轉(zhuǎn)子間骨折固定的裝置目前種類較多。即便是髓內(nèi)釘這種內(nèi)固定，在設(shè)計(jì)上也存在很多講究。

Nikolaos教授等就轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，告訴我們應(yīng)該選擇長的，還是短的；髓內(nèi)釘釘孔是選擇鎖定還是非鎖定。相關(guān)內(nèi)容發(fā)表在JOT上。

長短比較

髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)通常采用順行置入。早期髓內(nèi)釘較多采用短釘設(shè)計(jì)，髓內(nèi)釘長度在股骨峽部以上，而到80年代后期，則采用了長釘設(shè)計(jì)，髓內(nèi)釘長度跨過峽部，到達(dá)股骨髁上水平。目前臨床上對髓內(nèi)釘?shù)拈L短選擇尚無肯定結(jié)論。

有學(xué)者認(rèn)為，長髓內(nèi)釘再骨折的概率要小于短髓內(nèi)釘，提供的穩(wěn)定性更好。Norris教授等完成的針對13568例轉(zhuǎn)子間骨折的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，長髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折理論上優(yōu)勢和短髓內(nèi)釘間并沒有顯著差異。

Okcu教授等完成的一項(xiàng)研究比較了兩種髓內(nèi)釘，發(fā)現(xiàn)短、長髓內(nèi)釘在手術(shù)時(shí)間、再手術(shù)率、螺釘切出、淺部或深部感染、骨折不愈合、住院周期、死亡率、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分等方面無差異，長髓內(nèi)釘組手術(shù)中的透視次數(shù)更多。

Kleweno教授等比較了四種不同類型的髓內(nèi)釘發(fā)現(xiàn)，不同長度髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)固定周圍骨折（短2.7%，長1.5%），再手術(shù)率（短3.2%，長3.5%）無顯著差異。兩組患者再手術(shù)的主要原因是螺釘切出。作者認(rèn)為，短或長髓內(nèi)釘在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折方面的效果無顯著差異。

Hou教授等回顧性分析了長、短髓內(nèi)釘治療非反斜行轉(zhuǎn)子間骨折的效果。長、短髓內(nèi)釘組除手術(shù)時(shí)間和出血量存在差異外，其他指標(biāo)方面均無顯著差異。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。

Boone教授等對201例A.1、A.2型病例進(jìn)行回顧性分析。長髓內(nèi)釘?shù)幕颊呤中g(shù)時(shí)間較長，輸血量較多，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥無顯著差異。

Vaughn教授等對256例轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重固定失敗的發(fā)生率在長、短髓內(nèi)釘中基本相似，但使用長髓內(nèi)釘次要并發(fā)癥發(fā)生率稍高。

基于現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料，在沒有出現(xiàn)重大技術(shù)進(jìn)步前，對需要較長工作距離的病例首選長髓內(nèi)釘，較長工作距離的病例包括：骨折粉碎延伸至轉(zhuǎn)子下，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病例，有轉(zhuǎn)移性病灶，或者股骨干有病變需要對股骨干進(jìn)行保護(hù)。

末端鎖定或非鎖定

使用長、短髓內(nèi)釘固定進(jìn)行鎖定或非鎖定固定治療轉(zhuǎn)子間骨折均可獲得良好的效果。

髓內(nèi)釘?shù)墓δ茴愃朴趦?nèi)固定夾板，固定后可促進(jìn)骨折愈合。髓內(nèi)釘早期承擔(dān)負(fù)重最高，而后隨著骨折愈合，負(fù)重逐漸轉(zhuǎn)移至股骨側(cè)。髓內(nèi)釘?shù)呢?fù)重情況取決于骨折類型和骨折復(fù)位程度。經(jīng)過擴(kuò)髓和遠(yuǎn)端鎖釘可將生理負(fù)荷轉(zhuǎn)移至股骨近端和遠(yuǎn)端。

如遠(yuǎn)端無鎖定釘，則髓內(nèi)釘可使肢體負(fù)荷沿著軸向通過骨折斷端轉(zhuǎn)移至股骨側(cè)。骨折固定后，若骨折斷端骨皮質(zhì)有接觸，則近端的應(yīng)力可以通過接觸的骨皮質(zhì)間傳遞；但若骨折斷端間皮質(zhì)無接觸，則軸向應(yīng)力完全通過髓內(nèi)釘傳遞，較容易出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖定釘周圍骨皮質(zhì)的疲勞斷裂，并影響骨折愈合。

遠(yuǎn)端鎖定釘在軸向或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的病例中可以維持骨折斷端長度，預(yù)防患肢縮短，增加骨折斷端的穩(wěn)定性，允許術(shù)后早期開始鍛煉。

現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道無論從臨床或者生物力學(xué)角度均有報(bào)道髓內(nèi)釘固定轉(zhuǎn)子間骨折不進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定可以獲得較好的效果。

Rosenblum教授等評估了髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定與否對近端應(yīng)力分布的影響。共8對股骨尸體標(biāo)本，制備成兩部分穩(wěn)定和四部分不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折模型，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端采用鎖定或非鎖定固定，軸向施加1800N的應(yīng)力，作者發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端鎖定并不改變股骨近端的應(yīng)力類型，但該研究并沒有對動(dòng)力鎖定和骨折斷端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力等進(jìn)行考察。

