近年來(lái)，關(guān)于肱骨近端骨折鎖定鋼板進(jìn)行治療的文獻(xiàn)有所增加。此外，研究試圖通過其他方法，如同種異體腓骨移植支撐，自體骨移植，縫合固定肩袖以及其他關(guān)于鋼板和螺釘放置位置的手段，來(lái)減少并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，鎖定鋼板的使用逐漸增多，同時(shí)在肱骨近端骨折患者中使用反向肩關(guān)節(jié)置換與半肩關(guān)節(jié)置換的比例也有所增加。鑒于之前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)包含的使用鎖定鋼板的病例相對(duì)較少，以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)中包含的研究數(shù)量較少，因此需要進(jìn)行更新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究納入了最新的相關(guān)文獻(xiàn)，以評(píng)價(jià)隨著鎖定鋼板相關(guān)手術(shù)技巧和理念的進(jìn)步下，術(shù)后并發(fā)癥是否有所改善。

材料和方法

在PROSPERO（CRD42015019038）預(yù)先注冊(cè)之后，2013年11月首次對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了全面檢索，并于2015年2月再次進(jìn)行檢索，使用PubMed，Cochrane和Scopus數(shù)據(jù)庫(kù)查找最近發(fā)表的論文。

研究設(shè)計(jì)嚴(yán)格按照PRISMA指南進(jìn)行。隨后對(duì)結(jié)果進(jìn)行重復(fù)篩選，并對(duì)標(biāo)題和摘要進(jìn)行人工篩選，過程嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：18歲或18歲以上的成年人；最短平均隨訪時(shí)間12個(gè)月；以英文發(fā)表在國(guó)際刊物上的研究論文。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；動(dòng)物研究或尸體研究。包含重復(fù)患者人群的研究也被排除在外。

Results

通過PubMed，Scopus和Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行的初步檢索確定了51,206篇文獻(xiàn)。刪除標(biāo)題和摘要不相關(guān)的文獻(xiàn)后后，共191篇文章符合納入資格。從這191篇文章中，57篇文章納入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

證據(jù)等級(jí)1級(jí)的研究有7個(gè)，2級(jí)的3個(gè)，3級(jí)的10個(gè)和4級(jí)的37個(gè)。1級(jí)和2級(jí)研究都有關(guān)于手術(shù)入路，保守治療，各種治療方式或手術(shù)技巧方面的對(duì)照組。一些3級(jí)研究也包含不同的手術(shù)入路或手術(shù)技術(shù)比較的對(duì)照組。4級(jí)研究都沒有包含對(duì)照組。

共納入了3422例采用鎖定鋼板治療的肱骨近端骨折。最常見的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿入（9.5％），其次是內(nèi)翻塌陷（6.8％），肩峰下撞擊（5.0％），頭壞死（4.6％），關(guān)節(jié)黏連（4.0％），骨不連（1.5％）和深部組織感染（1.4％）。二次手術(shù)的發(fā)生率為13.8％。

Discussion

螺釘穿入關(guān)節(jié)面(9.5%)

螺釘穿入關(guān)節(jié)面是一種值得重視的并發(fā)癥，并可能導(dǎo)致后續(xù)額外的手術(shù)。兩種不同的螺釘穿入方式分別為原發(fā)和繼發(fā)。原發(fā)螺釘穿透是指術(shù)中將螺釘置入盂肱關(guān)節(jié)。繼發(fā)螺釘穿透是指由于關(guān)節(jié)面塌陷，頭壞死或固定失敗而導(dǎo)致的肱骨頭塌陷使得螺釘進(jìn)一步進(jìn)入關(guān)節(jié)面。早期文獻(xiàn)的報(bào)道顯示這種并發(fā)癥的發(fā)生率從0％到23％不等。Sproul等證明這種并發(fā)癥的發(fā)生率為7.5％。

1級(jí)證據(jù)

Fjalestad報(bào)道頭壞死大多數(shù)發(fā)生于AO分型為C型的骨折患者。另一項(xiàng)研究指出，試圖將螺釘置入肱骨頭最深部會(huì)導(dǎo)致較高的螺釘穿透率。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，將螺釘置于離軟骨下骨2mm-3mm的位置會(huì)達(dá)到更好的效果。Voigt發(fā)現(xiàn)，通過比較不同的鋼板，鈍端的多軸鎖定螺釘會(huì)比較有優(yōu)勢(shì)。

