股骨頭骨折多因較強的間接暴力所致，可以單獨發(fā)生，但更多的是合并髖關節(jié)脫位。關節(jié)前脫位可合并股骨頭內上方的骨折；髖關節(jié)后脫位，可并發(fā)股骨頭內下方的骨折或股骨頭上部的骨折，有時也可見到股骨頭粉碎性骨折。
一、術前準備
股骨頭骨折是嚴重的骨科損傷，年輕患者較為多見，常伴髖關節(jié)脫位，多發(fā)生于高能量交通事故或高處墜落傷。在首診接診患者時應查神經(jīng)有無損傷，髖關節(jié)脫位可通過直接牽拉而致坐骨神經(jīng)損傷；檢查有無髖臼壁、股骨干和股骨頸的合并骨折，高質量的X線片和CT對于明確診斷十分重要；檢查有無下肢重要血管的損傷，有時血管成像和血管造影很有必要。在排除以上可能存在的一系列情況下，應在麻醉狀態(tài)下試行無創(chuàng)手法復位，復位后的神經(jīng)功能也應記錄。所有患者應在意識良好狀態(tài)下拍攝骨盆片和胸片。骨盆片用來初步判斷骨盆是否異常，確定是否需要行進一步特異性診斷檢查；骨盆軸位掃描也可明確股骨頭損傷情況。有助于制定治療計劃。
麻醉：一股采用全身麻，若患者無法行全身麻醉，也可選擇連續(xù)硬膜外麻醉。
監(jiān)測：與一般手術無明顯差別，主要是心電監(jiān)護，以了解患者的基本生命體征。
二、手術要點、難點及對策
（一）單純股骨頭骨折
1、體位及切口：對于不伴有后部髖臼損傷的股骨頭骨折患者，建議采用Srnith-Peterson入路?；颊咴诳赏敢暿中g臺上取仰臥位，患側腰骶部墊軟枕抬高患髖，以利于手術區(qū)充分暴露和操作?；贾痉秶鷳ㄕ麄€下肢和腰部，以利于術中順利活動髖關節(jié)，完成髖關節(jié)“4”字征檢查。
切口起于髂嵴，在髂前上棘附近彎向股骨外側，大致髕骨外側線重合，若髂前上棘皮膚較薄，切口應更靠外側為好，避免術后傷口愈合圍難(圖2-1)。
2、手術顯露時應注意保護股外側皮神經(jīng)，確認縫匠肌和闊筋膜張肌肌間隙，切斷和松解闊筋膜張肌的部分髂嵴起點，沿其內側向遠端并把肌纖維牽向外側顯露股直肌，并牽向內側，顯露出股直肌和股外側肌。
3、銳性分離股直肌和股外側肌之間的筋膜，顯露旋股外側動脈的升支，將其結扎、切斷(圖2-2)。
4、切斷股直肌的反折頭并牽開，顯露臼前方關節(jié)囊。T形或L形切開前關節(jié)囊，顯露關節(jié)。
5、清除關節(jié)腔內血腫，使下肢處于外展外旋位，最大程度地顯露股骨頭骨折。此時可使用
牙科牽引鉤牽拉骨折塊，用小吸引器頭和頭燈可使術野更清新。
6、復位：股骨頭骨折應盡可能完全復位，為確保完全復位，用小的克氏針做臨床固定十分必要，但克氏針應遠離內固定物的預固定位置，除非通過此克氏針應用空心螺打固定。骨折固定的方法多樣，主要取決于骨折的類型，目前用于股骨頭骨折的固定主要是應用Herbert螺打，它作為無帽、空心加壓螺釘?shù)拇?，在關節(jié)內帶折中發(fā)揮著重大作用。螺釘?shù)淖罴压潭ㄎ恢檬锹葆旑^部剛剛擰到關節(jié)軟骨折返處。直視下活動髖關節(jié)，評估內定的效果圖。
7、縫合充分沖洗關節(jié)后，縫合關節(jié)囊，縫合部分股直肌的反折頭。深部及皮下放置引流管，閉合切口。
（二）切除骨折塊
非負重區(qū)的PIpkinⅠ型骨折或某些嚴重粉碎性骨折且不適合關節(jié)置換者，切除骨折塊通常是有益的。部分患者建議行關節(jié)置換術。其入路和切口同上。
(三)股骨頭和髖臼后部同時骨折
股骨頭骨折伴臼后壁或后柱骨折，適用于Kocher1langenbeck后方入路行固定。
1、體位及切口：患者取側臥位或俯臥位，患肢盡可能持屈曲位以減輕坐骨神經(jīng)張力?；贾痉秶鷳ㄕ麄€下肢和腰部，以利于術中順利活動髖關節(jié)和術中牽引。切口從髂后上棘向股骨大轉子尖然后沿股骨外側遠端延長成弧形。
2、切開臀區(qū)皮膚及淺筋膜，切開臀大肌筋膜，對于肥胖患者，一定得觸摸確認大轉子的位置以顯露手術切口，必要時可向前延長切口。沿股骨長軸方向切開髂脛束和股外側深筋膜，筋膜切開起始于臂大肌肌腱止點，為增加后方顯露可以剝離肌腱止點，沿臀大肌纖維方向切開臀大肌筋膜，然后用手指鈍性分離(圖2-3)。
