人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退行性疾病患者明顯改善生活質(zhì)量。但是不少患者對(duì)術(shù)后劇烈疼痛產(chǎn)生了恐懼，以至于很多雙膝需要置換但進(jìn)行分期置換的患者，不愿意進(jìn)行另一側(cè)的關(guān)節(jié)置換。早期的文獻(xiàn)報(bào)道，膝關(guān)節(jié)置換患者中只有一半的患者得到了最適度以下的疼痛控制，余下的患者術(shù)后早期都會(huì)經(jīng)歷劇烈的疼痛。這種疼痛嚴(yán)重限制了患者的早期功能鍛煉，不利于患者功能恢復(fù)。目前這樣的狀況有了很大的改善，很多醫(yī)生已經(jīng)知道有效的鎮(zhèn)痛方法可以緩解患者的術(shù)后疼痛，使其能積極主動(dòng)進(jìn)行早期功能鍛煉，從而促進(jìn)早期康復(fù)。以下是我科開展無痛病房以來的，在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期進(jìn)行的止痛方面的采取的一些措施，供患者和同道參考：

　　1 患者的教育

　　術(shù)前宣傳教育對(duì)促進(jìn)患者早期康復(fù)非常重要。臨床醫(yī)生要重視患者的心理變化，積極與患者交談，用通俗的語言講解手術(shù)的基本原理、疼痛控制的方法、術(shù)后康復(fù)方案及手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥，并告知患者多數(shù)情況下術(shù)后當(dāng)日就可以實(shí)施康復(fù)方案，這一方案可以促進(jìn)其早日康復(fù)。良好的術(shù)前教育有助于患者積極配合治療，使其消除緊張、焦慮的情緒，減少術(shù)后鎮(zhèn)靜劑的使用。

　　強(qiáng)調(diào)手術(shù)后如出現(xiàn)疼痛，可及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不要自己強(qiáng)忍疼痛，這對(duì)康復(fù)不利。需擯棄一些落后的觀念，如止痛藥有副作用，能不用就不用，手術(shù)后疼痛是正常的，盡量忍等。

　　2 超前鎮(zhèn)痛

　　人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷從兩個(gè)方面改變了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)答反應(yīng)：一方面手術(shù)創(chuàng)傷使傳入神經(jīng)元的興奮性閾值降低導(dǎo)致外周致敏，另一方面手術(shù)創(chuàng)傷使脊髓神經(jīng)元的興奮性增加導(dǎo)致中樞致敏。這兩方面的因素導(dǎo)致術(shù)后痛覺過敏，從而增加了有害刺激應(yīng)答，并且降低損傷部位及其周圍組織的痛覺閾值[3]。所謂廣義超前鎮(zhèn)痛是指減輕術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)的疼痛，其狹義是指鎮(zhèn)痛措施應(yīng)用于術(shù)前較術(shù)后更有效，即超前鎮(zhèn)痛就是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前，采取一定措施防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，以消除或減輕術(shù)后疼痛。以往超前鎮(zhèn)痛很少應(yīng)用于臨床，往往是在患者疼痛癥狀出現(xiàn)的時(shí)候才給予止痛藥。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，持續(xù)周期性給藥比標(biāo)準(zhǔn)的“需要時(shí)”給藥能更有效地緩解疼痛，而且前者能夠減少麻醉藥物的需求量，這也是該方法的一個(gè)明顯優(yōu)勢。術(shù)前口服環(huán)氧化酶（COX-2）型非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥不僅有外周鎮(zhèn)痛的效果，而且手術(shù)期間控制疼痛過程中還表現(xiàn)出一定的中樞麻醉藥效應(yīng)。我科目前在麻醉師進(jìn)行麻醉師，即給予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（特耐）靜脈推注。

　　3 術(shù)中局部關(guān)節(jié)周圍注射

　　關(guān)節(jié)周圍注射混合鎮(zhèn)痛藥物是比較新穎的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，可以比較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛和減少不良反應(yīng)。目前用于局部關(guān)節(jié)周圍注射的局麻藥成分各異，但其主要成分通常為局部麻醉藥、阿片類藥物、腎上腺素、類固醇激素以及0.9%氯化鈉溶液的混合制劑，部分混合制劑中還含有抗菌藥物和COX-2類非甾體抗炎藥。全膝關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)，通常在插入里襯復(fù)位前，對(duì)膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)后中部和后外側(cè)結(jié)構(gòu)注射，假體復(fù)位以后關(guān)閉切口前再對(duì)膝關(guān)節(jié)伸肌裝置、滑膜、關(guān)節(jié)囊、鵝足、前內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊、骨膜、髂脛束、側(cè)副韌帶及其韌帶起點(diǎn)、脂肪墊以及皮下組織局部注射。

　　4 其他輔助療法

　　采用上述任何方法實(shí)現(xiàn)手術(shù)鎮(zhèn)痛時(shí)，都會(huì)出現(xiàn)無法控制的疼痛，此時(shí)必須給予輔助處理措施鎮(zhèn)痛。目前的輔助鎮(zhèn)痛主要依賴口服鴉片類速效或緩釋劑型，從而增強(qiáng)上述方法的麻醉效果。例如羥氫可待酮緩釋劑能夠發(fā)揮持續(xù)鎮(zhèn)痛效果而且較少出現(xiàn)并發(fā)癥。在有些病例中使用弱效鎮(zhèn)痛藥，例如泰諾林、COX-2型非甾體類抗炎藥、鹽酸羥考酮和對(duì)乙酰氨基酚片劑，也能起到一定的鎮(zhèn)痛作用。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后還可以采取持續(xù)性冷凍療法，可以減輕水腫、疼痛，減少出血量及止痛藥的用量，同時(shí)能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。隨著制藥工業(yè)對(duì)控制術(shù)后疼痛的日益重視，更多的輔助藥物和設(shè)備用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。最近，一種患者自控的芬太尼透皮貼麻醉貼，其主要成分為一種阿片類止痛劑，在國內(nèi)已經(jīng)獲得批準(zhǔn)上市，從而避免了靜脈通道的建立。血栓形成是導(dǎo)致疼痛的最顯著的因素，新型止血?jiǎng)┖鸵飨到y(tǒng)的發(fā)明應(yīng)用很大程度上減少了術(shù)后血栓形成的危險(xiǎn)性，一定程度上起到緩解疼痛的功效。

　　全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后多模式的疼痛控制方案，加上術(shù)前教育和術(shù)后積極的康復(fù)鍛煉方案，這些因素的共同作用下促進(jìn)患者早期活動(dòng)和早期功能康復(fù)。單次劑量緩釋型硬膜外麻醉藥，它能夠避免脊髓內(nèi)留置導(dǎo)管的并發(fā)癥，并且較低的低血壓發(fā)生率。周圍神經(jīng)阻滯以及多種鎮(zhèn)痛藥的混合物關(guān)節(jié)囊周圍注射目前正在為大多數(shù)臨床醫(yī)生所研究，可起到延長鎮(zhèn)痛時(shí)間的作用。通過局部麻醉和多模式疼痛控制方案，在盡可能避免不必要的使用麻醉劑情況下，達(dá)到無痛性全膝關(guān)節(jié)置換。這一觀念是目前多數(shù)學(xué)者所推崇，并處于不斷的發(fā)展中。