骨科護(hù)理常規(guī)

　　第一節(jié)  牽引術(shù)

　　一、保持患者舒適。頭部稍抬高，腰部可適當(dāng)墊軟枕，冬季注意保暖。

　　二、注意傾聽(tīng)患者主訴，觀察患肢血液循環(huán)、肢端皮膚顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)及患肢肢體活動(dòng)情況

　　三、經(jīng)常檢查牽引帶是否松散或脫落，防止?fàn)恳N接觸地面、牽引繩斷裂或滑脫，保持患肢處于正常的牽引體位；牽引重量適度。

　　四、行皮膚牽引時(shí)，注意牽引部位皮膚有無(wú)炎癥或水皰；檢查膠布是否脫落。

　　五、骨牽引時(shí)應(yīng)保持釘或針眼處的清潔干燥，保持皮膚及床鋪的清潔，不要觸摸或移動(dòng)牽引針，每日在牽引針孔處滴75％酒精兩次。

　　六、防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮。教會(huì)患者有規(guī)律的功能鍛煉，如手指、足趾、踝關(guān)節(jié)及股四頭肌運(yùn)動(dòng)。

　　七、防止足下垂?？捎猛心_板托起。

　　八、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。經(jīng)常按摩受壓部位；鼓勵(lì)患者深呼吸及用力咳嗽；多飲水，多吃水果和粗纖維食物并指導(dǎo)按摩腹部，增加腸蠕動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑；定時(shí)活動(dòng)肢體，促進(jìn)靜脈血回流，防止血栓性靜脈炎。

　　第二節(jié)  石膏固定術(shù)

　　一、抬高患肢，以利靜脈血液和淋巴回流，減輕肢體腫脹。

　　二、認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，檢查肢端溫度、顏色、腫脹、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。經(jīng)常檢查石膏邊緣及骨突處，防止受壓。

　　三、石膏未干時(shí)勿搬動(dòng)、勿按壓，石膏完全干固后應(yīng)按其凸凹的形狀墊好枕頭。

　　四、手術(shù)后及有創(chuàng)口的患者，如發(fā)現(xiàn)石膏被血或膿液浸透，應(yīng)及時(shí)處理。

　　五、保持石膏清潔，防止石膏被水、尿、糞便等分泌物浸漬和污染。

　　六、注意功能鍛煉，提醒或指導(dǎo)患者作石膏內(nèi)固定肢體的等長(zhǎng)肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，情況許可時(shí)，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

　　第三節(jié) 脊柱骨折合并脊髓損傷

　　一、平臥硬板床，墊軟褥或氣墊床。搬動(dòng)時(shí)固定頸部、腰部，保持脊柱生理曲度，呈軸線翻身。

　　二、嚴(yán)密觀察生命體征、肢體感覺(jué)及四肢肌力、截癱平面情況。

　　三、保持呼吸道通暢

　　1、指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉，增加胸壁運(yùn)動(dòng)。

　　2、及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，鼓勵(lì)患者每日主動(dòng)咳嗽、深呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽，防止肺部感染。因呼吸肌麻痹所致呼吸困難時(shí)，可用呼吸機(jī)輔助呼吸，給予高濃度氧氣吸入。

　　四、防止深靜脈血栓形成。避免在下肢靜脈輸液；適當(dāng)抬高床腳，協(xié)助患者每日行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

　　五、大便每周少于2次時(shí)給予緩瀉劑，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及訓(xùn)練排便反射。腹脹所致肺膨脹不全時(shí)，遵醫(yī)囑行胃腸減壓。

　　六、預(yù)防泌尿系感染。留置導(dǎo)尿者保持尿管通暢，鼓勵(lì)患者多飲水，受傷兩周后間斷放尿，每4小時(shí)放尿1次，及時(shí)更換尿管和引流袋。觀察并記錄尿量及性質(zhì)，尿道口消毒每日2次，3周后拔除尿管。

　　七、建立翻身卡，每2小時(shí)翻身1次，幫助關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，保持重要關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及肢體功能位，預(yù)防肌肉萎縮、壓瘡及失用性骨質(zhì)疏松的發(fā)生。翻身時(shí)病床兩側(cè)安放護(hù)欄防止墜床。

