骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, OA)作為一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，主要臨床表現(xiàn)為疼痛與功能受限。近年來，有證據(jù)表明OA不僅影響患者的生活質(zhì)量，還會增加并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率及經(jīng)濟負擔[1,2,3]。隨著人口老齡化程度的加劇，到2020年OA將成為世界上第四大致殘性疾病[4]。我國大規(guī)模膝關(guān)節(jié)OA的流行病學研究結(jié)果顯示癥狀性膝關(guān)節(jié)OA的患病率為8.1%[5]，高于西方國家，而且農(nóng)村地區(qū)的患病率高于城市地區(qū)[6]，人群的全因死亡率也相應增加[1]?；诂F(xiàn)有的臨床證據(jù)和大數(shù)據(jù)結(jié)果，有必要采取積極合理的醫(yī)療手段干預OA的發(fā)病與疾病進程，緩解疼痛癥狀、提高患者生活質(zhì)量、降低對于OA的衛(wèi)生投入與經(jīng)濟負擔。

　　近年來，美國風濕病學會(American College of Rheumatology，ACR)、國際骨關(guān)節(jié)炎學會(Osteoarthritis Research Society International，OARSI)、美國骨科醫(yī)師學會(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)、英國國家衛(wèi)生保健研究院(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、歐洲抗風濕病聯(lián)盟(European League against Rheumatism，EULAR)等學術(shù)機構(gòu)先后發(fā)表了OA的診療指南，通過規(guī)范化的診療過程，更加有效、合理、經(jīng)濟地治療OA。不同臨床指南針對同一條目可能存在證據(jù)等級或推薦強度方面的差異，在一定程度上影響了指南向臨床應用的轉(zhuǎn)化及指南在臨床決策者中的普及。歐洲的一項調(diào)查結(jié)果顯示，雖然79%的臨床醫(yī)師了解OA指南，但僅54%的醫(yī)師遵循指南的建議實施治療[7]。所以，有必要從制定指南的方法學層面深刻認識不同指南的創(chuàng)建原理與方法學特征，更好地為臨床轉(zhuǎn)化提供方向。

　　國際骨關(guān)節(jié)炎診療指南方法學概述

　　1．OARSI指南[8]：

　　對既往的指南使用指南研究與評價工具(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation，AGREE)[9]進行系統(tǒng)評價。在得出初步條目后，對各條目的證據(jù)等級、效應量等進行估計，使用Delphi方法[10]進行6個回合的評價與商議，最終確定每一條建議的證據(jù)等級及推薦強度。

　　2．NICE指南[11]：

　　基于推薦意見評估分級工具(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE)證據(jù)分級[12]及計算臨床效應量形成推薦意見，由多學科專家組成的研究小組商議后確定。

　　3．AAOS指南[13]：

　　與2008年第一版AAOS臨床實踐指南相比，第二版指南重新評估了所遵循的證據(jù)，使用最佳證據(jù)合成來進行循證醫(yī)學分析。將證據(jù)等級分為高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量、不清楚及專家共識。對所有符合納入標準的原始研究均進行了評價，只有最高循證醫(yī)學等級的原始研究才能納入Meta分析，根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)等級及專家建議做出強烈推薦或不推薦等。

　　4．ACR指南[14]：

　　基于系統(tǒng)評價的循證醫(yī)學證據(jù)及專家共識進行指南的制定。首先由多學科專家組成的研究小組產(chǎn)生初步建議條目，然后由專業(yè)循證醫(yī)學小組進行系統(tǒng)評價，最后根據(jù)系統(tǒng)評價結(jié)果做出GRADE證據(jù)分級[12]。根據(jù)證據(jù)等級及效應量的差異形成推薦強度，將推薦強度分為強烈推薦、有條件的推薦及有條件的不推薦。但在指南的制定過程中未將患者納入進行評價回饋。

