圍麻醉期突發(fā)骨水泥反應綜合征

◆圍麻醉期突發(fā)骨水泥反應綜合征的發(fā)生情況及危害

目前我國已經(jīng)進入老齡化社會，這是不爭的事實。同時伴隨醫(yī)學的快速發(fā)展和科技的飛速進步，原來一些無法治療的老年患者骨關節(jié)病變，現(xiàn)在能夠得到很好的醫(yī)治，尤其是行人工關節(jié)置換術，能取得理想的治療效果。然而，在這過程中也呈現(xiàn)一些新的棘手的醫(yī)學問題(比如：骨水泥反應綜合征)，而對老年患者手術期間的安危造成極大的影響。所謂骨水泥反應綜合征，是指圍術期應用骨水泥植入人體內(nèi)以后所產(chǎn)生的以低血壓、心律失常、彌漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心搏驟停、死亡為臨床表現(xiàn)的一種綜合征

1.老齡患者人工關節(jié)置換術與骨水泥反應綜合征

(1)社會老齡化的到來，人體隨著年齡的增加，身體的各個器官和系統(tǒng)功能逐漸下降，而這其中以骨質(zhì)疏松和骨關節(jié)病最為突出。前者表現(xiàn)為骨質(zhì)脆性增加，在受到外力作用下極易發(fā)生骨折;后者則主要表現(xiàn)為慢性關節(jié)疼痛，關節(jié)功能障礙和喪失。這些病變均嚴重影響老年人晚年身體健康和生活質(zhì)量。隨著經(jīng)濟水平的提高，接受人工關節(jié)置換的高齡患者越來越多，對絕大多數(shù)老年患者都能取得良好效果，故這種手術治療方式已在臨床廣泛推廣。因此，人工關節(jié)置換術在老齡化社會中的客觀需求性將會顯得愈來愈突出。

(2)老年患者人工關節(jié)置換術時骨水泥反應綜合征的發(fā)生情況：由于高齡患者多數(shù)存在骨質(zhì)疏松，在人工關節(jié)置換手術中經(jīng)常需要用到骨水泥(bonecement)。目前常用的生物骨水泥分為生物相容性較差的PMMA骨水泥和生物相容性較好的磷酸鈣骨水泥。隨著骨水泥的廣泛應用，骨水泥對心血管的影響，以及由此產(chǎn)生的“骨水泥反應綜合征”在手術期間時有發(fā)生。Woo等綜合文獻報道后發(fā)現(xiàn)，骨水泥綜合征導致心搏驟停的發(fā)生率為0.6%～10%，病死率為0.02%～0.5%。目前，無論手術醫(yī)師，還是麻醉醫(yī)師，均對老年患者人工關節(jié)置換術時骨水泥反應綜合征的發(fā)生高度警惕。

2.骨水泥反應綜合征的表現(xiàn)及危害

(1)低血壓、休克：最常見，在早期臨床觀察中，骨水泥植入后患者發(fā)生低血壓概率為1/3，平均動脈壓下降幅度為15～40mmHg。臨床研究發(fā)現(xiàn)，以低血壓為主的循環(huán)抑制的發(fā)生率在26%～95%。部分患者可自行恢復、部分患者需使用升壓藥物干涉才能恢復，少數(shù)患者可出現(xiàn)頑固性低血壓，直至休克肺水腫和低氧血癥，甚至死亡。在年齡>65歲的患者中發(fā)生率逐漸升高，尤其是術前合并低血容量和心臟疾病的患者。

(2)心律失常：骨水泥植入后患者可出現(xiàn)心動過緩、心動過速、室性心律失常，甚至惡性心律失常，其中以心動過緩發(fā)生率最高。臨床上可遇到患者植入骨水泥后心率從80～90次/分降到35～50次/分，甚至停搏。