　　八、傷后2周內(nèi)吃易消化的食物，2周后多吃高營(yíng)養(yǎng)食物、水果。

　　九、加強(qiáng)與患者溝通，給予正確的康復(fù)指導(dǎo)，給予鼓勵(lì)及心理疏導(dǎo)。

　　康復(fù)訓(xùn)練及功能管理。

　　肢癱瘓時(shí)1、早期急性不穩(wěn)定期（脊髓損傷后2-4周）：此期患者生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)絕對(duì)臥床，保持尿管持續(xù)開(kāi)放，2周后改為間歇性開(kāi)放，3～4小時(shí)排尿1次。行四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免發(fā)生肌肉萎縮及肌力下降。癱瘓肢體置于功能位，下肢癱瘓時(shí)可用垂足板，使踝關(guān)節(jié)保持中立位，防止足下垂。

　　2、早期急性穩(wěn)定期（急性不穩(wěn)定期后4-8周）：此期病情相對(duì)穩(wěn)定，康復(fù)內(nèi)容主要是增加床上支撐訓(xùn)練，由于患者年齡、體質(zhì)、脊髓損傷水平不同，因此訓(xùn)練內(nèi)容、強(qiáng)度也不同。訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)注意患者心肺功能，防止發(fā)生體位性低血壓，并確保脊柱穩(wěn)定性。

　　3、中后期康復(fù)：此期是對(duì)有恢復(fù)行走能力可能的患者進(jìn)行站立和步行訓(xùn)練。一是臥位練習(xí)，包括床上翻身、挪動(dòng)身體及在床上或沿床邊坐起的練習(xí)。二是坐位練習(xí)，包括在椅子上坐穩(wěn)坐直及保持平衡的練習(xí)。用啞鈴或拉力器鍛煉上肢背部肌群，每日幫助患者做向心性肌肉按摩4～6次，為扶雙拐做準(zhǔn)備。三是站立練習(xí)，包括從坐位站起，從蹲位站起及站立平衡的練習(xí)。四是原地踏步及步行練習(xí)。

　　第四節(jié)  頸椎骨折并截癱

　　一、平臥硬板床，床頭抬高15～30厘米。保持床鋪平整、舒適。使用氣墊床。

　　二、頭后仰，恢復(fù)頸椎生理曲度。

　　三、保持牽引方向與脊柱在一條直線上，翻身時(shí)勿使頸部扭曲。

　　四、保持骨折部位穩(wěn)定，搬動(dòng)時(shí)保持頸椎生理曲度。

　　五、根據(jù)患者的耐受力和一般狀況調(diào)節(jié)牽引重量，隨時(shí)觀察牽引是否有效。

　　六、針眼處每日點(diǎn)滴75％酒精l～2次。

　　七、每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)勿扭轉(zhuǎn)軀干。

　　八、觀察患者觸覺(jué)、溫度覺(jué)及各種反射的恢復(fù)程度，檢查肢體活動(dòng)范圍，做好記錄。

　　九、截癱患者按癱瘓護(hù)理常規(guī)（見(jiàn)第一章第十節(jié)）。

　　十、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)  向患者及家屬講明功能鍛煉的重要性。癱瘓肢體置于功能位，下可用垂足板，使踝關(guān)節(jié)保持中立位，防止足下垂；膝關(guān)節(jié)做伸屈被動(dòng)活動(dòng)；上肢能活動(dòng)的病人，可指導(dǎo)利用啞鈴或拉力器鍛煉上肢背部肌群，為扶雙拐做準(zhǔn)備，每日幫助病人做向心性肌肉按摩，每日4～6次，按摩時(shí)要掌心用力，手法正確。

　　第五節(jié) 頸椎骨折

　　一、  術(shù)前護(hù)理

　　1、心理護(hù)理：針對(duì)患者出現(xiàn)的心理反應(yīng)進(jìn)行護(hù)理，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

