平足癥是一種常見(jiàn)足踝部疾患，采用三關(guān)節(jié)融合可以矯正畸形、減輕疼痛、穩(wěn)定并重建跖行足，是處理復(fù)雜后足畸形的方法之一。傳統(tǒng)手術(shù)入路為1個(gè)內(nèi)側(cè)切口顯露距舟關(guān)節(jié)和1個(gè)外側(cè)切口顯露距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等不足。我們通過(guò)對(duì)足部解剖特點(diǎn)的研究和臨床觀察，認(rèn)為距舟關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的雙關(guān)節(jié)融合術(shù)可獲得與三關(guān)節(jié)融合術(shù)相似效果，這與國(guó)外研究結(jié)果一致。2009年5月-2012年5月，我們采用單獨(dú)內(nèi)側(cè)切口的距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)雙關(guān)節(jié)融合術(shù)治療伴后足外翻的平足癥12例，療效滿意。報(bào)告如下。

臨床資料

1.1一般資料

本組男5例，女7例;年齡21～78歲，平均53.3歲。左足5例，右足7例。其中11例脛后肌腱功能不全，Johnson-StromⅢ期6例，Ⅱ(c)期5例;1例跗骨聯(lián)合。主要癥狀均為足弓高度降低，行走疼痛。術(shù)前行X線片、CT檢查顯示足弓高度降低，MRI檢查顯示脛后肌腱退變。采用美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分為(48.75±3.46)分，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)為(6.08±1.14)分。

1.2手術(shù)方法

以脛后肌腱功能不全患者為例，患者于全麻(8例)或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(3例)下取仰臥位，大腿上止血帶手術(shù)。取內(nèi)踝前下方弧形切口，長(zhǎng)6～7cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜、脛后肌腱表面的屈肌支持帶及三角韌帶淺層，顯露距舟關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)。

可見(jiàn)脛后肌腱水腫、變性、無(wú)彈性，部分?jǐn)嗔?，距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)退變，部分軟骨面剝脫，足弓塌陷。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，用2枚2.5mm克氏針鉆入距骨、舟骨，AO微型撐開(kāi)器撐開(kāi)距舟關(guān)節(jié)，清除滑膜組織，刮除關(guān)節(jié)面軟骨至軟骨下骨;同法處理距下關(guān)節(jié)滑膜及關(guān)節(jié)軟骨，大量生理鹽水沖洗清除碎屑。

用微骨折器在融合關(guān)節(jié)面上相距5mm打孔，在距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)按術(shù)前設(shè)計(jì)(根據(jù)患者外展、旋后畸形程度設(shè)計(jì))的矯正足弓、前足外展及旋后畸形的融合位置打入克氏針臨時(shí)固定，C臂X線機(jī)透視見(jiàn)關(guān)節(jié)位置良好，足弓高度較前恢復(fù)(可稍過(guò)度矯正)后，從跟骨結(jié)節(jié)下向距骨方向鉆入1枚6.5mm中空半螺釘，從距骨頸背側(cè)向跟骨方向鉆入1枚4.5mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘，從舟骨向距骨方向鉆入2枚4.0mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘或空心螺釘。

對(duì)同時(shí)需行脛后肌腱重建的患者(本組8例)，另作足底內(nèi)側(cè)縱切口，長(zhǎng)約2cm，顯露屈趾長(zhǎng)肌腱，分離屈趾長(zhǎng)肌腱及長(zhǎng)肌腱之間的聯(lián)合，在Herry結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)切斷肌腱，將斷端遠(yuǎn)端與踇長(zhǎng)屈肌腱縫合，將屈趾長(zhǎng)肌腱從內(nèi)踝下抽出，切除脛后肌腱變性水腫部分，在舟狀骨處鉆孔，趾長(zhǎng)屈肌腱從足底進(jìn)入背側(cè)穿出收緊縫合，以加強(qiáng)彈簧韌帶和重建脛后肌腱功能。融合中的缺損部位使用同種異體骨進(jìn)行填充。沖洗后逐層關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，非負(fù)重短腿石膏托固定患肢1個(gè)月，在支具或助行靴保護(hù)下部分負(fù)重行走，影像學(xué)檢查顯示骨愈合后，移除助行靴，開(kāi)始完全負(fù)重行走。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間65～125min，平均85.6min。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染及內(nèi)側(cè)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。11例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間13～30個(gè)月，平均19.4個(gè)月。

X線片復(fù)查示，骨愈合時(shí)間7～18周，平均9.8周;無(wú)骨不連發(fā)生;均無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。1例于術(shù)后3個(gè)月發(fā)生內(nèi)固定疼痛，取出內(nèi)固定物后疼痛消失;1例于術(shù)后6個(gè)月發(fā)生跟骰關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)止痛等對(duì)癥處理后疼痛消失。

