發(fā)病原因

　　1.腰椎間盤(pán)的退行性改變

　　腰椎是人體軀干活動(dòng)的樞紐，而所有的身體活動(dòng)都無(wú)一不在增加腰椎的負(fù)擔(dān)，隨著年齡的增長(zhǎng)，過(guò)度的活動(dòng)和超負(fù)荷的承載，使腰椎加快出現(xiàn)老化。引起椎節(jié)失穩(wěn)、松動(dòng)等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅(jiān)韌程度的降低。

　　2.損傷

　　長(zhǎng)期反復(fù)的外力造成輕微損害，加重了退變的程度。

　　3.椎間盤(pán)解剖因素

　　椎間盤(pán)在成年之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復(fù)能力差。腰椎間盤(pán)是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開(kāi)始于20歲，是隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的不可逆的自然過(guò)程。

　　4.發(fā)育異常

　　包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)突不對(duì)稱(chēng)等，可使下腰椎承受的應(yīng)力發(fā)生改變，從而構(gòu)成椎間盤(pán)內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變和損傷。

　　5.誘發(fā)因素

　　常見(jiàn)的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負(fù)重、妊娠、受寒和受潮等。

　　臨床分型及病理

　　從病理變化及CT、MRI表現(xiàn)，結(jié)合治療方法可作以下分型。

　　1.膨隆型

　　纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時(shí)髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，但表面光滑。這一類(lèi)型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。

　　2.突出型

　　纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療。

　　3.脫垂游離型

　　破裂突出的椎間盤(pán)組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)癥狀，非手術(shù)治療往往無(wú)效。

　　4.Schmorl結(jié)節(jié)

　　髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進(jìn)入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無(wú)神經(jīng)根癥狀，多不需要手術(shù)治療。

　　臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┌Y狀

　　1.腰痛

　　是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。表現(xiàn)為下腰部感應(yīng)痛，有時(shí)可伴有臀部疼痛。

　　2.下肢放射痛

　　典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會(huì)加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。

　　高位腰椎間盤(pán)突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見(jiàn)，不足5%。

　　3.馬尾神經(jīng)癥狀

　　主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會(huì)陰和肛周感覺(jué)異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見(jiàn)。

　　（二）體征

　　1.一般體征

　　（1）腰椎側(cè)凸

　　是一種為減輕疼痛的姿勢(shì)性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側(cè)；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，則腰椎多向健側(cè)彎曲。

　　（2）腰部活動(dòng)受限大部分患者都有不同程度的腰部活動(dòng)受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯，因?yàn)榍扒粫r(shí)可進(jìn)一步促使髓核向后移位，并增加對(duì)受壓神經(jīng)根的牽拉。

　?。?）壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽(yáng)性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動(dòng)病變部所致。壓痛點(diǎn)主要位于椎旁1cm處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。

　　2.特殊體征

　?。?）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)

　　患者仰臥，伸膝，被動(dòng)抬高患肢。正常人下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。抬高在60°以?xún)?nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱(chēng)為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。在陽(yáng)性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時(shí)再被動(dòng)屈曲患側(cè)踝關(guān)節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱(chēng)為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。有時(shí)因髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。

　?。?）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)

　　患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，當(dāng)過(guò)伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時(shí)，則為陽(yáng)性。主要用于檢查L(zhǎng)2/3和L3/4椎間盤(pán)突出的患者。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

　?。?）感覺(jué)障礙視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常。陽(yáng)性率達(dá)80%以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺(jué)過(guò)敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺(jué)減退。

　　（2）肌力下降70-75%患者出現(xiàn)肌力下降，腰5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及趾背伸力下降，骶1神經(jīng)根受累時(shí)，趾及足跖屈力下降。

　?。?）反射改變亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4神經(jīng)根受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，腰5神經(jīng)根受損時(shí)對(duì)反射多無(wú)影響。骶1神經(jīng)根受累時(shí)則跟腱反射障礙。反射改變對(duì)受累神經(jīng)的定位意義較大。

