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頸椎椎間孔鏡手術

2017-10-21 來源:太原同濟頸腰椎病醫(yī)院  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:這項手術技術在某種程度上與傳統(tǒng)的后路頸椎椎間孔切開術相同。但區(qū)別在于使用鉆孔術來保存更多的小關節(jié)。我們把這種技術稱為后路頸椎椎間孔斜向切開術(PCIF)。我們利用插圖和臨床療效來報道此種技術。

   我們已通過后路或前路手術方法治療神經(jīng)根型頸椎病。各種用于治療頸椎疾病的前路和后路手術方法已被報道。自從Scoville等人提出了后路頸椎間盤手術以來,一些回顧性研究已確認了這項手術的療效。即使前路手術比后路手術更受歡迎,但后路頸椎椎間孔切開術對于治療一些特定的病例是一個不錯的選擇,它可以保留頸部的活動范圍,并減少相鄰節(jié)段退變。然而,后路椎間孔切開術存在兩個問題,一是繼發(fā)于小關節(jié)突局部切除后出現(xiàn)相同節(jié)段的后凸畸形和退變,二是由于手術中需要剝離肌肉而引起的持續(xù)頸痛和肩痛。術后退變與小關節(jié)的完整性有關。體外研究表明,如果椎間孔切開術累及50%以上的小關節(jié),那么可能導致頸椎節(jié)段活動過度?;谏鲜銮闆r,我們推測如果保存了盡可能多的小關節(jié),在行后路頸椎椎間孔切開術后,預后會更好。

  因此,我們研發(fā)了一種新技術,通過斜向切除最少的關節(jié)突關節(jié),但不進行骨融合和內(nèi)固定。這項手術技術在某種程度上與傳統(tǒng)的后路頸椎椎間孔切開術相同。但區(qū)別在于使用鉆孔術來保存更多的小關節(jié)。我們把這種技術稱為后路頸椎椎間孔斜向切開術(PCIF)。我們利用插圖和臨床療效來報道此種技術。
 
  材料和方法

  術前評估
 
  我們采用前后位、側位、斜位和動態(tài)位片定期對患者進行評估,來確定脊椎排列、椎間隙高度、椎間孔占位和椎節(jié)不穩(wěn)定情況。其他影像學評估包括磁共振成像(MRI)和計算機斷層掃描(CT),以確定多節(jié)段退變的頸椎間盤疾病患者的神經(jīng)受壓的最大程度。
 
  根據(jù)影像學評估,結合全面的臨床病史和體格檢查確定手術節(jié)段。進一步的評估包括診斷性選擇性神經(jīng)根阻滯或肌電圖和神經(jīng)傳導測試。這對于正確識別解剖節(jié)段,以實現(xiàn)手術成功至關重要。
 
  PCIP的手術指征是椎間孔狹窄導致的神經(jīng)根型頸椎?。–3-C7;單節(jié)或多節(jié)),持續(xù)性或復發(fā)性根性癥狀。不適用于頸椎間盤突出和中央椎管狹窄。
 
  手術技巧
 
  在患者氣管插管全身麻醉后進行手術。手術體位與傳統(tǒng)的頸椎后路相似,保證腹部處于放松狀態(tài)。
 
  不使用頸椎牽引裝置。將整個后頸部消毒、鋪單。側位透視下,將一枚克氏針或斯氏針放在患者的側頸部,再次確認手術節(jié)段。后正中線旁開1cm,于病變側取20mm縱行切口,切口中點位于受累椎節(jié)的棘突上緣。
 
  然后解剖頸部肌肉組織,以一種骨膜下剝離的方式,暴露關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側的椎板。采用單極電凝來避免過度出血。應用頸椎前路撐開系統(tǒng),短的撐開葉片置于棘突,長的葉片置于側塊。在這一點上,兩個相鄰的椎板和關節(jié)突清晰可見,通過X線透視檢查確認椎節(jié)水平。由此產(chǎn)生的手術通道是一個夾角的平分線,該夾角由脊柱前后垂線和棘突至椎板的連線形成(圖1)。
 