(3)彌漫性肺微血管栓塞和下肢深靜脈血栓形成：有報道一組全髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成情況，其中使用骨水泥者發(fā)生率高達33.33%(34/102)，而非骨水泥組僅為6.33%(5/79)。1979年Alexander等在227例髖關節(jié)形成術的患者中發(fā)現(xiàn)，骨水泥與假體植入后患者表現(xiàn)出肺微栓塞的癥狀。患者動脈血氧分壓降低，低氧血癥可持續(xù)得到術后，同時伴有血清酯酶升高和三酰甘油降低，可能與骨水泥、骨髓脂肪入血有關。1998年Tsujito等報道兩例(71歲和76歲)雙側髖關節(jié)置換患者術中骨水泥植入發(fā)生肺栓塞情況，患者很快循環(huán)衰竭，分別于3.5小時和1小時死亡。術后病理檢查證實患者整個肺微動脈均有脂肪微粒存在。肺栓塞的發(fā)生除了骨水泥單體入血外，可能還與骨水泥加壓和假體植入期間髓腔內(nèi)壓過高致脂肪顆粒入血有關。Dahl等發(fā)現(xiàn)，骨水泥植入后，其單體大量入血(30s可達3599ng/ml)激活凝血系統(tǒng)，具有使肺毛細血管床凝血酶產(chǎn)生的可能性。另有人發(fā)現(xiàn)，使用骨水泥后血漿凝血酶復合物(TAT)增加了2.5倍、組織纖維蛋白酶原激活因子活性增加了7倍。嚴重者有引起彌散性血管內(nèi)凝血。Heisel等則發(fā)現(xiàn)，盡量清潔骨髓腔或不用骨水泥則血中栓塞樣物質(zhì)明顯減少。Fairman在羊動物實驗中發(fā)現(xiàn)，甲基異丁酸酯可引起肺動脈高壓、肺微血管通透性增加、肺淋巴流量增加。Fabbri等發(fā)現(xiàn)，骨水泥引起肺栓塞后，部分患者表現(xiàn)為動脈血氧分壓降低(下降幅度為11%～38%)和呼氣末二氧化碳降低，部分患者表現(xiàn)為單純呼氣末降低。

(4)心搏驟?；蛩劳觯汗撬嘀踩牒笮牟E停的情況有散在報道，而國外報道的死亡率為0.6%～1%，有的高達11.5%(6/52)。Andersen報道了4例因骨水泥引起的心搏驟停，其產(chǎn)生可能與骨水泥聚合產(chǎn)熱，引起熱血損害致靜脈氣栓有關。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)方面的損害：骨水泥引起的神經(jīng)系統(tǒng)方面的損害通常與急性缺氧和低灌注血量有關。嚴重的低氧血癥及低灌注使患者腦組織出現(xiàn)代謝功能障礙，進而導致彌漫性腦組織損害及一系列神經(jīng)異常的臨床綜合征。不同部位的腦組織對缺氧的耐受性不同。前溝帶回屬于大腦皮質(zhì)的原皮質(zhì)和舊皮質(zhì)部分，具有重要的情感調(diào)節(jié)和高等認知作用，被認為是執(zhí)行功能神經(jīng)的基礎。有資料報道，急性反復缺氧可造成患者腦神經(jīng)細胞的嚴重損害，患者會在行為、記憶、認知、個性、情感等方面發(fā)生異常表達。

(6)腎功能的損害：腎功能方面的損害同樣與低氧血癥和低灌注血量有著密切的關系。老年人通常腎功能會有所下降，骨水泥反應綜合征產(chǎn)生的低氧血癥和低血壓會造成腎血管阻力增加，腎血流量減少和腎灌注不足等。故極易造成老年患者發(fā)生腎衰竭。

