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脊柱術(shù)中常用的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

2018-03-08 來源:華人神經(jīng)脊柱時(shí)訊  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:現(xiàn)在,神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的出現(xiàn),則像一雙厚底鞋,為脊柱外科醫(yī)生提供了一份保障。大家一起來了解脊柱術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的應(yīng)用。

 刀尖上的舞者,有人這么形容脊柱外科醫(yī)生。作為中軸骨,脊柱有負(fù)重、減震、保護(hù)和運(yùn)動(dòng)等功能(圖1),而社會(huì)的老齡化伴隨著脊柱退行性疾病發(fā)病率的明顯增高。脊柱退行性疾病帶來了腰背痛、肩頸痛甚至是運(yùn)動(dòng)障礙。因此,越來越多的患者需要外科手術(shù)來進(jìn)行干預(yù)。

然而,椎管內(nèi)的脊髓及其發(fā)出的神經(jīng)讓每一個(gè)脊柱外科醫(yī)生如履薄冰。再高明的舞者也可能出錯(cuò),稍有不慎,萬劫不復(fù)。作為一名脊柱外科醫(yī)生,即使是做過成百上千次的手術(shù),也只有等病人醒了,看到他手腳能動(dòng)了,懸著的心才能放得下去。而現(xiàn)在,神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的出現(xiàn),則像一雙厚底鞋,為脊柱外科醫(yī)生提供了一份保障。大家一起來了解脊柱術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的應(yīng)用。
 
目的及主要方法[1-5]
 
脊柱術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的目的有以下三個(gè)[6]:
 
1.反饋術(shù)中神經(jīng)功能完整性的變化情況;
 
2.采取措施以避免不可逆的損害;
 
3.降低術(shù)后神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)。
 
其主要方法包括:
 
1.體感誘發(fā)電位(somatosensoryevokedpotentials,SEP):監(jiān)測(cè)上行感覺神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能;
 
2.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor-evokedpotentials,MEP)監(jiān)測(cè)下行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能;
 
3.肌電圖(electromyograph,EMG):監(jiān)測(cè)支配肌肉活動(dòng)的顱神經(jīng)、脊髓神經(jīng)根絲以及外周神經(jīng)的功能。
 
體感誘發(fā)電位(SEP)
 
正常正中神經(jīng)及脛后神經(jīng)SSEP表現(xiàn)Gonzalez,A.A.,etal.,Intraoperativeneurophysiologicalmonitoringduringspinesurgery:areview.NeurosurgFocus)
 
其優(yōu)點(diǎn)是可重復(fù)性較好,可連續(xù)監(jiān)測(cè),遠(yuǎn)離手術(shù)野,對(duì)手術(shù)影響小,可操作性好。但是其缺點(diǎn)也同樣明顯:影響因素過多,無法消除,包括麻醉、體溫、平均動(dòng)脈壓、電干擾等均會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響,故使用有局限性。
 
美國(guó)脊髓研究協(xié)會(huì)在33000例脊髓手術(shù)病例的回顧調(diào)查中發(fā)現(xiàn),28%的神經(jīng)并發(fā)癥并不能被SEP檢測(cè)出來。且SEP反映脊髓損傷的時(shí)間較MEP滯后約16min,SEP還是多個(gè)神經(jīng)根傳導(dǎo),對(duì)神經(jīng)根損傷的監(jiān)測(cè)既不敏感也無特異性,故需要用EMG監(jiān)測(cè)來取代。
 
其主要觀測(cè)指標(biāo)是潛伏期和波幅。預(yù)警標(biāo)準(zhǔn):波幅下降超過50%和(或)潛伏期延長(zhǎng)超過10%。SSEP異常性改變持續(xù)10min以上提示有神經(jīng)損害的危險(xiǎn)。波幅變化:<30%屬于正常變化;30%~50%需要密切觀察;>50%則提示有神經(jīng)損害(圖3)。
 
正常的情況,振幅是0.21uv,而潛伏期是33ms,而B圖中振幅是0.1uv而潛伏期是38ms。因此振幅下降了52.4%而潛伏期延長(zhǎng)了12%,提示有神經(jīng)損害的危險(xiǎn)
 
運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)
 
MEP主要功能是監(jiān)測(cè)下行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能。
 
其優(yōu)點(diǎn)是能夠即時(shí)直接地反映運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)。其主要缺點(diǎn)是重復(fù)性比SSEP差,而且可能受到肌松藥的影響。
 
預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)目前有一定的爭(zhēng)議,全或無標(biāo)準(zhǔn):只有當(dāng)MEP全部消失才預(yù)示術(shù)后的運(yùn)動(dòng)障礙。
 
波幅標(biāo)準(zhǔn):一般認(rèn)為至少6次有1次的波幅降低80%視為陽性變化。也有人認(rèn)為波幅降低50%提示有風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)閭€(gè)體差異極大,所以最好有一個(gè)參照通道。
 
正常股外側(cè)肌、骨后肌群、脛骨前肌、腓腸肌等MEP表現(xiàn)(圖片來自Gonzalez,A.A.,etal.,Intraoperativeneurophysiologicalmonitoringduringspinesurgery:areview.NeurosurgFocus)
 
肌電圖(EMG)
 
EMG的主要功能是在脊柱手術(shù)當(dāng)中主要監(jiān)測(cè)神經(jīng)根的情況,分為自發(fā)EMG和誘發(fā)EMG(圖5)。
 
自發(fā)EMG是指術(shù)中神經(jīng)受刺激后在該神經(jīng)所支配的肌肉上記錄到的電活動(dòng),持續(xù)記錄的信息可以及時(shí)反應(yīng)對(duì)神經(jīng)根的刺激。誘發(fā)EMG的基本原理是如果螺釘靠近一個(gè)神經(jīng)根,在比較低的電流下螺釘將刺激附近的神經(jīng)根而出現(xiàn)復(fù)合動(dòng)作電位。
 
其優(yōu)點(diǎn)是能對(duì)神經(jīng)根情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,同時(shí)能輔助判斷椎弓根釘位置。其主要缺點(diǎn)是敏感性與特異性均不高。預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)是暴發(fā)性電活動(dòng);連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的電活動(dòng),持續(xù)幾秒到幾分鐘。
 
XLIF中肌電圖,A為正常自發(fā)肌電圖,B為自發(fā)肌電圖爆發(fā)性電活動(dòng),提示神經(jīng)根受機(jī)械刺激,C為椎弓根螺釘固定時(shí)正常的肌電圖,D為復(fù)合動(dòng)作電位,提示椎弓根破裂
 
此外,誘發(fā)EGM還可以在術(shù)中評(píng)估椎弓根螺釘位置:刺激電量≤10mA時(shí)引出EMG波形說明椎弓根釘穿破椎弓根皮質(zhì)。當(dāng)10~20mA時(shí)引出EMG波形說明椎弓根釘可能穿破皮質(zhì)。當(dāng)刺激電量>20mA時(shí)引出EMG波形,說明椎弓根釘位于椎弓根皮質(zhì)內(nèi)。
 
因此,合理地在脊柱手術(shù)中運(yùn)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè),可以有效的減少意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),為我們的手術(shù)保駕護(hù)航。
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