脊柱微創(chuàng)外科（minimallyinvasivesurgery,MIS)發(fā)展迅速，微創(chuàng)理念被廣泛接受。很多以前認(rèn)為是手術(shù)禁忌癥的脊柱疾病，可通過(guò)MIS技術(shù)解決，其創(chuàng)傷小，康復(fù)快，有時(shí)僅局麻就可安全地解決問(wèn)題，更符合加速康復(fù)外科(ERAS)理念。

今天，我們主要介紹腰椎椎間融合術(shù)(1umbarinterbodyfusion，LIF)的各種術(shù)式以及其中的一種微創(chuàng)技術(shù)，椎間孔外腰椎椎體間融合技術(shù)（extraforaminallumbarinterbodyfusion,ELIF）。

腰椎椎間融合術(shù)

治療腰椎退行性疾患的經(jīng)典且有效方法之一，目前已相繼出現(xiàn)如PLIF、TLIF、ALIF、XLIF、DLIF、OLIF、ELIF等等各種術(shù)式，每一種融合入路都有它的價(jià)值與邊界，所以不應(yīng)盲目追求，對(duì)待每個(gè)患者應(yīng)個(gè)性化地謹(jǐn)慎選取。

各種腰椎椎間融合術(shù)

各腰椎融合術(shù)式入路方向

各種腰椎椎間融合術(shù)的比較

最早應(yīng)用于臨床的ALIF可采用腹膜后入路和小切口撐開(kāi)裝置或內(nèi)窺鏡系統(tǒng)等技術(shù)，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，但其大血管損傷和逆行性射精等并發(fā)癥仍很難完全避免。

XLIF避免了后路融合損失后路張力帶的缺點(diǎn)，且降低了ALIF大血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但腰大肌和腰叢神經(jīng)的損傷卻不容忽略。

最近熱捧的OLIF技術(shù)，不需打開(kāi)椎管，對(duì)神經(jīng)無(wú)干擾，可擴(kuò)大融合面積，使用更寬大的融合器，但其間接減壓作用有限。

PLIF是目前應(yīng)用范圍最為廣泛的LIF技術(shù)，已普及于各大縣醫(yī)院，但其創(chuàng)傷大，需打開(kāi)椎管減壓，破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，易導(dǎo)致術(shù)后醫(yī)源性腰痛的發(fā)生。

TLIF技術(shù)是在PLIF技術(shù)的基礎(chǔ)上改良而來(lái)，通過(guò)切除關(guān)節(jié)突經(jīng)椎間孔入路，不僅減少了對(duì)硬膜和神經(jīng)根的牽拉，同時(shí)又保留了棘上、棘間韌帶以及骶棘肌椎板附著等后方張力結(jié)構(gòu)。

隨著MIS理念的推廣，mini-TLIF（minimallyinvasiveTLIF）技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，在套管內(nèi)完成TLIF操作，將手術(shù)創(chuàng)傷降到最小。

相對(duì)于PLIF手術(shù)，mini-TLIF術(shù)實(shí)際上是保留后方與神經(jīng)癥狀無(wú)關(guān)的棘突、椎板結(jié)構(gòu)，僅針對(duì)性地減壓引起神經(jīng)癥狀的側(cè)方椎管，強(qiáng)調(diào)對(duì)腰椎肌肉和骨性結(jié)構(gòu)最大限度的保護(hù)。

由于下關(guān)節(jié)突背伏在上關(guān)節(jié)突背側(cè)，為了顯露上關(guān)節(jié)突、減壓神經(jīng)根管、準(zhǔn)備椎間隙，mini-TLIF術(shù)必須先切除下關(guān)節(jié)突，而實(shí)際下關(guān)節(jié)突在多數(shù)情況下并不構(gòu)成致壓因素，只是為了獲取視野和操作空間，成為入路上的「無(wú)辜犧牲品」。

隨著數(shù)字化骨科技術(shù)的發(fā)展，上海東方醫(yī)院譚軍教授團(tuán)隊(duì)采用數(shù)字化技術(shù)開(kāi)創(chuàng)性地提出椎間孔外腰椎椎體間融合技術(shù)（extraforaminallumbarinterbodyfusion,ELIF），大大減少了研發(fā)成本。

手術(shù)方法

ELIF入路比mini-TLIF更靠外，經(jīng)多裂肌和髂肋肌間隙進(jìn)入，繞過(guò)下關(guān)節(jié)突，直接暴露并切除導(dǎo)致神經(jīng)癥狀的上關(guān)節(jié)突，在安全三角（Kambin'sTriangle）內(nèi)，對(duì)側(cè)方椎管進(jìn)行減壓，完成椎間融合。

ELIF是基于更微創(chuàng)、更大限度地保留后方結(jié)構(gòu)的目的，即保留下關(guān)節(jié)突、椎板，其上附著的韌帶、肌肉，上關(guān)節(jié)突只做部分切除，上關(guān)節(jié)突的殘余部分與下關(guān)節(jié)突尚可構(gòu)成吻合支撐，提高腰椎術(shù)后即刻穩(wěn)定性。