　　檢查

　　1.腰椎X線(xiàn)平片

　　單純X線(xiàn)片不能直接反應(yīng)是否存在椎間盤(pán)突出，但X線(xiàn)片上有時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。

　　2.CT檢查

　　可較清楚地顯示椎間盤(pán)突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對(duì)本病有較大的診斷價(jià)值。

　　3.磁共振（MRI）檢查

　　對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的診斷具有重要意義。可全面地觀察腰椎間盤(pán)是否病變，并通過(guò)不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤(pán)的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤(pán)突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周?chē)M織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對(duì)于椎間盤(pán)鈣化的顯示不如CT。

　　診斷

　　對(duì)典型病例的診斷，結(jié)合病史、查體和影像學(xué)檢查，一般多無(wú)困難。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無(wú)臨床癥狀，不應(yīng)診斷本病。

　　治療

　　1.非手術(shù)療法

　　腰椎間盤(pán)突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。

　　非手術(shù)治療適應(yīng)征：

　　①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；

　　②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；

　?、塾跋駥W(xué)檢查無(wú)明顯椎管狹窄。

　?。?）絕對(duì)臥床初次發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，強(qiáng)調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動(dòng)作。此方法簡(jiǎn)單有效，但較難堅(jiān)持。

　?。?）牽引治療可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤(pán)內(nèi)壓，椎間盤(pán)突出部分回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫。

　?。?）理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。

　?。?）皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素可以減輕神經(jīng)根周?chē)装Y和粘連。一般采用長(zhǎng)效皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個(gè)療程，2～4周后可再用一個(gè)療程。

　　2.手術(shù)治療

　?。?）手術(shù)適應(yīng)證

　　①病史超過(guò)三個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無(wú)效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；

　?、谑状伟l(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者；

　　③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；

　　④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；

　?、莺喜⒆倒塥M窄者。

　　（2）手術(shù)方法分為常規(guī)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)治療

　　常規(guī)手術(shù)：后路腰背部切口，全部、部分椎板或關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤(pán)切除。中央型椎間盤(pán)突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間盤(pán)切除，分為全椎板切除、半椎板切除、開(kāi)窗手術(shù)。合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄者，需要同時(shí)行脊柱融合術(shù)。

　　微創(chuàng)手術(shù)：脊柱微創(chuàng)治療得到快速發(fā)展，且成為椎間盤(pán)治療趨勢(shì)。

　　A.髓核化學(xué)溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根原理，將膠原酶注入椎間盤(pán)內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，使突出的髓核變小從而緩解癥狀。有產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　B.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)/髓核激光氣化術(shù)/射頻熱凝靶點(diǎn)治療術(shù)/等離子低溫消融術(shù)

　　通過(guò)特殊器械在X線(xiàn)監(jiān)視下進(jìn)入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出、激光氣化、射頻熱凝融解、等離子消融等，從而減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力達(dá)到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側(cè)隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內(nèi)者。

　　C.顯微椎間盤(pán)摘除、顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)摘除、經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)

　　通過(guò)特質(zhì)工作通道，在內(nèi)在光源及攝像系統(tǒng)下，將圖像于顯示屏呈現(xiàn)，采用特質(zhì)器械摘除髓核組織，使手術(shù)損傷減小，取得了良好的效果，是目前治療的主要方向和趨勢(shì)。

　　預(yù)防

　　預(yù)防的重點(diǎn)在于減少積累傷。

　　平時(shí)要有良好的坐姿，睡眠時(shí)的床不宜太軟。

　　長(zhǎng)期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢(shì)。

　　職業(yè)工作中需要常彎腰動(dòng)作者，應(yīng)定時(shí)伸腰、挺胸活動(dòng)，并使用寬的腰帶。

　　應(yīng)加強(qiáng)腰背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性，長(zhǎng)期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來(lái)不良后果。

　　如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對(duì)腰椎間盤(pán)后方的壓力。