◆圍麻醉期突發(fā)骨水泥反應綜合征的原因分析

1.骨水泥單體的毒性作用

骨水泥液態(tài)單體(LMMA)可滲入人血，高濃度的骨水泥液態(tài)單體不僅具有心肌抑制的毒性作用，還可破壞部分細胞，釋放蛋白水解酶，發(fā)生細胞和組織的溶解;另外，骨水泥液態(tài)單體還可作用于血管平滑肌的鈣通道，導致血管擴張，血流淤滯和血壓下降。但有研究表明，骨水泥液態(tài)單體引起的全身反應毒性很低，對心肌抑制不明顯，致死劑量很大。只有當骨水泥液態(tài)單體的吸收超過正常允許劑量的35倍時，才出現(xiàn)肺功能的下降。由于老齡患者的心肺功能及各個系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能、免疫功能都有所下降，或出現(xiàn)某一種功能失調(diào)，或因個體差異而對骨水泥液態(tài)單體的敏感程度不同，在骨水泥液態(tài)單體被吸收入血后，可以引發(fā)嚴重威脅患者生命安全的毒性反應。

2.凝血系統(tǒng)激活作用

以往很多學者認為在使用骨水泥時骨水泥液態(tài)單體吸收入血，引起組織凝血酶釋放，血小板和纖維蛋白聚集，從而引發(fā)各種血栓等一系列并發(fā)癥。然而Cenni等的實驗證實，骨水泥也可通過增加血小板的活性使其更容易形成血栓。且進一步研究表明，活性增強后的血小板，與炎性反應具有協(xié)同作用。從而可得知，具有高凝血傾向的老齡患者，在使用骨水泥時，血小板的激活更易引起患者發(fā)生各種血栓，從而直接威脅患者生命安全。

3.髓腔內(nèi)高壓引起的肺栓塞

通過對大量的死亡病例研究發(fā)現(xiàn)。骨水泥反應綜合征造成患者死亡的直接原因是肺栓塞，其中栓子大多是骨髓腔中的微小栓子，如脂肪顆粒、骨顆粒、骨髓成分和髓腔內(nèi)碎片等。在人工關節(jié)置換術中，尤其是膝關節(jié)置換和全髖置換術，在進行擴髓、銼髓及植入假體時，股骨或髖臼的骨間隙壓力升高，當高于靜脈壓力時，可破壞髓內(nèi)靜脈，導致空氣、脂肪、骨髓成分和骨髓內(nèi)碎片等物質(zhì)擠入骨的靜脈，進入血液循環(huán)，形成肺栓塞。

4.組胺釋放引起的外周血管廣泛擴張

Tryba等通過測定骨水泥置入前后血清組胺濃度發(fā)現(xiàn)，所有植入骨水泥的患者血清組胺濃度的增加量均大于0.5～1ng/ml，同時伴有收縮壓下降。而植入骨水泥之前使用H1、H2受體拮抗藥可有效防治心血管功能的變化。Tryba等認為，術前合并心血管疾病和低血容量的老年人即使是中等量的組胺釋放都將引起嚴重的、有時甚至是致命的心血管并發(fā)癥，致命的心血管并發(fā)癥的發(fā)生可能有多項因素(如低血容量、心功能不全、心律失常和組胺釋放等)聯(lián)合作用有關。

◆圍麻醉期突發(fā)骨水泥反應綜合征的應對策略

1.充分的術前準備

老齡患者多合并有心血管疾病、糖尿病及肺損害，心肺功能儲備不足，不能耐受劇烈的血流動力學紊亂。因此加強術前評估和術前準備是提高心肺功能的應激能力的重要環(huán)節(jié)。術前應適當提高患者血容量。

2.手術醫(yī)師的規(guī)范操作

嚴格遵守骨水泥灌注技術的程序?？捎?∶400000的腎上腺素沖洗。徹底清理骨髓腔，在灌注時注意降低髓腔壓力，從而減少肺栓塞發(fā)生概率。

3.預防性的藥物使用

術前加用組胺受體拮抗藥，在植入骨水泥前靜注糖皮質(zhì)激素，或使用相應的升壓藥物預防性處理。

4.放置下腔靜脈過濾器

下腔靜脈過濾器是預防肺栓塞的主要方法，在植入骨水泥前選擇健側股靜脈或右鎖骨下靜脈入路，透視輔助下置于腎下極與左右髂靜脈分叉之間，可有效地過濾植入骨水泥時髓腔內(nèi)高壓導致入血的脂肪栓子。

