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骨科手術可否用阿司匹林抗凝

2017-01-09 來源：滬寧網絡談骨論今  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯盟 美容護膚
摘要：脊柱手術雖然也屬于高風險骨科大手術，但手術后一旦出血，比其他部位危害要大很多，最嚴重的可引起癱瘓。因此，術后抗凝未必會獲益，國際上的治療指南對脊柱手術也都沒有常規(guī)抗凝的要求。

　　專家介紹，遺傳性血小板增多癥、高齡、肥胖、既往有VTE病史、下肢靜脈曲張和因急性病癥住院的患者等都是高危人群，長時間活動受限也是危險因素。特別是接受了如人工全膝關節(jié)置換術、人工全髖關節(jié)置換術和髖部周圍骨折手術這三大骨科手術或癌癥大手術的患者，研究顯示如果不給予預防性治療，則髖關節(jié)或膝關節(jié)手術后發(fā)生深靜脈血栓栓塞的風險在40%~60%之間。

　　實際上，VTE并不只出現在三大骨科手術后，其他骨科大手術，如脊柱手術、骨盆骨折手術等，也會出現VTE。但臨床上，對這些手術卻沒有抗凝預防的統一要求。北京協和醫(yī)院骨科主任翁習生教授對此解釋說，前三種骨科手術無論由誰來做，手術的流程、時間長短、復雜程度等都是相對固定的，術后抗凝預防的原則可以統一規(guī)范。而像全身其他部位的骨折，損傷情況和手術方法往往需根據病人的具體情況會有所變化，出血情況也各不相同，術后抗凝治療也就無法統一，只能因人而異。另外，脊柱手術雖然也屬于高風險骨科大手術，但手術后一旦出血，比其他部位危害要大很多，最嚴重的可引起癱瘓。因此，術后抗凝未必會獲益，國際上的治療指南對脊柱手術也都沒有常規(guī)抗凝的要求。

　　已服阿司匹林的患者如何抗凝

　　如今，有不少年紀大的人都需要服用阿司匹林(AP)、氯吡格雷等抗血小板藥，作為冠心病的二級預防治療，減低血液黏稠度。而這類患者手術前如果不停藥，手術后傷口很容易發(fā)生彌漫性的滲血。為此，一般要求患者術前1周左右開始停用阿司匹林。

　　對一些患者，如做過心臟支架或搭橋手術的患者來說，阿司匹林即使停藥1周其心血管風險也是很大的，對此臨床又想出了替代的辦法。由于低分子肝素和新型口服抗凝藥的代謝時間都比阿司匹林要短，只需停藥1天體內就能排除干凈。所以，手術前可以先早早停用阿司匹林等藥，以短效的低分子肝素或新型口服抗凝藥替代，一直用到手術前1天再停藥即可；手術后5天左右再繼續(xù)服用阿司匹林。

　　骨科大手術本身出血就多，再抗凝出血更多了怎么辦？呂厚山教授分析說，這需要骨科醫(yī)生平衡好手術出血和有效抗凝之間的關系。出血的問題應該分為兩個階段，區(qū)別對待。

　　第一階段是從手術開始到使用抗凝藥之前，這一階段的出血基本上與手術的操作技巧有關，只要骨科醫(yī)生在術中采取有效的預防措施，就可以很大程度的避免出血。第二階段是術后使用抗凝藥物所發(fā)生的出血，由于新型口服抗凝藥物半衰期短，機體很快能夠清除。同時不同的抗凝藥有不同的消除方法，如華法林的解毒劑主要有維生素K；低分子肝素解毒劑有魚精蛋白；而重組因子Ⅶ、凝血酶原復合物等，可迅速、完全逆轉利伐沙班的抗凝作用。同時，通過輸入新鮮的冷凍血漿或全血，對這3種藥都可起到解毒的作用。

　　可否用阿司匹林抗凝

　　大家都知道，房顫最大的危害就是心房中的血栓脫落至大腦的血管，引發(fā)腦卒中，但是否所有的非瓣膜性房顫患者都需要抗凝治療預防血栓呢？非瓣膜性房顫患者的抗栓治療選擇應基于卒中危險分層，目前常用的危險分層工具包括CHADS2積分和CHA2DS2VASc積分。

　　CHADS2積分包括充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、既往卒中或TIA等危險因素，前4項因素各1分，卒中或TIA積2分。CHADS2評分越高，患者未來發(fā)生缺血性卒中的風險就越大。對于沒有禁忌證的房顫患者，如果CHADS2積分≥2分，卒中危險等級為中-高危，需要長期口服抗凝藥治療；若患者CHADS2為1分，危險等級為中危，可用長期口服抗凝藥或阿司匹林，具體選擇哪種藥物需綜合患者的意愿、出血風險、INR檢測條件等方面來選擇；如果CHADS2為0分，則危險等級為低危，可口服阿司匹林。

　　近年來，一些新的卒中危險分層系統被提出并應用，其中最常用的是CHA2DS2VASc積分系統。這個積分系統在CHADS2積分基礎上將年齡≥75歲由1分改為了2分，增加了血管疾病、年齡65~74歲、性別(女性)3個危險因素，最高積分為9分。對于積分≥2分的患者需服用口服抗凝藥物；積分為1分者，服口服抗凝藥或阿司匹林均可，但優(yōu)先推薦口服抗凝藥；無危險因素，即積分0分者，可服用阿司匹林或不進行抗栓治療，不抗栓治療優(yōu)先。對于不適合抗凝治療的卒中高危患者還可采用左心耳封堵的方法預防房顫血栓事件。

　　談到臨床經常使用的抗血小板藥物阿司匹林能否用于抗凝時，馬長生教授強調，越來越多的證據表明，同口服抗凝藥物相比，抗血小板藥阿司匹林預防房顫卒中的作用有限。相關研究結果提示，在出血風險高的老年患者中，阿司匹林預防房顫卒中的風險要大于獲益，且阿司匹林抗栓治療大出血事件發(fā)生率與華法林無顯著差異。因此，對大多數房顫患者應用阿司匹林無效或作用甚微，且風險大于獲益。

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