通過(guò)數(shù)字化技術(shù)可以看出上關(guān)節(jié)突是椎間孔區(qū)神經(jīng)根受壓的主要原因

上關(guān)節(jié)突被切除后，椎間孔區(qū)域明顯擴(kuò)大

圖5ELIF手術(shù)入路：A、B：從肌間隙進(jìn)入后顯露上關(guān)節(jié)突；C、D：將下位椎體上關(guān)節(jié)突切除；E、F：從「安全三角」置入Cage。

安全三角（Kambin'sTriangle）：位于出口神經(jīng)根（a）內(nèi)側(cè)，走行根和硬膜囊的外側(cè)（b），下位椎體上終板的頭側(cè)（c）。

手術(shù)技巧

ELIF可選用加長(zhǎng)型融合器，增加植骨床面積，防止融合器下沉，理論上能夠提高融合率；同時(shí)可以選擇更長(zhǎng)的椎弓根螺釘，貫穿椎體的三柱，理論上能夠提供更堅(jiān)強(qiáng)的力學(xué)強(qiáng)度，單邊固定即可獲得穩(wěn)定。

置入的加長(zhǎng)型Cage

應(yīng)用的ELIF螺釘比TLIF螺釘更長(zhǎng)，強(qiáng)度更大更穩(wěn)定

3D打印模型上展示的ELIF和TLIF的置釘角度

ELIF的生物力學(xué)檢測(cè)

不同內(nèi)固定模式下ELIF和TLIF有限元模型：

(a)ELIF+UPS(b)TLIF+UPS

(c)ELIF+UPS+TLFS(d)TLIF+BPS

ELIF：椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)

TLIF：經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)

UPS：?jiǎn)蝹?cè)椎弓根螺釘固定

BPS：雙側(cè)椎弓根螺釘固定

TLFS：經(jīng)椎板小關(guān)節(jié)螺釘

研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)椎弓根螺釘固定的ELIF的生物力學(xué)穩(wěn)定性?xún)?yōu)于單側(cè)椎弓根螺釘固定的TLIF，并與雙側(cè)椎弓根螺釘固定的TLIF相當(dāng)。

此外，使用經(jīng)椎板小關(guān)節(jié)螺釘可以進(jìn)一步提高ELIF的穩(wěn)定性，而不會(huì)對(duì)患者造成更多的組織損傷。

應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)，測(cè)量的ELIF及mini-TLIF二維MPR圖像相關(guān)解剖數(shù)據(jù)：三維重建剖面(a)；切口距正中線的距離、操作通道的深度、椎弓根螺釘?shù)拈L(zhǎng)度(b)；椎問(wèn)融合器的長(zhǎng)度(c)。

尸體標(biāo)本L4-5ELIF手術(shù)操作：觸及L5橫突向內(nèi)側(cè)顯露上關(guān)節(jié)突，注意保護(hù)L4神經(jīng)根(a)；切除上關(guān)節(jié)突，安全三角內(nèi)顯露并處理椎間隙(b)；置人融合器及椎弓根螺釘(c、d)；安裝連接棒、固定(e)；切口位置及長(zhǎng)度(f)。

ELIF操作時(shí)，以橫突間韌帶為界限，橫突間韌帶似一層保護(hù)膜將前方的腰叢神經(jīng)和腹膜后結(jié)構(gòu)分隔開(kāi)，在橫突間韌帶背側(cè)經(jīng)安全三角，處理椎間隙、置人融合器相對(duì)安全，且減壓直接針對(duì)導(dǎo)致神經(jīng)癥狀的側(cè)方椎管，減壓比LLIF技術(shù)更徹底。

臨床應(yīng)用

目前，已有學(xué)者開(kāi)發(fā)ELIF技術(shù)應(yīng)用的C形Cage及椎弓根螺釘，并用于臨床。Recoules-Arche等報(bào)道了單側(cè)椎弓根螺釘固定的ELIF治療107例腰椎退行性疾病，并取得了良好的初步臨床療效（隨訪半年）。

術(shù)后ODI和VAS評(píng)分明顯降低，融合率達(dá)到97%，且有更短的住院時(shí)間和更高的返工率（70%），且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅4%。

C形Cage

單側(cè)椎弓根螺釘固定的ELIF治療腰椎退行性側(cè)凸

單側(cè)椎弓根螺釘固定的ELIF治療腰椎輕度滑脫癥

單側(cè)椎弓根螺釘固定的ELIF治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥

小結(jié)

通過(guò)數(shù)字化技術(shù)、生物力學(xué)、尸體及臨床研究證實(shí)，ELIF術(shù)是一種創(chuàng)傷更小、安全、有效的腰椎椎體間融合術(shù)式。

ELIF特殊的人路角度能夠最大限度地保留后方結(jié)構(gòu)，從側(cè)方切除致壓因素——上關(guān)節(jié)突，很好地顯露并處理責(zé)任間盤(pán)，完成融合器置入，加強(qiáng)術(shù)后即刻穩(wěn)定性，其最佳的適應(yīng)證為單側(cè)側(cè)方椎管狹窄。也有臨床報(bào)道用于腰椎術(shù)后翻修手術(shù)，可避開(kāi)硬膜外瘢痕，降低腦脊液和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

但由于ELIF減壓范圍相對(duì)局限，雙側(cè)側(cè)方椎管狹窄或中央型椎間盤(pán)突出癥患者應(yīng)謹(jǐn)慎，需個(gè)性化選擇最適合患者的融合入路。