　　2、遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)日晨禁食水。

　　二、  術(shù)前訓(xùn)練

　　1.床上肢體功能鍛煉 主要有上、下肢的伸屈，持重上舉及手足活動(dòng)。

　　2床上大小便 在床上進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，以減少術(shù)后因不能臥床排便而發(fā)生尿潴留及便秘。

　　3.氣管食管推移訓(xùn)練  患者仰臥位，將枕頭墊于肩下，頭稍后仰。訓(xùn)練者站在患者右側(cè)，用左手拇指外的其余四指指端沿患者氣管右側(cè)，將氣管、食管持續(xù)向左側(cè)推移，開(kāi)始時(shí)用力盡量緩和，推移5～8分鐘后，用力稍加強(qiáng)，盡量把氣管和食管推移超過(guò)中線。

　　4.呼吸功能訓(xùn)練  指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽。

　　5.俯臥位臥床訓(xùn)練  頸后路手術(shù)患者俯臥位的時(shí)間較長(zhǎng)，易引起呼吸道受阻，術(shù)前必須認(rèn)真訓(xùn)練以便其能夠適應(yīng)，要循序漸進(jìn)，開(kāi)始每次10～30分鐘，每日2～3次，以后逐漸增至每次2～4小時(shí)，每日2～3次。

　　三、  術(shù)后護(hù)理

　　1、必備物品  吸引器、吸痰盤(pán)、氣管切開(kāi)包、沙袋

　　2、密切觀察病情變化，每半小時(shí)測(cè)量呼吸、血壓、脈搏，連測(cè)四小時(shí)后改每小時(shí)1次，平穩(wěn)后改2～4小時(shí)1次。

　　3、因術(shù)中失血量多可致血容量不足，應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液、輸血速度。

　　4、保持呼吸道通暢  術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及面色變化，必要時(shí)吸痰。痰液粘稠、喉頭水腫者予以霧化吸入。若患者出現(xiàn)乏力、嗜睡、惡心等癥狀時(shí)，要警惕睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生（即在睡眠時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停或低通氣現(xiàn)象），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師，做好氣管切開(kāi)和氣管插管的準(zhǔn)備。

　　5、觀察傷口敷料及引流液的變化  正常情況下，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)切口引流液量應(yīng)少于100ml，若引流液過(guò)多、色鮮紅，切口敷料滲血多，周?chē)植柯∑?，頸部增粗，患者自覺(jué)呼吸費(fèi)力，提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合搶救。

　　6、術(shù)后飲食護(hù)理  術(shù)后以冷流質(zhì)飲食為主，3天后改冷半流質(zhì)并逐步到普食。冷流質(zhì)的目的主要避免加重食管因術(shù)中牽拉后水腫反應(yīng)，溫?zé)犸嬍晨蓪?dǎo)致食管損傷，加重食管的水腫反應(yīng)，并可加重頸部切口的出血。

　　7、頸托固定  佩戴前后兩片式普通頸托可以限制頸部過(guò)度活動(dòng)，幫助頸部傷口愈合以及促進(jìn)植骨的融合。

　　8、體位  搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)維持頭部脊柱中立位，切忌過(guò)屈、過(guò)伸、扭轉(zhuǎn)，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡可能減少頸部的活動(dòng)次數(shù)及幅度，局部制動(dòng)可減少出血，還可防止植骨塊的滑脫。

　　九、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

　　十、功能鍛煉  術(shù)后功能的恢復(fù)和重建與其功能鍛煉有直接關(guān)系，應(yīng)指導(dǎo)患者按照以下方法進(jìn)行鍛煉。術(shù)后第一天做手指、腕關(guān)節(jié)、足趾及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后第2天協(xié)助患者做肢體抬高和關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，3天后指導(dǎo)幫助患者做四肢被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。對(duì)有不完全癱瘓的患者，在做被動(dòng)鍛煉的同時(shí)進(jìn)行四肢肌肉按摩。3周后在頸部固定良好的情況下協(xié)助患者下床活動(dòng)（鋼板內(nèi)固定者術(shù)后第二天即可下床）。術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始在頸圍保護(hù)下練習(xí)頸背肌，防治失用性萎縮，有利于改善頸部勞損等癥狀。