薦讀：肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征決策與入路

　　1996年Hotchkiss將肘關節(jié)后脫位同時伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱為“肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征(terribletriadoftheelbow)“，該損傷常常伴隨外側(cè)副韌帶的損傷，有時也涉及內(nèi)側(cè)副韌帶。

　　由于脫位就要談到肘關節(jié)的穩(wěn)定性，再這里講述一下肘關節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

　　共分為四柱理論：

　　前方：冠突、肱肌、前關節(jié)囊

　　后方：鷹嘴、三角肌、后關節(jié)囊

　　外側(cè)：橈骨頭、肱骨小頭、外側(cè)副韌帶復合體

　　內(nèi)側(cè)：內(nèi)側(cè)副韌帶、冠突，肱骨內(nèi)髁

　　恐怖三聯(lián)征主要涉及以上的部分，可以看出是十分不穩(wěn)定的！必須手術治療，但是怎么治療呢？方法多種多樣，主要需要問自己幾個問題？

　　1、橈骨頭骨折：去除碎片OR復位內(nèi)固定OR置換？

　　2、冠突骨折：固定OR不固定？

　　3、什么時候需要從內(nèi)側(cè)入路？

　　4、什么時候需要應用旋轉(zhuǎn)外架？

　　我們先看一個病例，中年男性，摔傷。

　　可以清晰的看到冠突的骨折塊和橈骨頭的骨折塊，這個時候必須做一個CT進行進一步的評估，目前3Dct重建比較直觀，斷層也必不可少，橫斷位主要看橈骨頭骨折塊的百分比，矢狀位看冠突的大小。

　　觀察骨折塊的大小，移位情況，是否有多塊劈裂等情況，從而評估環(huán)狀韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶的損傷情況，如果能去掉肱骨則更加直觀。

　　治療目的：

　　1、重建關節(jié)穩(wěn)定性

　　2、堅強固定及保護所重建的組織

　　3、早期的功能鍛煉

　　第一，先看橈骨頭

　　橈骨頭：

　　1、不足1/3，不好處理的小的碎片，可以取出

　　2、1~3塊骨折塊之間，橈骨頸基本完整，冠突也完整的，進行ORIF

　　3、需要注意的是橈骨頭鋼板置放的安全區(qū)域，不要在橈尺關節(jié)處

　　4、過于粉碎的，無法重建的可以進行置換。

　　第二，看冠突：

　　1、小的撕脫可以不處理

　　2、大于25%，則影響穩(wěn)定性了，需要處理，如果需要放鋼板并且做橈骨頭ORIF，則需要聯(lián)合應用內(nèi)側(cè)入路。

　　3、塊不大的也可以用螺釘固定或鉚釘固定。

　　第三，修復外側(cè)副韌帶復合體（鉚釘或縫線等多種方式）

　　第四、如果肘關節(jié)仍然不穩(wěn)定，或者固定的強度不佳，則需要考慮內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷修復或應用外架

　　所以針對此例病例的治療方案：

　　外側(cè)入路kocher，橈骨頭置換，冠突逆行螺釘，外側(cè)韌帶修復，備冠突鋼板，外固定架，手術入路，經(jīng)典kocher入路。

　　肘肌和尺側(cè)腕伸肌之間入路

　　顯露橈骨頭，注意辨別外側(cè)副韌帶的附著點，在最后進行重建

　　由于橈骨頭粉碎，進行橈骨頭置換，先進行截骨和試模的測試，最后再置換。

　　將外側(cè)副韌帶復合體的止點和前關節(jié)囊都進行標記，最后縫合修復，一共三個點。

　　肱骨側(cè)

　　前方

　　后方

　　冠突逆行螺釘?shù)闹踩耄@個比較有技術難度。用手指摸到冠突骨折的位置，先不要進行復位，利用人體的本體感覺，進行經(jīng)皮微創(chuàng)固定，（進針一定要慢，小編本體感覺太好，進針太快容易穿破自己的手，別問我怎么知道的……）

　　看到針穿出骨折端，大約測量一下長度

　　然后復位骨折塊，空心鉆進入適當長度，然后擰入螺釘，可置放1-2枚，2枚抗旋轉(zhuǎn)能力更強。

　　直視下可見冠突復位良好，并且穩(wěn)定。

　　最后，安裝假體，縫合相應組織

　　術后，重建較好，解剖復位，兩周后開始功能鍛煉