2級(jí)證據(jù)

Buecking發(fā)現(xiàn)劈三角肌入路手術(shù)組的肱骨頭相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，而前三角胸大肌入路手術(shù)組的肱骨干并發(fā)癥較高。Konrad在一項(xiàng)270例患者的大型多中心研究中報(bào)告，螺釘穿透是鎖定鋼板治療中最常見的并發(fā)癥，而非頭塌陷或螺釘松動(dòng)。

3級(jí)證據(jù)

在一項(xiàng)使用骨水泥增強(qiáng)與松質(zhì)骨移植的鎖定鋼板治療的比較試驗(yàn)中，Egol發(fā)現(xiàn)用使用骨水泥增強(qiáng)的病例關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿透明顯減少。此外，肱骨頭內(nèi)的螺釘數(shù)量與螺釘穿透之間沒有關(guān)聯(lián)。然而，老年患者更常出現(xiàn)這種并發(fā)癥，所以年齡與螺釘穿透率有關(guān)。

4級(jí)證據(jù)

Little等描述了72例患者中5例無(wú)癥狀的螺釘穿透關(guān)節(jié)面的病例，均使用了骨水泥增強(qiáng)。作者認(rèn)為，這種髓內(nèi)移植物減少了鎖定螺釘?shù)墓ぷ鏖L(zhǎng)度。Ricchetti隨訪了54例肱骨近端骨折13個(gè)月后沒有發(fā)現(xiàn)螺釘穿透的情況。Spross等注意到，將螺釘置于離軟骨下骨4mm-5mm處，關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿透的并發(fā)癥明顯減少。他們還主張?jiān)谌齻€(gè)不同平面上進(jìn)行透視檢查是否有螺釘穿透。

外翻塌陷(6.8%)

外翻塌陷是使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中最為重要的并發(fā)癥之一。塌陷導(dǎo)致繼發(fā)的肩峰撞擊和螺釘穿入盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面。Sproul等報(bào)道這些并發(fā)癥的發(fā)生率為16.3％。我們建議應(yīng)特別注意內(nèi)側(cè)柱，并使用內(nèi)側(cè)柱支撐物，移植物，螺釘?shù)葋?lái)降低這種并發(fā)癥的發(fā)生率。

1級(jí)證據(jù)

在比較多軸和單軸鎖定螺釘時(shí)，Voigt注意到用單軸螺釘治療的內(nèi)翻畸形率增加。作者認(rèn)為，多軸螺釘給予了更多的螺釘位置的選擇。Zhang等推測(cè)在內(nèi)側(cè)放置的支撐螺釘可以抵抗肱骨頭內(nèi)翻，從而保持三段和四段骨折的頸干角。

2級(jí)證據(jù)

Schliemann等發(fā)現(xiàn)與鈦鎖定板相比，新型碳纖維增強(qiáng)聚合物（CFR-PEEK）鎖定板的內(nèi)翻畸形發(fā)生率較低。他們認(rèn)為這是由于CFR-PEEK的剛性較低，并且具有與骨骼相似的彈性模量。

3級(jí)證據(jù)

Lin等報(bào)道，微創(chuàng)方法和前三角肌胸大肌入路組的內(nèi)翻塌陷率較低。然而，由于微創(chuàng)組的傷口愈合速度快，疤痕小，所以患者在進(jìn)行負(fù)重鍛煉時(shí)有虛假的安全感，從而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率稍高。

4級(jí)證據(jù)

Ricchetti等在鎖定鋼板上添加附加結(jié)構(gòu)用以減少內(nèi)翻畸形，并有助于獲得頸干角的解剖結(jié)構(gòu)。此外，他們?cè)趶?fù)雜的三段和四段骨折中置入了骨移植物。Kim等采用自體髂骨移植和鎖定鋼板治療四部分骨折，并在27.5個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)報(bào)告了21例患者發(fā)生了內(nèi)翻畸形。Badman報(bào)道了81例肱骨近端骨折，其中大部分是三部分骨折。

