急診經(jīng)?？梢砸姷剿さ够蜍嚨満篌y部疼痛的患者。除了查體，常規(guī)都會進行影像學(xué)檢查如骨盆前后位、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片等。在一些醫(yī)院，急診攝片影像科并不會立即出具診斷報告，值班醫(yī)生需準(zhǔn)確判斷，避免漏診，尤其在當(dāng)下復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中，挑戰(zhàn)巨大。

對于這類患者的X線片，需仔細觀察雙側(cè)股骨頭及關(guān)節(jié)間隙的對稱性、髖臼及淚滴的完整性、以及4個重要骨性標(biāo)志（代表前柱的髂恥線，代表后柱的髂坐線、髖臼前緣和髖臼后緣）的連續(xù)性。

盡管仔細檢查和評估，仍有一些外傷后髖部疼痛的患者，存在X片上難以發(fā)現(xiàn)的隱匿性髖部骨折。這種情況下，可以選擇對骨髓水腫高度敏感的MRI進行隨訪（圖1）。

圖1長跑運動員股骨隱匿性、應(yīng)力性骨折。A為髖部正位片，雖未見明顯骨折，但股骨頸基底部可見一模糊的線性硬化帶（箭頭）B為MRI冠狀位STIR序列掃描，示股骨頸應(yīng)力側(cè)可見一線性低密度信號影，周圍包繞骨髓水腫的高密度影

從這個案例來看，長期運動的患者，如果出現(xiàn)髖部疼痛，X線即使無特殊表現(xiàn)，也應(yīng)考慮應(yīng)力性骨折的可能性。

哪些骨盆髖部骨折易漏診呢？一起來看下。

1.髖臼骨折

髖臼骨折最常見的類型是髖臼后壁骨折，幾乎占髖關(guān)節(jié)骨折的1/4，且常常合并髖關(guān)節(jié)后脫位。由于骨性結(jié)構(gòu)重疊，可能肉眼看上去覺得非常輕微的骨折，事實卻并非如此。髖臼后緣中斷常常是髖臼后壁骨折的一個特征（圖2）。

圖2為髖臼后壁骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位患者。A右側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片示股骨頭后方可見一骨折線（箭頭），髖臼后緣中斷。B左側(cè)髖關(guān)節(jié)X片對照可見髖臼后緣連續(xù)（箭頭）。CCT三維重建圖像示髖臼后壁缺損，可見旋轉(zhuǎn)、移位的骨折塊（箭頭）

2.恥骨骨折

具有持續(xù)損傷因素的恥骨支骨折，可能看似輕微，尤其是合并骨質(zhì)疏松的患者。因此，特別需要注意皮質(zhì)缺損和骨密度改變。長跑運動員易發(fā)生恥骨應(yīng)力性骨折，常常發(fā)生在靠近恥骨聯(lián)合的下支。由于這些骨折為非移位骨折，所以常常被忽視。

自行車事故患者，側(cè)方受力的髖臼前柱/恥骨骨折。A正位平片示右側(cè)髂恥線輕微中斷（實箭頭），此處異常最初并未發(fā)現(xiàn)。此外，右下方其實還有一處輕微恥骨支骨折（空箭頭）。B10天后行骨閃爍顯像證實了髖臼前柱骨折和側(cè)恥骨下支骨折（箭頭）。值得注意的是，左側(cè)前柱亦存在異常

3.兒童撕脫性骨折

撕脫性骨折常在體育運動時由于肌肉強烈收縮引起。圖4為容易發(fā)生兒童撕脫性骨折的部位。

兒童撕脫性骨折。正位片（A）和斜位片（B）示從髂前上棘撕脫的骨折碎片（箭頭）。正位片（C）和另一個患者的蛙式位片（D）示右側(cè)坐骨支皮質(zhì)毛糙，腘繩肌腱撕脫損傷（如C和D空箭頭所示）

4.股骨頭骨折

股骨頭骨折常與髖關(guān)節(jié)脫位有關(guān)。需要注意的是那些既不是因剪力損傷也不是因直接暴力作用造成的骨折。這些類型的骨折可能十分輕微。提倡應(yīng)用CT檢查，不僅可診斷骨折，而且能評估關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎片的位置（圖6）。