　　5．MOVE指南[15]：

　　由英國風濕病學會制定的骨關(guān)節(jié)炎運動指南?；谙到y(tǒng)評價的循證醫(yī)學證據(jù)、多學科專家建議及Delphi方法制定的OA運動療法指南。由20名來自多個學科的OA專家組成研究小組，提出初步建議條目，通過多輪Delphi方法[10]確定最終待評價條目。通過系統(tǒng)評價的方法對最終納入的10條建議進行評價與證據(jù)分級，根據(jù)證據(jù)等級確定4個等級的推薦強度。

　　6．EULAR指南[16,17,18]：

　　分為髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、手關(guān)節(jié)OA三部分。該指南首先通過Delphi方法進行5輪投票，然后根據(jù)確定的條目進行系統(tǒng)評價，確定原始研究的證據(jù)等級形成5個等級的推薦強度。

　　7．其他指南：

　　美國康復學會骨科學組(Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association，APTA－OS)指南[19]。首先由研究小組進行系統(tǒng)評價與Meta分析，確定建議條目，然后對納入的原始研究進行證據(jù)分級，最后根據(jù)Guyatt等[20]的方法進行推薦強度分級，并將傳統(tǒng)的4級推薦強度改為6級。Dutch指南由荷蘭理療學會制定，研究小組檢索文獻對納入的研究進行質(zhì)量評價，使用Evidence Based Recommendation Development工具對證據(jù)進行分級，根據(jù)證據(jù)等級進行推薦強度的分級(A～D級)[21]。Ottawa指南[22]由研究小組按照既定的納入和排除標準檢索文獻并進行分析，將現(xiàn)有證據(jù)分為2級，根據(jù)證據(jù)等級做出推薦強度分級，共分為7級。SOFMER指南[23]將系統(tǒng)評價、臨床調(diào)查及專家共識相結(jié)合，確立推薦意見。將推薦強度分為A、B、C、D及專家建議5級。美國臨床藥學學會(American College of Clinical Pharmacy，ACCP)制定的指南，僅給出專家意見，并未給出基于臨床證據(jù)的推薦強度[24]。由亞洲慢性疼痛醫(yī)學咨詢委員會(Asian Chronic Pain Medical Advisory Board，ACPMAB)制定的ACPMAB指南是由亞洲國家提出的唯一一部OA指南，也是通過專家討論給出意見或形成專家共識，并未形成基于循證醫(yī)學證據(jù)的推薦強度[25]。

　　通過對國際上大部分OA指南的介紹，我們發(fā)現(xiàn)指南的制定者采用了各種統(tǒng)計學方法來形成最終推薦條目，包括標準化均數(shù)差、加權(quán)均數(shù)差、臨床最小重要改善及專家共識等；在形成推薦意見方面，不同指南也采用了不同的方法包括GRADE、Delphi及其他改良的方法學。由此可見，在指南制定方面目前尚無統(tǒng)一且可被廣泛接受的方法學。

　　指南評價的相關(guān)問題

　　現(xiàn)有的OA指南較多，在方法學及制定質(zhì)量方面存在差異。目前已有的方法學評價工具可以對現(xiàn)有指南的質(zhì)量進行評價，比較經(jīng)典的是AGREE Ⅱ評價工具[26]，其中文版《臨床指南研究與評估系統(tǒng)2》業(yè)已出版。其主要從7個方面對臨床指南進行評價，包括范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性和獨立性，每個方面包括若干評價條目[26]。目前，已有學者使用AGREE Ⅱ評價工具對現(xiàn)有指南中部分條目的方法學進行再評價，結(jié)果顯示推薦強度的不一致導致指南很難應用于臨床[27]。所以，目前尚缺少統(tǒng)一、標準化的用于指南制定的方法學工具。

　　OA指南未能廣泛應用于臨床，主要原因是指南的設(shè)計過于文本化，尚無易于理解和應用的診療方案推廣至臨床或社區(qū)。2014年，歐洲骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎臨床與經(jīng)濟小組基于現(xiàn)有的OA診療指南提出了4步法的OA治療的具體推薦意見，包括背景治療(如減重和運動治療)、前期藥物治療(如非甾體抗炎藥)、后期藥物治療(如阿片類藥物)及疾病末期治療(如手術(shù))[28]。2016年，該組織對OA治療的具體推薦意見進行了再評價，擬通過對現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)的評價獲得簡易可行的治療方案[29]。