3、分離大肌和髂脛束。向后牽開皮瓣，內旋下肢認外旋肌群，梨狀肌自止點約lcm處標記、切斷并向后切開，同時同一水平切斷閉孔內肌及上孖肌、下孖肌自止點。注意不要在肌肉止點剝離，防止損傷股骨頭血運,同時又不能太遠以避免損牽開以保護坐骨神經(jīng)。若顯露視野小,可切斷部分股方肌止點。在臂小肌下離，向前牽拉外展?。?--4）。
4、這樣髖臼后方關節(jié)囊即可顯露。T形或L形切開前關節(jié)囊，顯露關節(jié)。
5、清理關節(jié)腔血腫，顯露術區(qū)。
6、復位：股骨頭骨折復位固定如前述，同時還需應用內固定術固定髖臼后壁或后柱。
7、縫合：充分沖洗關節(jié)及術區(qū)，縫合關節(jié)囊，縫合梨狀肌，閉孔內肌和上孖肌、下孖肌肌束及部分股方肌。深部放置引流管，閉合切口。
三、術后監(jiān)測與處理
術后應觀察引流量，一般引流量小于50ml可拔除引流管。
術畢應注意檢查患者肢體活動及神經(jīng)功能。術后服用
吲哚美辛預防異位骨化發(fā)生。伴髖臼后壁骨折的患者，屈髖需小于60°。所有患者可在理療輔助下行髖部肌肉力量鍛煉。術后立即、術后6周及術后3個月拍片復查，以了解骨折愈合情況和內固定位置，同時術后需評價關節(jié)的功能恢復情況。
四、術后常見并發(fā)癥的預防與處理
1、異位骨化的發(fā)生與前入路顯露術野的兩個因素相關，一是髖部外展肌群是否從髂骨外表面剝離；二是髖外展肌群的受牽拉程度。部分患者應用吲哚美辛或是低劑量局部放療，可預防或減輕異位骨化的程度。
2、股骨頭缺血壞死是股骨頭骨折的潛在并發(fā)癥，這與股骨頭血供及髖關節(jié)脫位時間密切相關。股骨頭骨折移位，其血供也相應受到破壞。股骨頭凹上的骨折可能損傷外側骺動脈的終末動脈分支；酸關節(jié)脫位時間越長，發(fā)生股骨頭缺血壞死的概率越高；延長復位，
軟組織嵌入無法及時復位均增加了股骨頭缺血壞死的發(fā)生率。因此，在接診此類患者時，應積極完善相關檢查，盡早復位脫位的髖關節(jié)和骨折，同時術中盡可能保護股骨頭的血供，使股骨頭缺血壞死的發(fā)生率降到最低。術后改善微循環(huán)藥物的積極應用也可起到一定的預防作用。
3、復位不良是常見并發(fā)癥，尤其對于股骨頭嚴重粉碎性骨折。術前全面評估骨折類型，充分考慮各種情況的發(fā)生，多準備手術方案。
4、創(chuàng)傷性骨
關節(jié)炎多因復位不良發(fā)生，因股骨頭骨折屬于關節(jié)內骨折，關節(jié)面的不平整使關節(jié)運動時摩擦系數(shù)增加且髖關節(jié)是負重關節(jié)，故手術時應盡可能解部復位，或術中評估預后，較差可行關節(jié)置換術。
5、感染偶有發(fā)生，與手術無菌操作、患者抵抗力降低相關。醫(yī)護人員行使醫(yī)療操作時注意無菌原則，增強患者抵抗力，早期預防性應用抗生素可減低感染的發(fā)生。
6、內固定物的松動等，因固定不牢靠或是過早功能鍛煉有致內固定失敗的可能。
五、臨床效果評價
影響股骨頭骨折手術效果的因素包括復位時間、手術時機的選擇、術前病情評估、固定方式的選擇及術后的功能鍛煉等。
對于股骨頭骨折合并關節(jié)脫位的患者，應在生命體證穩(wěn)定的情況下盡早復位，脫位時間長，關節(jié)囊血運破壞，可使股骨頭血供減少或喪失，增加股骨頭缺血壞死的發(fā)生；同時脫位時間長，關節(jié)軟骨可因缺乏關節(jié)滑液的營養(yǎng)，而較早發(fā)生退變及骨關節(jié)炎對股骨頭骨折合并髖臼骨折，一些學者認為一般不需要急診手術，除非開放性骨折或合并無法復位的髖關節(jié)脫位、重要神經(jīng)血管的損傷如坐骨神經(jīng)損傷和股動靜脈斷裂等需立即手術。一般情況可在傷后4~7天行手術治療，最好在傷后4~5天進行，此時患者全身狀況穩(wěn)定，骨盆出血減少且血腫機化、軟組織粘連和骨痂尚未形成。
術前評估，骨折類型的分析與臨床療效密切相關，依據(jù)不同的骨折類型選擇不同的手術方案和固定方式直接影響到患者預后。術后恰當?shù)墓δ苠憻捰兄谲浌堑男迯秃腕y關節(jié)功能恢復。
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