股骨頸骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位。A股骨頭上外側(cè)輪廓缺失（空箭頭）注意嵌入上方關(guān)節(jié)間隙的骨折碎片（黑色箭頭）B冠狀位CT多維重建（MPR）證實骨軟骨碎片（白色箭頭）和關(guān)節(jié)上方的另一個碎片（空箭頭）

5.股骨近端骨折

股骨頸骨折常發(fā)生在老年人，頭下型骨折最常見，但是當(dāng)股骨外旋或有明顯的關(guān)節(jié)炎骨贅形成時，骨折較難發(fā)現(xiàn)。此外，肥胖和骨量減少增加髖部X片診斷難度，所以需格外注意。

因骨結(jié)構(gòu)重疊影響，股骨轉(zhuǎn)子骨折發(fā)生輕度移位時亦很難發(fā)現(xiàn)，加做一個不同角度的X線片有助于診斷（圖7）。

圖7摔倒后股骨大轉(zhuǎn)子骨折。A正位片初步檢查未發(fā)現(xiàn)明顯骨折，進一步檢查發(fā)現(xiàn)大轉(zhuǎn)子上方皮質(zhì)中斷（箭頭）。B蛙式側(cè)位片示骨折分離，尤其是后方（箭頭）。初步檢查時忽視了這一點，是因為股骨頸未能充分顯示

6.股骨頸應(yīng)力性骨折

股骨頸應(yīng)力性骨折在參加耐力運動的運動員中常見，且常發(fā)生在股骨頸壓力側(cè)。股骨頸基底部發(fā)現(xiàn)一垂直于骨皮質(zhì)的線性硬化帶可診斷這種類型的疲勞性骨折（圖8）。

長跑運動員股骨頸應(yīng)力性骨折。X片（A）和冠狀位CT多維重建（B）圖像示穿過股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)中的透亮區(qū)（箭頭），周圍硬化。骨折垂直于皮質(zhì)

股骨頸張力側(cè)的應(yīng)力性骨折有可能發(fā)展為完全骨折（圖9）。

進食障礙患者股骨頸應(yīng)力性骨折的張力側(cè)。A正位片示股骨頸完全骨折。B2周前的X片示局部骨量減少，正是后來發(fā)生骨折的位置（箭頭）

7.非典型股骨骨折

另一種易漏診的骨折是非典型股骨骨折，這種骨折與長期服用雙膦酸鹽相關(guān)，常發(fā)生在使用雙膦酸鹽3年以上的患者。前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為腹股溝痛或大腿痛的患者中，60%～70%被錯誤地認(rèn)為由腰背痛或髖關(guān)節(jié)炎引起。

這種骨折的一個典型表現(xiàn)為火山口狀骨膜隆起及一橫行透亮帶。值得注意的是，超過50%的患者表現(xiàn)為股骨干完全骨折。由于50%～60%的患者會累及雙側(cè)，所以一旦一側(cè)下肢確診，需行對側(cè)下肢檢查。

老年患者長期服用雙磷酸鹽引起的骨折。A髖部正位片，箭頭所示，股骨外側(cè)皮質(zhì)存在橫行透亮帶。B后續(xù)的股骨X線片示局灶性骨膜反應(yīng)，以及此類骨折的特征性表現(xiàn)-火山口狀骨膜隆起（箭頭）。CMRI冠狀位STIR序列掃描示相應(yīng)骨折平面的骨髓水腫表現(xiàn)

以上病例引自RadiolClinNAm53(2015)737–755，YU，Ohio。

綜上，有幾點值得注意：

1.特別注意應(yīng)力性骨折的高危人群，早期在X線上可能很難發(fā)現(xiàn)明顯的異常表現(xiàn)，密切隨訪、必要時MR檢查；

2.肥胖、骨質(zhì)疏松、急診攝片質(zhì)量不高時尤其需要警惕，多做雙側(cè)對照，有疑點時，加做CT、MR，至少應(yīng)該考慮到相關(guān)的可能性，病情告知時留后路；

3.撕脫性骨折，尤其是髂前下棘骨折，漏診很常見；

4.服用雙磷酸鹽類藥物3年以上的患者，發(fā)生不典型骨折可能性較大，出現(xiàn)腹股溝、大腿疼痛不要放過，一側(cè)骨折后，半數(shù)以上都會繼發(fā)對側(cè)骨折，需提前防范。