臨床中對于踝關節(jié)骨折合并三角韌帶斷裂是否修復存在較多爭論，現(xiàn)有觀點如下：

不修復三角韌帶：認為三角韌帶斷裂通過保守治療大多數(shù)可以自己修復，同時認為三角韌帶解剖位置較深，手術時顯露較困難，認為只有當三角韌帶進入關節(jié)內(nèi)卡壓妨礙關節(jié)復位時，才有顯露該韌帶并修復的必要。

修復三角韌帶：三角韌帶深層較粗大，是踝關節(jié)周圍韌帶中最堅強組織，是防止距骨外旋傾斜及外移的關鍵。其位置在足內(nèi)外旋時最鄰近足的旋轉(zhuǎn)中心，修復三角韌帶可防止距骨外旋傾斜及向外移位，加強踝關節(jié)穩(wěn)定性。

兩圖分別為三角韌帶淺層及深層結(jié)構(gòu)：三角韌帶淺層在內(nèi)踝前后丘均有分布，三角韌帶淺層通常呈帽狀撕脫，并且撕脫的韌帶可能會卷入踝穴內(nèi)；三角韌帶深層起自內(nèi)踝前后丘部的丘間溝，其對保持踝關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定、維持距骨在踝穴內(nèi)正常運動軌跡有重要作用。

正確治療的基礎是對其機制及特點的充分理解，對于踝關節(jié)損傷，不能把手術視為保守無效的補充手段，是否選擇手術及是否修復三角韌帶，應根據(jù)每個病例特點而定。我們建議：

1.內(nèi)踝無骨折或僅可見點狀撕脫骨折，需修復三角韌帶

Lauge-Hansen分型旋前-外展型和旋前-外旋型損傷中，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)在損傷之始即呈緊張狀態(tài)而首先遭到破壞。對于合并下脛腓聯(lián)合分離或外旋外翻應力位時踝穴間隙＞5mm，即考慮三角韌帶斷裂。即使踝穴復位對合較好，也很難恢復其原有的張力，因此應充分考慮手術修復。

2.內(nèi)踝前丘骨折、丘間溝完整，需修復三角韌帶

三角韌帶深層起自內(nèi)踝后丘及丘間溝，內(nèi)踝前丘大塊撕脫、丘間溝及后丘完整多提示三角韌帶深層斷裂，常見于旋前-外旋型損傷，損傷發(fā)生時應力以外側(cè)為軸，應力從破壞三角韌帶或內(nèi)踝開始。此種類型損傷在固定內(nèi)踝骨折塊后，需進一步修復三角韌帶。

3.內(nèi)踝橫行或斜形骨折，無需修復三角韌帶

該類型常見于Lauge-Hansen分型旋后-內(nèi)收型，內(nèi)踝骨折由于距骨撞擊所致，骨折線呈橫行或斜形，三角韌帶將不承受應力，損傷也不會涉及內(nèi)踝丘間溝，此時三角韌帶完整的附著于內(nèi)踝骨折塊，進行骨折固定后即可提供踝關節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性。

實例挑戰(zhàn)：三角韌帶修復

患者男，37歲，因外傷致左踝關節(jié)疼痛、腫脹、不敢活動2h入院，如下圖所示。

A：在固定內(nèi)外踝骨折后，于內(nèi)踝近端置入1枚縫合錨，尾端縫線水平褥式法適度緊縮縫合三角韌帶深層，縫合結(jié)束后輕輕給予踝關節(jié)以外旋外翻力，踝關節(jié)穩(wěn)定性良好；

B：術后踝關節(jié)支具固定4周，6周后逐漸下地活動，術后1年取出內(nèi)固定后X線片。

修復三角韌帶及下脛腓分離的新術式：

北京積水潭醫(yī)院孫旭等人最近在中華醫(yī)學雜志上展示了一種新術式用來修復三角韌帶及下脛腓分離，下脛腓分離無需單獨固定，避免下脛腓螺釘斷釘風險和避免了二次手術，具體如下：

1.內(nèi)踝處采用經(jīng)過丘間溝的向前弧形切口，從內(nèi)踝后丘向后下方牽開脛骨后肌建，外翻踝關節(jié)探查三角韌帶深層，深層多為實質(zhì)部斷裂。

2.于三角韌帶深層在距骨附著點用2.0mm克氏針鉆孔并擰入5.0mm縫合錨。

3.然后在內(nèi)踝丘間溝和后丘使用1.5/2.0克氏針鉆孔，將縫合錨的縫線從孔中穿出，牽拉縫線時可感覺到明確的復位感。

4.使用大巾鉗在踝關節(jié)背伸中立位復位下脛腓聯(lián)合，收緊縫合錨的縫線并打結(jié)。