Kane教授等評估了穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折模型的旋轉(zhuǎn)剛度。鎖定釘提供的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性要好于非鎖定模型，對應(yīng)的其對抗扭力的能力則有所降低。非鎖定和動(dòng)力鎖定裝置在扭力作用下發(fā)生致命性失敗的概率基本接近，形變能力較好。

后期出現(xiàn)了角度穩(wěn)定性髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端鎖定釘交叉鎖定，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的鎖定孔大小略大于鎖定釘直徑防止鎖定和髓內(nèi)釘出現(xiàn)冷焊接。Citak教授等研究發(fā)現(xiàn)，若患者有骨質(zhì)疏松，則這種設(shè)計(jì)會(huì)造成股骨固定后出現(xiàn)超過15度的旋轉(zhuǎn)。但這一種類的髓內(nèi)釘可能造成骨折延遲愈合或不愈合，因?yàn)槠鋾?huì)限制骨折斷端間的負(fù)荷分享，造成髓內(nèi)釘間的應(yīng)力負(fù)荷。

股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定除了會(huì)增加遠(yuǎn)端應(yīng)力導(dǎo)致后期的內(nèi)固定斷裂，還會(huì)增加遠(yuǎn)處軟組織激惹，置釘部位的再骨折。在置釘?shù)倪^程中，還有潛在損傷臨近血管的風(fēng)險(xiǎn)。

作者總結(jié)，股骨遠(yuǎn)端鎖定釘在轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用的病例主要是：

1.嚴(yán)重粉碎性骨折；2.轉(zhuǎn)子下骨折延伸至較遠(yuǎn)處；3.嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；4.股骨干部位有擴(kuò)張，遠(yuǎn)端不鎖定容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘在股骨干髓腔內(nèi)擺動(dòng)產(chǎn)生疼痛；5.或者因?yàn)楣晒情L度縮短，軸線排列不佳，旋轉(zhuǎn)畸形等原因出現(xiàn)的骨折不愈合等情況。

髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)釘-骨界面的生理應(yīng)力包括；剪切力，髓內(nèi)釘內(nèi)側(cè)的壓力部分，外側(cè)的張力部分。在一個(gè)行走周期內(nèi)，股骨頭負(fù)重的人體重量至少是人體的3倍體重。髓內(nèi)釘負(fù)荷的重量主要取決于骨折類型和復(fù)位程度。

若骨折斷端有骨皮質(zhì)接觸，則大部分的骨折端應(yīng)力可以通過骨皮質(zhì)端傳遞，但是若無骨皮質(zhì)接觸，則骨折端的應(yīng)力主要由髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定螺釘傳遞。

由此就產(chǎn)生了相關(guān)問題，在使用髓內(nèi)釘時(shí)如何確定骨折愈合所需要的軸向和旋轉(zhuǎn)力矩的閾值？采用斷釘或者遠(yuǎn)端不鎖定能不能達(dá)到這個(gè)閾值？

此外，股骨近端骨折固定的主要目標(biāo)是讓患者在術(shù)后早期進(jìn)行全負(fù)重鍛煉，因此能獲得良好負(fù)荷支撐的骨-內(nèi)固定界面是臨床固定轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)的主要目標(biāo)。

第一代短髓內(nèi)釘周圍骨折的發(fā)生率較高約5%-23%，主要和髓內(nèi)釘尾端和后外側(cè)骨皮質(zhì)相接觸、髓內(nèi)釘外翻放置、髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端直徑大、材料剛度較大、髓腔準(zhǔn)備較差、遠(yuǎn)端置釘技術(shù)粗糙等相關(guān)。

為了降低短髓內(nèi)釘周圍骨折發(fā)生率，臨床醫(yī)生開始傾向使用較長的髓內(nèi)釘。使用較長髓內(nèi)釘后，跨度較長，可以相應(yīng)的降低扭轉(zhuǎn)應(yīng)力。但長髓內(nèi)釘也存在遠(yuǎn)端鎖定困難，透視時(shí)間增多，出血量增多等情況。

隨著技術(shù)的改進(jìn)和材料科學(xué)的發(fā)展，髓內(nèi)釘?shù)闹圃旌蜕a(chǎn)已經(jīng)有了極大的改進(jìn)，更符合人體解剖學(xué)特征，如頸干角基本接近，有股骨前弓，直徑接近人體髓腔直徑等。但遺憾的是，目前學(xué)界的研究結(jié)論并沒有證明髓內(nèi)釘較DHS在治療穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折方面的優(yōu)勢。

回到開篇提到的問題，盡管目前臨床上研究發(fā)現(xiàn)，使用長，短髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折在并發(fā)癥發(fā)生率上基本接近，但需要注意上述結(jié)論沒有證據(jù)等級高的結(jié)論支持。

對轉(zhuǎn)子間骨折，特別是不穩(wěn)定或反斜行骨折的病例，采用長髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端釘孔采取靜態(tài)鎖定仍是目前臨床中推薦的主流方案。