　　美國慢性骨關(guān)節(jié)炎管理小組評價了16種OA指南，結(jié)果顯示指南的傳播與應用阻礙較大，指南應用的局限性遠遠超過了指南質(zhì)量本身局限性，下一步工作的重點是推動指南的廣泛傳播[30]。2016年OARSI邀請了國際OA領(lǐng)域的15名臨床專家(本文通信作者作為中國代表)和2名有膝關(guān)節(jié)癥狀的OA患者共同參與，對現(xiàn)有指南進行了系統(tǒng)評價并整合推薦條目，提出了一種用戶友好型的OA治療路徑，促進指南的臨床轉(zhuǎn)化[31]。目前，AGREE Ⅱ的評價結(jié)果提示，現(xiàn)有指南的最大不足是缺少對其自身應用性的評價。因此，我們認為未來OA指南的研究方向除了方法學標準化以外，更重要的是加快指南的臨床轉(zhuǎn)化和應用。

　　我國在OA診療指南制定方面的現(xiàn)狀

　　目前，我國制定的各學科專家共識數(shù)量較多，而真正的臨床實踐指南數(shù)量明顯偏少。有研究結(jié)果顯示，我國心血管領(lǐng)域指南與專家共識的比例為14∶186，明顯低于歐美國家[32]。我國目前臨床指南比例較低的最主要原因可能在于缺少原始臨床數(shù)據(jù)。因此，如何高效準確地收集數(shù)據(jù)、開展高質(zhì)量的臨床研究是下一步臨床科研工作的重點。

　　中華醫(yī)學會骨科學分會于2007年發(fā)表了《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[33]，該指南的制定主要基于專家共識，尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持。2010年，中華醫(yī)學會風濕病學會發(fā)布了《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[34]，較2007版指南在OA治療方面更詳細，但該指南的建立仍缺少最新的方法學理論支持。2015年，我國中醫(yī)領(lǐng)域?qū)＜抑贫艘徊縊A診療指南，仍缺乏嚴謹、客觀的方法學理論支持[35]。由此可見，我國現(xiàn)有的三部OA診療指南均通過專家共識的方式制定，缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，體現(xiàn)了我國在OA指南制定質(zhì)量方面的不足。

　　展    望

　　近年來，有學者圍繞如何將臨床指南推廣至臨床應用，進行了深入的分析與評價。同時，對臨床指南應用推廣過程中的可行性與不利因素進行了分析。我們認為，未來在OA指南方面的研究除了不斷收集最新臨床證據(jù)更新指南以外，更重要的是如何推動指南在不同臨床實踐機構(gòu)及衛(wèi)生決策機構(gòu)廣泛應用。另一方面，指南的制定需要更高等級的循證醫(yī)學證據(jù)，需要設(shè)計嚴謹?shù)母哔|(zhì)量隨機臨床對照試驗及制定針對循證方法學的再評價方法。

　　我國尚缺乏一部基于循證方法學且適合我國國情的OA診療指南。為提高我國骨關(guān)節(jié)炎指南的制定質(zhì)量，我們提出10條建議：(1)嚴格遵守制定指南的指南；(2)加強臨床醫(yī)師及循證人員的方法學培訓；(3)加強循證醫(yī)學思維的傳播和普及；(4)增加指南制定過程的透明度；(5)提高國內(nèi)原始臨床研究質(zhì)量；(6)推薦意見清晰明確；(7)重視利益沖突聲明；(8)加強指南的傳播和實施；(9)加強指南的報告規(guī)范和更新機制；(10)建立公益基金會，減少商業(yè)利益干擾。一項合格的指南應該具有真實性、重要性、獨立性、可靠性、時效性、可讀性和實用性。僅僅通過循證醫(yī)學證據(jù)和臨床指南尚不足以做出合理的臨床決策。在臨床研究和實踐中，醫(yī)師的個人偏好及臨床價值觀、患者的意見必須與最佳醫(yī)學證據(jù)平衡，保證臨床指南達到最佳決策水平。