節(jié)的活動(dòng)，對(duì)于不完全性癱瘓患者鼓勵(lì)其進(jìn)行主動(dòng)的下肢肌群舒縮訓(xùn)練和各關(guān)節(jié)活動(dòng)，囑患者家屬自下而上幫助患者按摩腓腸肌等，同樣可防止血流瘀滯，減少DVT形成。

　　DVT的術(shù)中預(yù)防

　　對(duì)于不完全性癱瘓的SCI患者，手術(shù)能促進(jìn)患者SCI恢復(fù)，使得患者能盡早自主活動(dòng)，減少DVT的發(fā)生率。而與手術(shù)相關(guān)的DVT，血栓形成開(kāi)始于手術(shù)中，這已經(jīng)是公認(rèn)的理論。針對(duì)血栓形成的三要素（血管內(nèi)膜的損傷、血流狀態(tài)的改變和血液高凝狀態(tài)），可采取針對(duì)性措施，盡量避免造成上述狀態(tài)，降低DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。如在手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)仔細(xì)操作，避免血管內(nèi)皮損傷，術(shù)中可懸空腹部、縮短手術(shù)時(shí)間、減少下肢靜脈壓迫防止血液瘀滯；減少術(shù)中骨水泥等材料的使用和減少出血，可避免形成血液高凝狀態(tài)等。盡量避免輸入庫(kù)存血，因輸注庫(kù)存血可誘發(fā)血栓形成。對(duì)術(shù)中行植骨融合患者，應(yīng)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，便于術(shù)后早期下床活動(dòng)，進(jìn)行功能鍛煉，降低DVT風(fēng)險(xiǎn)。

　　術(shù)后DVT的預(yù)防

　　術(shù)后DVT預(yù)防的分層管理  有學(xué)者使用Caprini危險(xiǎn)因素評(píng)估模型對(duì)矯形外科患者術(shù)后的靜脈血栓（VET）危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行分層管理，根據(jù)患者最終得分情況將患者分為低危、中危、高危和極高危組，并給出相應(yīng)的DVT預(yù)防建議，低危組0~1分，中危組2分，高危組3~4分，極高危組5分以上。在Caprini危險(xiǎn)因素評(píng)估表中，急性SCI患者均屬于DVT形成風(fēng)險(xiǎn)的極高危組，建議單獨(dú)使用低劑量普通肝素（LDUH）、LMWH、華法林或Xa因子抑制劑，或者聯(lián)合GEC或IPC使用。于崢嶸等對(duì)脊柱術(shù)后DVT患者進(jìn)行危險(xiǎn)因數(shù)的評(píng)估并進(jìn)行分級(jí)處理，建議低、中危組患者主要采取物理預(yù)防措施，包括GEC、IPC；對(duì)高危組患者，除采用物理預(yù)防措施外，還應(yīng)用LMWH等。

　　基礎(chǔ)預(yù)防  首先，對(duì)患者及家屬宣傳DVT形成的危害及預(yù)防的基本方法。其次，行脊柱手術(shù)后如無(wú)禁忌，應(yīng)盡早活動(dòng)，這有助于減少DVT的發(fā)生率。對(duì)于脊柱創(chuàng)傷術(shù)后患者，可抬高下肢促進(jìn)靜脈回流；在術(shù)后可進(jìn)行下肢被動(dòng)屈伸活動(dòng)，按摩腓腸肌，但對(duì)于已經(jīng)形成血栓的患者，按摩腓腸肌是禁忌；隨后開(kāi)始主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)背伸、股四頭肌等長(zhǎng)收縮和直腿抬高運(yùn)動(dòng)等促進(jìn)下肢靜脈血液回流；另外，盡量避免在雙下肢行靜脈穿刺或注射高滲及對(duì)血管刺激性較大的藥物；同時(shí)告知患者改善生活方式，如控制血糖、血脂、戒煙、戒酒等，均可降低DVT形成風(fēng)險(xiǎn)。