肩峰下撞擊(5.0%)

肩峰下撞擊可能是術(shù)中鋼板定位不正確或肱骨頭塌陷后的結(jié)果。肩峰下撞擊通常是有癥狀的，可能需要去除鋼板。Sproul等報(bào)道這種并發(fā)癥的發(fā)生率為4.8％。

1級(jí)證據(jù)

只有一項(xiàng)研究提到了一例肩峰下撞擊。Olerud等在他們的27例三部分骨折患者的治療中報(bào)道了一例肩峰下撞擊，并祛除了鋼板。作者建議避免肱骨頭塌陷以防止這種并發(fā)癥的發(fā)生。

2級(jí)證據(jù)

Konrad等將此種情況歸因于鋼板放置過高，導(dǎo)致其270例研究患者中的5例肩峰下撞擊的發(fā)生。

3級(jí)證據(jù)

Lin等將之歸因于內(nèi)翻塌陷，而Jung等將他們的一例并發(fā)癥歸因于術(shù)中技術(shù)失誤。

4級(jí)證據(jù)

Sahu在傷口閉合前通過一系列運(yùn)動(dòng)使肩膀活動(dòng)，以檢測(cè)有無(wú)撞擊癥狀。Osterhoff發(fā)現(xiàn)他們的10例撞擊事件中的大多數(shù)都與內(nèi)側(cè)肱骨距粉碎骨折有關(guān)。Ricchetti將鎖定板定位在肱二頭肌溝的側(cè)面5毫米至10毫米，尾端15毫米至20毫米處，放置于大結(jié)節(jié)的尖端。其中54例患者中僅有2例患者有術(shù)后肩峰部撞擊癥狀。Aggarwal描述在克氏針下臨時(shí)固定板，并在透視下將肩部置于一定范圍的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下。這項(xiàng)技術(shù)使得47例患者中有5例肩峰部撞擊的發(fā)生。

頭壞死(4.4%)

AVN一直是肱骨近端骨折的重要問題。Sproul等人報(bào)道發(fā)生率為10.8％。這導(dǎo)致了后續(xù)研究試圖發(fā)現(xiàn)肱骨近端骨折后頭壞死的預(yù)測(cè)因子。Hertel等人確定最相關(guān)的因素包括內(nèi)側(cè)鉸鏈的完整性，背內(nèi)側(cè)干骺延伸的長(zhǎng)度以及不同的骨折類型。此外，反向全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)和半關(guān)節(jié)成形術(shù)日益增多使得頭壞死的發(fā)生率也降低了。最近的研究發(fā)現(xiàn)劈開三角肌入路或微創(chuàng)方法可以減少肱骨頭的軟組織破壞及其血液供應(yīng)，從而減少并發(fā)癥。

1級(jí)證據(jù)

Liu等比較微創(chuàng)入路和切開入路治療骨折，發(fā)現(xiàn)在后一組中出現(xiàn)一例AVN，前者沒有出現(xiàn)AVN。作者認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)可減少軟組織剝離并保留肱骨近端血液供應(yīng)。Fjalestad等人的研究結(jié)果表明，保守治療的患者AVN的發(fā)生率高于手術(shù)組。這些患者都是三部分或四部分的移位骨折。

2級(jí)證據(jù)

Buecking等發(fā)現(xiàn)三角肌切開和前三角肌胸大肌入路沒有區(qū)別。然而，隨訪僅1年。Schliemann報(bào)道用CFR-PEEK植入物治療的患者與傳統(tǒng)鎖定鋼板相比，AVN發(fā)生率較低。

3級(jí)證據(jù)

Martetschlager等人報(bào)道，使用前三角肌胸大肌入路治療的患者AVN的發(fā)生率較微創(chuàng)劈三角肌入路高。隨著近4年的平均隨訪，前路手術(shù)組中的33例患者中僅出現(xiàn)6例，后者中的37例患者中出現(xiàn)1例。

4級(jí)證據(jù)

Chen等人使用微創(chuàng)技術(shù)治療并進(jìn)行了近3年的隨訪，他們發(fā)現(xiàn)64例病例中只出現(xiàn)了一例AVN。Spross等在他們的294例中發(fā)現(xiàn)了20例AVN。患者均采用前三角肌胸大肌入路治療。該學(xué)者發(fā)現(xiàn)骨折類型影響AVN的發(fā)生，其中骨折合并脫位患者AVN的發(fā)生率最高。