5.加強監(jiān)測

使用經(jīng)食管超聲心動圖直視通過心房的栓子。還有人強調(diào)在高齡患者中常規(guī)使用漂浮導管，以盡早發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)動力的變化。其他常規(guī)檢測如心電圖、氧飽和度、呼氣末二氧化碳、血壓、中心靜脈壓等是必不可少的。一旦發(fā)生骨水泥反應綜合征，首先要保障患者供氧，再判斷是否有肺栓塞的情況。早期肺栓塞的診斷和治療更有利于提高患者的救治率。出現(xiàn)低血壓等情況時應及時補充血容量，同時使用血管活性藥物。必要時可使用去氧腎上腺素1～2mg或腎上腺素0.1～0.2mg靜脈注射。如果發(fā)生心搏呼吸驟停應及時行心肺復蘇救治。

◆圍麻醉期突發(fā)骨水泥反應綜合征的思考

1.老齡患者人工關節(jié)置換術時骨水泥反應綜合征的圍麻醉期緊急處理

工關節(jié)置換術中，一旦發(fā)生骨水泥反應綜合征，首先要保障患者的氧合;然后再判斷有無肺栓塞。臨床診斷肺栓塞的“金標準”是螺旋CT肺動脈造影，但手術期間，如果不顧患者病情危重、過分強調(diào)完善各項影像學檢查將可能失去救治的最佳時機，且過多搬動可能造成深靜脈血栓脫落，造成不可挽回的嚴重后果。因此，早期的肺栓塞診斷和治療更有利于提高老齡患者的救治率。

(1)老年患者人工關節(jié)置換術手術期間肺栓塞的初步診斷依據(jù)。

①對于椎管內(nèi)麻醉的患者，如有呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等，應立即行緊急氣管插管，查明原因而對癥處理。

②對全身麻醉患者，若無明顯原因出現(xiàn)氣道高壓、血壓下降、心率增快、血氧飽和度降低、呼吸末CO2降低，在排除其他可能情況下，應懷疑肺栓塞并做進一步檢查與處置。

(2)老年患者人工關節(jié)置換術手術期間肺栓塞的進一步檢查內(nèi)容的提示作用。

①血氣分析示低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡與動脈血氧分壓差增大。

②床邊心電圖示SⅠQⅢTⅢ，超聲心動圖顯示右房右室擴大和肺動脈高壓。

③D-二聚體的含量大于500μg/L。

④胸部X線片肺野透亮度增加。

若符合上述條件，可做出肺栓塞的早期診斷，而快速進行肺栓塞治療。先進行肺動脈高壓的處理，再行溶栓、抗凝，以及對癥處理等。待患者生命體征恢復穩(wěn)定后，再行送入ICU，行呼吸機治療，直至患者好轉。

2.老齡患者人工關節(jié)置換術時骨水泥反應綜合征應急臨床路徑的思考

目前醫(yī)療管理部門或醫(yī)學會已經(jīng)出臺了眾多的針對臨床突發(fā)高危事件的臨床路徑，但有關老齡患者人工關節(jié)置換術時骨水泥反應綜合征的應急臨床路徑，筆者尚未見報道。在老齡患者人工關節(jié)置換術時骨水泥反應綜合征的應急臨床路徑中，我們認為如下的要點務必包含。