　　物理預(yù)防  物理預(yù)防不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，是存在抗凝藥物禁忌患者的不錯(cuò)選擇。目前常用方法主要有：（1）下肢加壓彈力襪（GCS）。因其無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉、使用方便和易于被患者接受的特點(diǎn)，已成為目前臨床上最常用的預(yù)防措施。Winemiller等指出，GCS和IPC能降低SCI患者DVT的發(fā)生率。Rimaud等采用靜脈體積描記法評(píng)估GCS的效果，發(fā)現(xiàn)21mmHg壓力能有效抑制靜脈擴(kuò)張，并降低DVT的發(fā)生率。但近年來(lái)國(guó)外無(wú)GCS在創(chuàng)傷患者中應(yīng)用的報(bào)道。越來(lái)越多的研究也表明，單獨(dú)使用彈力襪預(yù)防急性SCI后的DVT的作用很小。（2）IPC。通過(guò)間歇順序壓迫足底和下肢的靜脈血管，促進(jìn)靜脈回流，減少血液的瘀滯。Nash等采用隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)證明，快速間歇波動(dòng)加壓所獲得的最大靜脈流速高于緩慢持續(xù)加壓，更有利于DVT的預(yù)防。Winemiller等對(duì)428例SCI患者進(jìn)行多因素分析后指出，持續(xù)使用IPC可明顯減少血栓事件的發(fā)生。還有研究表明SCI患者術(shù)后單獨(dú)使用IPC和聯(lián)合使用IPC及LMWH能在有效減少局部DVT的同時(shí)降低近端DVT的發(fā)生率。（3）持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)裝置。持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)可促進(jìn)靜脈回流，與小劑量的普通肝素相比，持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)裝置更能有效降低骨科創(chuàng)傷手術(shù)患者DVT的發(fā)生率。（4）肌肉的電刺激。電刺激可引起肌肉收縮，模擬肌肉泵促進(jìn)血液回流。有初步研究證明其能降低DVT的發(fā)生率。但是一項(xiàng)關(guān)于47例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究表明，肌肉電刺激組與使用藥物預(yù)防的對(duì)照組相比，二者靜脈回流情況和DVT的發(fā)生率并沒(méi)有明顯差異。物理預(yù)防也存在著禁忌，如存在血管損傷和動(dòng)脈活動(dòng)性出血、大面積軟組織缺損的患者，以及過(guò)度肥胖而沒(méi)有合適的預(yù)防裝置的患者。

　　藥物預(yù)防  在Caprini危險(xiǎn)因素評(píng)估模型中，急性SCI患者均屬于極高危組，均推薦使用藥物預(yù)防。藥物預(yù)防是防止DVT和PE發(fā)生最有效的方法，但脊柱脊髓損傷患者是否使用藥物預(yù)防仍存在爭(zhēng)議。因?yàn)樗幬镱A(yù)防可能增加傷口滲出，甚至增加脊髓內(nèi)出血及硬膜外血腫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，故國(guó)內(nèi)學(xué)者多不推薦使用藥物預(yù)防。但Glotzbecker等對(duì)493篇脊柱術(shù)后血栓的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析指出，使用藥物預(yù)防DVT后硬膜外血腫的發(fā)生率為0~0.7%。Jacobs等對(duì)227例脊柱創(chuàng)傷手術(shù)患者的研究也表明，在脊柱創(chuàng)傷患者術(shù)后立即使用藥物預(yù)防DVT是安全的，既沒(méi)有硬膜外血腫發(fā)生，也未增加傷口滲血。近年來(lái)隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，行脊柱手術(shù)的患者越來(lái)越多，脊柱術(shù)后并發(fā)DVT的病例報(bào)道也逐漸增多，DVT開(kāi)始被更多的脊柱外科醫(yī)生所重視，越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)生傾向于盡早對(duì)脊柱手術(shù)后患者使用藥物預(yù)防。2009年P(guān)loumis等通過(guò)咨詢25位脊柱外科醫(yī)師獲得關(guān)于脊柱損傷后使用血栓預(yù)防藥物的共識(shí)，共識(shí)指出對(duì)于不伴有SCI的脊柱骨折患者，術(shù)后可不必使用藥物預(yù)防血栓，而對(duì)于頸椎骨折合并SCI的患者或合并行胸腰椎手術(shù)的患者應(yīng)使用藥物預(yù)防。

　　Powell等對(duì)189例SCI患者的研究結(jié)果顯示，使用低劑量肝素組與不采取預(yù)防措施組的DVT發(fā)生率分別為4.1%和16.4%。但有學(xué)者對(duì)低劑量肝素預(yù)防血栓的效果提出了質(zhì)疑，指出低劑量肝素治療似乎對(duì)預(yù)防血栓有效，但單獨(dú)使用肝素預(yù)防血栓時(shí)其效果并不明顯。近年來(lái)，LMWH開(kāi)始用于SCI患者的血栓預(yù)防，且LMWH預(yù)防DVT的效果優(yōu)于普通肝素。而美國(guó)關(guān)于血栓預(yù)防與治療的指南則指出，對(duì)于沒(méi)有下肢骨折等損傷的患者，聯(lián)合使用低分子肝素、普通肝素和IPC或GEC能更有效預(yù)防DVT形成。其中一個(gè)針對(duì)369例SCI患者的研究結(jié)果也證實(shí)了聯(lián)合多種方法預(yù)防血栓的優(yōu)越性，普通肝素（UFH）聯(lián)合IPC組患者和使用依諾肝素組患者之間血栓的發(fā)生率無(wú)區(qū)別，但依諾肝素組PE發(fā)生率較UFH+IPC組低，分別為5.2%和18.4%。