  前路頸椎撐開器系統(tǒng)及暴露的關節(jié)突關節(jié)。虛線(A)是前后垂線。另一條虛線(B)平行于椎板角度。手術軌跡(C)是一條平分相交線A和B之間形成的夾角的直線。
 
  一旦受影響的椎間關節(jié)復合體被暴露好后,就開始使用高速鉆孔進行骨削除操作,可在顯微放大鏡下進行。使用2mm或3mm的鉆頭和微型刮匙代替沖擊式咬骨鉗進行此步驟。鉆孔從上椎板下部的最外側開始,不包括下椎板。大約3mm、不超過5mm的骨頭被去除,以進入神經(jīng)根腋窩,然后進入上關節(jié)的中下部,離椎板關節(jié)邊緣約3mm(圖2A)。上椎骨切除后,下椎骨的中上關節(jié)面被暴露(圖2B)。去除這部分以進入近端神經(jīng)根(圖2C)。此時,將患者向?qū)γ鎯A斜,有助于醫(yī)生沿神經(jīng)根背側向頭端擴大減壓孔,以便看得更清楚(圖2D,3)。通過用2mm的金剛鉆頭切除下關節(jié)面中覆蓋神經(jīng)根的內(nèi)側部分來減壓。金剛鉆頭可控制骨性滲血,避免頻繁的生理鹽水沖洗。如果神經(jīng)根套管未打開,采用Gelfoam和Surgicel來控制硬膜外靜脈叢的出血。然后沿著神經(jīng)根背側遠端部分的中前關節(jié)面進行鉆磨,直到通過微型刮匙探查獲得足夠的緩沖空間(圖3)。毫不費力地將一枚探針置入椎間孔,輕柔探查以顯示神經(jīng)根松弛。使用皮下縫合線和Dermabond(Ethicon)閉合傷口。術后,該患者使用軟頸圍一周。
 
  A:首先,我們在上椎板的最下側部分開始鉆孔。B:下椎板的中上關節(jié)面被暴露。C:切除這部分以進入神經(jīng)根近端。D:在將患者向?qū)葍A斜后,沿神經(jīng)根背側向頭端擴大減壓孔。
 
  沿著神經(jīng)根背側遠端部分的中前關節(jié)面進行鉆磨,直到通過微型刮匙探查獲得足夠的緩沖空間。
 
  臨床和影像研究
 
  我們在6周、3個月和每年對患者定期進行隨訪。在這次研究中,我們聯(lián)系患者并再次使用視覺模擬評分法(VAS)對其癥狀進行評估。然后將結果與術前癥狀進行比較。
 
  所有病例中都涵蓋了術前CT、MR圖像和X線平片。最近的中立位和屈伸平片用于焦點對齊和椎間盤的術后改變。把手術段上或動態(tài)影像上的任何相鄰節(jié)段上的運動大于2mm定義為不穩(wěn)定。根據(jù)精確地畫在上椎體(VB)上緣形成的角度來定義焦點對齊,上椎體決定了手術中的椎間盤間隙和患者站立時側位平片上下椎體的下邊緣。從手術水平下的椎體中線到中立側位平片上手術上的椎體中線測量椎間隙高度。術前術后3次測量焦點角度和椎間盤間隙,均值用于分析。使用SPSS14.0操作系統(tǒng)進行統(tǒng)計分析。
 
  結果
 
  接受PCIF手術的患者平均年齡是53.6歲(36-68歲)。由于椎間孔狹窄,所有患者都患上了脊髓型頸椎病。15例患者(44%)稱術前出現(xiàn)頸部疼痛(表1)。有26例男性和8例女性(共55處頸椎)受影響。28例患者在C5/6處接受手術,17例在C6/7,8例在C4/5和2例在C3/4(表2)。有2例患者在同一部位的兩側接受手術,9例在兩處接受手術。于2007年4月和2009年12月間進行手術。每個病變部位的手術平均持續(xù)了37分鐘(20-67分鐘),切除的平均長度為2.5cm(2.0-2.8cm)。平均失血量估計少于50ml。平均住院時間為3天(2-8天)。平均隨訪長達18個月(6-36個月)。
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