本組術(shù)后患足外形均獲得明顯改善。足部疼痛較術(shù)前明顯緩解，末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分為(0.72±0.11)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.288，P=0.000);AOFAS踝-后足評(píng)分為(81.36±2.98)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.946，P=0.000)。見(jiàn)圖1。

討論

3.1手術(shù)設(shè)計(jì)

平足癥是足踝外科常見(jiàn)病，以內(nèi)側(cè)縱弓塌陷和后足踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失效為主要特征，其病因是多方面的，其中脛后肌腱功能不全是獲得性平足癥的主要原因。脛后肌腱功能不全時(shí)，在支撐中期無(wú)法充分內(nèi)翻鎖死距下關(guān)節(jié)，中足不能形成有力的支撐杠桿，小腿三頭肌作用止點(diǎn)向近端移動(dòng)至距舟關(guān)節(jié)，造成中足壓力增加，最終導(dǎo)致中足塌陷、前足外展(即距骨周圍外側(cè)半脫位)。另外，由于脛后肌腱無(wú)法對(duì)抗腓骨短肌的外翻應(yīng)力，跟腱的作用力落至距下關(guān)節(jié)軸線外側(cè)，導(dǎo)致后足過(guò)度外翻。故距下關(guān)節(jié)是平足畸形及矯治的關(guān)鍵，而距舟關(guān)節(jié)是矯治前足外展及旋后畸形的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)的雙切口三關(guān)節(jié)融合術(shù)已廣泛用于后足外翻畸形治療，但伴發(fā)外側(cè)切口并發(fā)癥、跟骰關(guān)節(jié)骨不連、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。Steinhauser(1978)認(rèn)為，距舟關(guān)節(jié)是整個(gè)內(nèi)側(cè)縱弓穩(wěn)定的基石，單純距舟關(guān)節(jié)融合即可取得與三關(guān)節(jié)融合術(shù)相似效果。但經(jīng)大量生物力學(xué)、解剖學(xué)研究及臨床試驗(yàn)證實(shí)，若不融合距下關(guān)節(jié)，會(huì)導(dǎo)致距舟關(guān)節(jié)融合位置不當(dāng)以及骨不連。近年一些研究提出，保留跟骰關(guān)節(jié)的雙關(guān)節(jié)融合術(shù)也可獲得良好療效。故本組未融合跟骰關(guān)節(jié)，避免了潛在的骨不連等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。在外側(cè)切口行距下關(guān)節(jié)融合可充分暴露后關(guān)節(jié)面，手術(shù)視野較好，但中、前關(guān)節(jié)面暴露有限，增加了足外翻矯正難度，而通過(guò)內(nèi)側(cè)切口則可解決這一問(wèn)題，并可良好暴露跗骨關(guān)節(jié)，有利于關(guān)節(jié)清理和關(guān)節(jié)融合位置的掌控。

3.2手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)

距舟關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)為聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，Astion等發(fā)現(xiàn)距舟關(guān)節(jié)融合會(huì)分別限制跟骰關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)約2°的活動(dòng)度。我們通過(guò)對(duì)足部解剖特點(diǎn)的研究和臨床觀察，認(rèn)為距舟關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的雙關(guān)節(jié)融合術(shù)可獲得與三關(guān)節(jié)融合術(shù)相似結(jié)果。

其優(yōu)點(diǎn)包括：

①省去了外側(cè)入路解剖和操作步驟，僅行距舟關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)融合，縮短了手術(shù)時(shí)間。

②避免了跟骰關(guān)節(jié)融合后骨不連、外側(cè)切口裂開(kāi)等并發(fā)癥的發(fā)生。

③內(nèi)側(cè)切口入路可為有效復(fù)位距骨提供更好暴露。

④經(jīng)內(nèi)側(cè)切口可允許充分的跟骨滑行和復(fù)位，這在嚴(yán)重后足外翻畸形矯形中非常重要，而外側(cè)切口難以達(dá)到。

⑤在跟骨長(zhǎng)期外翻情況下，外側(cè)軟組織常有不同程度收縮，內(nèi)側(cè)切口可避免潛在的切口關(guān)閉困難問(wèn)題。

⑥當(dāng)進(jìn)行某個(gè)關(guān)節(jié)融合手術(shù)時(shí)，往往會(huì)在切口側(cè)切除更多骨質(zhì)，這在小關(guān)節(jié)融合中顯得更為突出。當(dāng)使用外側(cè)切口來(lái)融合距下關(guān)節(jié)矯正后足外翻時(shí)，會(huì)切除更多關(guān)節(jié)外側(cè)骨質(zhì)，不利于外翻畸形糾正;而使用內(nèi)側(cè)切口可有效避免這一問(wèn)題，即使關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨質(zhì)切除較多，對(duì)后足外翻的矯正也是有利的。