(1)一旦發(fā)生骨水泥綜合征，麻醉醫(yī)生應立即組織緊急搶救;所有醫(yī)護人員必須堅

守崗位，以搶救患者生命安全為首要，保證各項搶救工作的順利進行。

(2)立即請示上級醫(yī)生或匯報科主任，上級醫(yī)生或科主任必須親臨第一線，進行人員調(diào)配和指揮現(xiàn)場。

(3)如需要其他科室人員協(xié)助搶救，必須第一時間通知醫(yī)務科，由醫(yī)務科調(diào)配相關人員協(xié)助搶救。

(4)負責醫(yī)生要密切觀察并隨時記錄，必要時有材料上交醫(yī)務科。

(5)及時地與患者家屬進行溝通，講述情況，并簽署緊急搶救同意書，以減少術后醫(yī)療糾紛。

3.其他問題的思考

老齡患者人工關節(jié)置換術中骨水泥反應綜合征的發(fā)生，嚴重危害患者生命安全，我們必須要以正確的臨床思維，建定相應的防治策略，盡最大努力將其危害避免。然而在現(xiàn)實的臨床實踐中我們務必認真思考以下的問題：①麻醉醫(yī)生與手術醫(yī)生是否對這一問題有共同的認識和思想準備?②如何在老齡患者人工關節(jié)置換術期間快速做出骨水泥反應綜合征的正確診斷而緊急處理?③參與該類手術的麻醉醫(yī)生與手術醫(yī)生是否應該有個準入制度?④老齡患者人工關節(jié)置換術時骨水泥的質(zhì)量和使用技術是否能夠制定嚴格而統(tǒng)一的國家標準?⑤由于老齡患者人工關節(jié)置換術期間骨水泥反應綜合征的發(fā)生，造成不良后果而導致的醫(yī)療糾紛，如何化解與處置且能夠保障醫(yī)患雙方的合法權益?

◆圍麻醉期突發(fā)骨水泥反應綜合征典型案例分享

患者，男性，63歲，體重68kg，ASAⅢ級，因右股骨頸骨折入院，5天后在全身麻醉下行右股骨頭置換術。患者有前列腺炎、前列腺肥大8年，尿頻、尿急、尿不盡?；颊哂懈哐獕骸⒐谛牟∈?2年，血壓最高165/110mmHg，未系統(tǒng)治療。聽診雙肺呼吸音清，X線檢查未見明顯異常。術前30分鐘肌內(nèi)注射地西泮5mg，東莨菪堿0.3mg，入手術室后常規(guī)監(jiān)測：心電圖無明顯異常，血壓141/93mmHg，脈搏89次/分，SpO296%。麻醉誘導用藥：咪達唑侖3mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯14mg、維庫溴銨7mg靜脈注射，氣管插管機控呼吸，潮氣量560ml，呼吸頻率12次/分，血壓135/92mmHg，心率83次/分。靜脈持續(xù)泵注丙泊酚(TCI靶濃度為3.5μg/ml)，異氟醚吸入維持1%～1.5%調(diào)節(jié)，靜吸復合維持麻醉。恒速輸注瑞芬太尼0.12μg/(kg?min)，間斷注射維庫溴銨維持肌松。血壓維持在130/90mmHg，心率85次/分左右。術中以晶膠比1∶1輸注，晶體液選擇乳酸林格液，膠體液選擇賀斯。手術開始60分鐘，生命體征平穩(wěn)。骨水泥打入髓腔5分鐘后心動過速，心率由90次/分增至140次/分，血壓由132/79mmHg下降至89/52mmHg，SpO286%，ST段明顯下移，室性心律失常，頻發(fā)室性期前收縮。繼之心率減慢，停止手術，靜脈給予多巴胺3mg單次注射，血壓回升到102/63mmHg，心率在120次/分左右，此時ST段和剛才相比有所抬高，仍頻發(fā)室性期前收縮。隨后又靜脈給多巴胺2mg，血壓上升到140/90mmHg，心率120次/分左右，室性期前收縮少到5次/分鐘。針對心率快，靜脈給予艾司洛爾20mg，給藥后血壓下降至105/65mmHg，心率90次/分左右，ST段又明顯下移，室性期前收縮增加到7～8次/分。單次靜注多巴胺3mg，艾司洛爾50mg加入50ml生理鹽水中泵注，血壓維持在130/80mmHg，心率90次/分左右，ST段逐漸回到基線，偶發(fā)室性期前收縮1～2次/分。手術結束，患者恢復自主呼吸，拔除氣管導管，血壓130/80mmHg，心率95次/分，血氧飽和度98%，心電圖仍然表現(xiàn)為ST段輕度下移，偶發(fā)室性期前收縮。術后6小時隨訪心電圖ST段已經(jīng)回到基線，偶發(fā)室性期前收縮，1～2次/分。術后24小時隨訪，生命體征平穩(wěn)。