　　DVT藥物預(yù)防的開(kāi)始時(shí)間

　　對(duì)于脊柱脊髓損傷患者何時(shí)開(kāi)始使用預(yù)防藥物，目前并沒(méi)有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。根據(jù)2006年對(duì)于血栓的預(yù)防和治療的指南，對(duì)于SCI和合并多發(fā)傷的患者，DVT預(yù)防建議在出血控制后盡早使用LMWH。另外，類似的研究也指出對(duì)于合并多發(fā)傷的SCI患者，如果沒(méi)有顱內(nèi)出血或出血控制以后，在損傷后36h以內(nèi)使用LMWH（依諾肝素30mg每日兩次）比使用LDUH（5000UI每日兩次）對(duì)血栓預(yù)防更有效。Harris等對(duì)105例脊柱損傷患者（66例合并SCI）回顧分析指出，從入院開(kāi)始每12h使用一次30mg依諾肝素，如果患者需要手術(shù)，則依諾肝素使用至手術(shù)當(dāng)天早晨，術(shù)后24h后再恢復(fù)使用，一直維持到患者出院，結(jié)果沒(méi)有發(fā)生癥狀性DVT，60例超聲確診的無(wú)癥狀DVT也沒(méi)有發(fā)展成癥狀性DVT。而對(duì)于既往有血栓病史或存在高危因素的脊柱脊髓手術(shù)患者推薦單獨(dú)使用低分子肝素或聯(lián)合IPC預(yù)防靜脈血栓，有數(shù)據(jù)支持低分子肝素的使用應(yīng)該在術(shù)后24h內(nèi)開(kāi)始，但這要求手術(shù)醫(yī)師時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者的神經(jīng)功能，如神經(jīng)功能進(jìn)行性減退則提示硬膜外血腫可能。

　　DVT藥物預(yù)防的療程

　　對(duì)于脊柱脊髓損傷患者，如果沒(méi)有DVT預(yù)防，其發(fā)生幾率及DVT治療后的復(fù)發(fā)率很高，多次復(fù)發(fā)不僅增加醫(yī)療成本，而且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素和血栓形成的時(shí)機(jī)，血栓預(yù)防應(yīng)貫穿于整個(gè)住院期間，直至患者能完全自主活動(dòng)為止，而對(duì)于截癱患者則需要延長(zhǎng)預(yù)防抗凝時(shí)間。有研究指出，對(duì)于SCI患者應(yīng)盡早開(kāi)始基礎(chǔ)的機(jī)械和藥物預(yù)防，而行手術(shù)治療后的患者可適當(dāng)延遲抗凝開(kāi)始時(shí)間，因?yàn)榇蟛糠諷CI患者的靜脈血栓形成事件多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)，故根據(jù)患者自主活動(dòng)程度的不同，推薦抗凝療程為3~4個(gè)月。Pierfranceschi等對(duì)94例SCI患者的回顧性研究指出，盡管規(guī)律采取預(yù)防措施，SCI患者仍然存在很高的VET風(fēng)險(xiǎn)，大部分的血栓事件都發(fā)生在損傷后最初的3個(gè)月內(nèi)。另有研究得出同樣的結(jié)論，大部分的靜脈血栓形成事件多發(fā)生在損傷后2~3個(gè)月內(nèi)。因此對(duì)于沒(méi)有特殊危險(xiǎn)因素的SCI患者，推薦使用抗凝藥物預(yù)防DVT的時(shí)間為8~12周。但這種基本原則不適用于癱瘓患者，這部分患者應(yīng)聯(lián)合使用多種預(yù)防方法，并且應(yīng)該延長(zhǎng)DVT的預(yù)防時(shí)間。

　　下腔靜脈濾器的應(yīng)用

　　依據(jù)2012年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南，下腔靜脈濾器（IVCFs）僅適用于不能系統(tǒng)抗凝的DVT和PE患者。2002年美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（EAST）發(fā)表的IVCFs使用指南指出，IVCFs也適用于SCI合并截癱或四肢癱瘓的患者、復(fù)雜骨盆骨折和多發(fā)長(zhǎng)骨骨折患者。而脊柱脊髓損傷多由巨大暴力引起，多伴有復(fù)雜的骨盆骨折和長(zhǎng)骨骨折，此類患者多存在抗凝藥物的禁忌，而且這部分患者長(zhǎng)期臥床并且活動(dòng)受限，存在DVT極高危風(fēng)險(xiǎn)，部分學(xué)者開(kāi)始將IVCFs用于SCI患者的PE預(yù)防。IVCFs是已知的可減少PE發(fā)生率的有效方法。Wilson等對(duì)15例SCI患者放置IVCFs的同時(shí)使用小劑量肝素或彈力襪，隨訪1年無(wú)1例并發(fā)PE的患者，該作者還指出，這個(gè)結(jié)果優(yōu)于111例未使用IVCFs患者的回顧性研究結(jié)果，這111例SCI患者中有7例患者發(fā)生了PE，其中6例沒(méi)有采取任何預(yù)防措施，另1例是因槍傷導(dǎo)致的脊髓損傷。

　　綜上所述，脊柱脊髓損傷患者具有DVT發(fā)生率高、發(fā)病隱匿、后果嚴(yán)重的特點(diǎn)，值得臨床高度重視。其預(yù)防應(yīng)該貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，不僅要兼顧患者的整體性原則，更應(yīng)該把握好個(gè)體化治療的原則，最終根據(jù)患者的DVT危險(xiǎn)分層和具體的神經(jīng)功能受損情況確定具體的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范而又個(gè)體化的DVT預(yù)防方案。