1995年O’Malley等進(jìn)行了一項(xiàng)尸體實(shí)驗(yàn)，表明距舟關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)雙關(guān)節(jié)融合術(shù)可獲得與三關(guān)節(jié)融合術(shù)同樣的效果。他們發(fā)現(xiàn)即使不融合跟骰關(guān)節(jié)，足弓高度和前足旋后亦可獲得恢復(fù)。2010年P(guān)hilippot等對(duì)14例嚴(yán)重后足外翻患者施行距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)后，獲得了良好臨床療效，平均AOFAS評(píng)分從術(shù)前44分恢復(fù)至術(shù)后19.4個(gè)月的75分。Jeng等比較了內(nèi)側(cè)切口和常規(guī)三關(guān)節(jié)融合雙切口的關(guān)節(jié)暴露情況，發(fā)現(xiàn)與雙切口相比，除了距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)的跟骨關(guān)節(jié)面外，內(nèi)側(cè)切口可良好暴露其他所有關(guān)節(jié)面，且對(duì)距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的暴露與雙切口相比無(wú)顯著差異。

內(nèi)側(cè)切口的不足在于可能損傷神經(jīng)血管束，術(shù)中需仔細(xì)分離軟組織。為此，我們將切口置于神經(jīng)血管束和三角韌帶深層之間，不僅可進(jìn)行距下關(guān)節(jié)融合操作，也降低了損傷血管、神經(jīng)的可能性。

3.3手術(shù)技巧

①在小切口內(nèi)完成兩關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求高，也需要使用特殊器械。術(shù)中我們聯(lián)合應(yīng)用AO微型牽開(kāi)器及椎板牽開(kāi)器，將距舟關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)牽開(kāi)，獲得足夠手術(shù)視野便于清除關(guān)節(jié)軟骨，有利于下一步融合操作。

②在用螺釘固定距下關(guān)節(jié)前，需先矯正后足外翻畸形，然后用2mm克氏針臨時(shí)固定距下關(guān)節(jié)，透視確認(rèn)后足力線滿意后再打入2枚螺釘固定。

③在距舟關(guān)節(jié)用螺釘固定前，需要糾正前足外展及旋后畸形，用克氏針臨時(shí)固定距舟關(guān)節(jié)，檢查足外形滿意，并透視明確距舟關(guān)節(jié)對(duì)合、匹配及力線滿意后，用2枚4.0mm或4.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定，對(duì)固定不穩(wěn)定者還可用小鋼板增強(qiáng)固定。

④關(guān)節(jié)畸形多數(shù)可徒手矯正，如徒手矯正有困難時(shí)，可在距骨、跟骨或舟骨鉆入2.5mm克氏針，采用撬撥方法進(jìn)行矯正。需注意當(dāng)距下關(guān)節(jié)及距舟關(guān)節(jié)矯正至理想位置并螺釘固定后，應(yīng)檢查融合關(guān)節(jié)是否存在間隙，因?yàn)殚L(zhǎng)期的后足外翻及前足外展旋后畸形也會(huì)造成關(guān)節(jié)畸形，一旦關(guān)節(jié)矯正至理想位置，融合關(guān)節(jié)一些部位可能存在間隙，間隙較大的部位可取自體髂骨或同種異體骨植骨填充。

綜上述，對(duì)于伴后足外翻的平足癥，單獨(dú)內(nèi)側(cè)切口行距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)融合是一種三關(guān)節(jié)融合術(shù)的有效替代術(shù)式。該術(shù)式可提供較好的距下關(guān)節(jié)面暴露，關(guān)節(jié)面切除和跟骨復(fù)位易操作;與創(chuàng)傷較大的雙切口手術(shù)相比，還可減少手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。但本研究為回顧性分析且病例數(shù)相對(duì)較少，不能研究愈合時(shí)間和年齡、術(shù)式的選擇以及手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)系。另外，未使用敏感度分析來(lái)測(cè)試研究結(jié)果，無(wú)法評(píng)估同患多病、吸煙等其他可對(duì)患者手術(shù)反應(yīng)產(chǎn)生影響的因素。下一步我們將進(jìn)行單切口雙關(guān)節(jié)融合術(shù)和雙切口三關(guān)節(jié)融合術(shù)的病例對(duì)照研究，以進(jìn)一步比較兩種方法的優(yōu)劣。