二次手術(shù)(13.8%)

再次手術(shù)是衡量手術(shù)成功與否的最重要指標(biāo)，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。更細(xì)致的軟組織處理，微創(chuàng)技術(shù)的成功實(shí)施以及首選關(guān)節(jié)置換可以顯著減少二次手術(shù)的發(fā)生率。由于許多患者要求去除鋼板，因此區(qū)分“計(jì)劃內(nèi)”和“非計(jì)劃內(nèi)”操作也很重要。

Level1

蔡等使用鎖定鋼板治療了12名患者，其中的3名進(jìn)行了二次手術(shù)。患者原為四部分骨折，第二年隨訪時(shí)再次進(jìn)行手術(shù)。取出鋼板后對(duì)骨不連進(jìn)行了二次固定。Zhu等對(duì)螺釘穿透關(guān)節(jié)面進(jìn)行了再次手術(shù)予以糾正。Voigt等由于大結(jié)節(jié)的二次移位，進(jìn)行了二次手術(shù)固定。

Level2

Buecking等報(bào)道了大量的二次手術(shù)：3例螺釘問題翻修，18例去鋼板。其中十一例拆除鋼板手術(shù)是應(yīng)患者的要求進(jìn)行的，其余是由于螺釘穿孔，植入物松動(dòng)或感染等原因進(jìn)行。

Level3

Kralinger等報(bào)道機(jī)械性失敗是他們研究中二次手術(shù)的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)，其中大部分為三部分和四部分骨折。其中包括了2例關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)，6例關(guān)節(jié)脫位，6例內(nèi)固定翻修，14例鋼板去除和1例血腫清除術(shù)。Sanders發(fā)現(xiàn)螺釘問題翻修和關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿透關(guān)節(jié)面和肩峰撞擊后繼發(fā)的鋼板取出是其二次手術(shù)的主要原因。

Level4

Ockert等針對(duì)43名患者進(jìn)行了10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其中有約14％的患者需要進(jìn)行非計(jì)劃內(nèi)的二次手術(shù)；40％的患者需要進(jìn)行計(jì)劃內(nèi)的二次手術(shù)（由于肩峰撞擊，患者要求或運(yùn)動(dòng)受到影響所致）。Kim報(bào)道了2例因思想傳統(tǒng)原因拆除了鋼板，其入組病例包括21例四部分骨折，隨訪時(shí)間為27.5個(gè)月。Schliemann等報(bào)道肩峰撞擊和螺釘穿透關(guān)節(jié)面是其修復(fù)率接近30％的主要原因。

Ockert等對(duì)43名患者進(jìn)行了10年隨訪后發(fā)現(xiàn)計(jì)劃外二次手術(shù)率和計(jì)劃內(nèi)二次手術(shù)率為14％和40％（原因?yàn)榧绶遄矒簦颊咧鲃?dòng)要求或影響運(yùn)動(dòng)）。Kim等對(duì)21例四部分骨折進(jìn)行了為期27.5個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)其中2例因風(fēng)俗習(xí)慣決定拆除鋼板。最后，Schliemann等報(bào)道翻修手術(shù)的原因有近30%是因?yàn)榧绶遄矒艉吐葆敶┩戈P(guān)節(jié)面。

本系統(tǒng)綜述中的數(shù)據(jù)不僅支持過去的研究，而且還展示了近期相關(guān)研究者提出的有關(guān)于降低肱骨近端骨折鎖定鋼板的并發(fā)癥發(fā)生率的解決方案。最近的綜述強(qiáng)調(diào)了頭壞死和骨折脫位對(duì)較差預(yù)后影響的重要性。復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折使用鎖定鋼板治療時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率高。同時(shí)，Brorson等人還指出相關(guān)研究的方法學(xué)質(zhì)量較差。Tepass等注意到與半頭置換手術(shù)相比，保頭手術(shù)對(duì)于三部分骨折和四部分骨折的治療有更好的療效，同時(shí)，隨著骨折復(fù)雜程度的增加，并發(fā)癥數(shù)量也有所增加。最后，在一篇關(guān)注于并發(fā)癥的研究中，Jost等人討論了使初次手術(shù)成為最終手術(shù)的重要性。大多數(shù)患者在使用鎖定鋼板治療后發(fā)生并發(fā)癥時(shí)都選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)作為翻修手術(shù)的選擇。在這些患者中，初次復(fù)位沒有實(shí)現(xiàn)，這表明了鎖定鋼板可能不適用于復(fù)雜的骨折。

本文中所有的研究都沒有在最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中發(fā)表，如2009年Sproul等學(xué)者的研究。此外，以前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中包括的文章都沒有納入在該研究中，因?yàn)槲覀冎患{入了最新的文獻(xiàn)。我們發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板治療骨折的經(jīng)驗(yàn)以及新技術(shù)的應(yīng)用確實(shí)可以改善并發(fā)癥發(fā)生率。此外，在之前的評(píng)估中，并發(fā)癥發(fā)生率的計(jì)算可能并不完全準(zhǔn)確，因?yàn)樗麄兎治龅牟±龜?shù)量較少。因此，本次審查的目的之一是在不犧牲文獻(xiàn)質(zhì)量的前提下盡可能多地包含最近的文章，這是我們通過在本研究中僅包含高質(zhì)量的文獻(xiàn)而完成的。

同樣值得討論的是，有大量的文獻(xiàn)描述了肱骨近端骨折的保守治療方法。關(guān)于并發(fā)癥的發(fā)生率以及與手術(shù)治療相關(guān)的費(fèi)用，還有一些研究比較了手術(shù)和非手術(shù)治療的差異。Handoll等將患者隨機(jī)分為手術(shù)組和非手術(shù)組，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療并不能改善大多數(shù)患者的預(yù)后，并且不符合成本效益。這些研究支持了以下觀點(diǎn)：一些患者骨質(zhì)疏松明顯，鎖定板難以完全符合肱骨近端的力學(xué)特性。最常用的鋼板是SynthesPHILOS鋼板;然而，并非每篇文章都報(bào)道了他們使用的是哪種鋼板。這些鋼板的設(shè)計(jì)也不能防止內(nèi)翻塌陷和繼發(fā)的斷釘?shù)仁录?。相關(guān)生物力學(xué)研究表明內(nèi)側(cè)支撐對(duì)于預(yù)防這些并發(fā)癥的重要性。

此研究尚有許多不足。首先，最短隨訪時(shí)間定為12個(gè)月，這可能造成了頭壞死發(fā)病率的低估。并非每篇文章都報(bào)道了了本研究中分析的每一個(gè)并發(fā)癥。這可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的報(bào)告偏倚。此外，無(wú)論是基于證據(jù)水平，骨折類型，方法還是使用的特定技術(shù)，文章的異質(zhì)性都無(wú)法完全避免。另外，我們沒有對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行薈萃分析。我們的目標(biāo)是提供一個(gè)廣泛的并發(fā)癥概述以及相應(yīng)的解決方法，以減少并發(fā)癥發(fā)生率。薈萃分析并不是我們的目標(biāo)，因?yàn)槲覀儫o(wú)法對(duì)每項(xiàng)研究進(jìn)行同等比較，例如比較三部分骨折和四部分骨折。我們?cè)噲D突出表達(dá)每篇文章中最重要的結(jié)論。最后，更多地重視具有更高證據(jù)水平的文章也可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果偏倚。

結(jié)論

本評(píng)論所考慮的關(guān)于肱骨近端骨折鎖定鋼板主要并發(fā)癥的要點(diǎn)如下：

螺釘穿出關(guān)節(jié)面

在透視時(shí)要注意，在至少兩個(gè)垂直平面下確認(rèn)螺釘不在盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)。

關(guān)節(jié)面外翻塌陷

確保內(nèi)側(cè)柱完整?？紤]使用同種異體骨移植物，自體骨移植物等?？紤]放置內(nèi)下方支撐螺釘。

肩峰下撞擊癥

確保鋼板與肩峰距離不要過近，根據(jù)骨折類型估計(jì)頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)，軟組織剝離小心，盡量使用微創(chuàng)技術(shù)。