脛骨平臺骨折是骨科常見的創(chuàng)傷之一。它包括很多種骨折類型，從簡單型到復(fù)雜型，從單純骨折到合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，圍關(guān)節(jié)組織損傷等等。脛骨平臺是人體重要的負(fù)重部位，一旦處理不當(dāng)致使留有疼痛、畸形等并發(fā)癥時將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著近年來外科技術(shù)的發(fā)展，骨科醫(yī)生面對這樣的骨折時可以有很多技術(shù)手段來處理。但是如何正確的診斷與分型，如何為患者選擇一個合適的處理方案，恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞疥P(guān)系到患者肢體功能能否良好恢復(fù)。X線平片是骨科最常用的檢查方法之一，也是診斷脛骨平臺骨折的首選輔助方法，臨床上大多數(shù)脛骨平臺骨折患者均可通過X線平片實(shí)現(xiàn)確診和準(zhǔn)確的分型。得益于分辨率高，CT可以發(fā)現(xiàn)X線上很難發(fā)現(xiàn)的細(xì)微骨折，為臨床診斷分型提供更詳細(xì)的信息，彌補(bǔ)了單純Schatzker分型的不足。而磁共振成像在發(fā)現(xiàn)韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨等圍關(guān)節(jié)組織損傷中發(fā)揮著重要的作用。脛骨平臺手術(shù)入路主要包括前外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路、后側(cè)入路、前正中入路等。其中常用的入路為前外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路，前外側(cè)入路適合于大多數(shù)脛骨平臺骨折（SchatzkerI，II，III型），當(dāng)內(nèi)側(cè)平臺骨折累及后側(cè)平臺，脛骨后側(cè)干骺端骨折或者是需要對后側(cè)骨皮質(zhì)加固的骨折多宜采用后內(nèi)側(cè)入路。普通鋼板、鎖定鋼板、雙鋼板法以及外固定支架是處理各型脛骨平臺骨折的重要方式，其中雙鋼板法多用于復(fù)雜型脛骨平臺骨折患者。該綜述對X線、CT、磁共振成像在脛骨平臺骨折中的應(yīng)用進(jìn)行分類分析。對脛骨平臺骨折的固定方式進(jìn)行深入探討，為臨床醫(yī)生提供診斷思路以及治療策略。

脛骨平臺骨折是一種常見的骨科創(chuàng)傷。這種骨折可以發(fā)生在不同的年齡段，但是它有兩個明顯的特點(diǎn)。即高能量損傷導(dǎo)致的骨折通常發(fā)生于骨質(zhì)較好的年輕人，低能量損傷導(dǎo)致的骨折常發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年人。無論是哪種損傷，他們幾乎都是直接暴力所致，因此通常伴有嚴(yán)重的軟組織傷。復(fù)雜脛骨平臺高骨折通常指平臺的雙髁骨折，它包括AO/OTA分型的C型或者Schatzker分型中的V型和VI型，盡管這種骨折僅占全身骨折的1.2%，全部平臺骨折的35.8%，但是其嚴(yán)重性卻不容忽視，高能量損傷，軟組織損傷嚴(yán)重加上關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、雙髁移位等，治療上非常棘手，而且遠(yuǎn)期預(yù)后較差，容易出現(xiàn)感染、骨不連、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等諸多并發(fā)癥。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，鎖定鋼板固定及雙鋼板法的出現(xiàn)，骨科手術(shù)理念不短更新。對于脛骨平臺骨折的治療也出現(xiàn)的相應(yīng)的變化。該綜述以“脛骨平臺骨折”、“分型”、“診斷”、“手術(shù)入路”、“固定方式”、“Tibialplateaufracture”、“surgicalapproach”“internalfixation”“externalfixation”為關(guān)鍵詞在CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed數(shù)據(jù)庫等進(jìn)行檢索，檢索時間為2005年1月至2016年8月。

重點(diǎn)對復(fù)雜脛骨平臺骨折的特點(diǎn)治療策略及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

納入標(biāo)準(zhǔn)

①脛骨平臺骨折的診斷、治療的相關(guān)文獻(xiàn)，不同診斷方法比較的相關(guān)文獻(xiàn)；

②關(guān)于脛骨平臺骨折診斷、手術(shù)入路以及固定方式的新理念、新觀點(diǎn)；

③關(guān)于脛骨平臺骨折分型，不同固定方式的比較；

④相關(guān)檢索的文獻(xiàn)中符合上述要求的相關(guān)參考文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)質(zhì)量較低；

②無法獲取全文；

③非中文或英文的相關(guān)文獻(xiàn)?？傆嫏z索到1318篇，其中英文文獻(xiàn)622篇，中文文獻(xiàn)696篇，依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入文獻(xiàn)40篇,中文21篇，英文19篇（圖一）。

該綜述對X線、CT、磁共振成像在脛骨平臺骨折中的應(yīng)用進(jìn)行分類分析，闡述各自的優(yōu)勢。對脛骨平臺骨折的固定方式進(jìn)行深入探討，為臨床醫(yī)生提供診斷思路以及治療策略。

1.復(fù)雜脛骨平臺骨折的診斷策略

①X線平片

X線平片作為骨科最常用的檢查方法之一，是診斷脛骨平臺骨折的首選輔助方法。依據(jù)Schatzker分型，脛骨平臺骨折可分為6型（見圖二）。而Schatzker分型的建立也是基于脛骨X線平片的檢查。臨床上大多數(shù)脛骨平臺骨折患者均可通過X線平片實(shí)現(xiàn)確診和準(zhǔn)確的分型尤其是典型的骨折。由于Schatzker分型臨床應(yīng)用廣泛，基于X線的Schatzker分型可以明確區(qū)分內(nèi)外側(cè)平臺，臨床醫(yī)生可以針對不同分型制定相應(yīng)的手術(shù)方案。然而X線平片在復(fù)雜脛骨平臺骨折的診斷中精確性和準(zhǔn)確度卻大打折扣。因?yàn)閄線對關(guān)節(jié)劈裂移位程度和關(guān)節(jié)面塌陷的程度無法準(zhǔn)確評估，此外X線屬于二維成像，多處骨折成像重疊嚴(yán)重影響診斷。因此X線上發(fā)現(xiàn)可疑的骨折或者難以確定的分型，臨床醫(yī)生應(yīng)該借助其他輔助方法進(jìn)一步行分進(jìn)析與診斷。

：I型：外側(cè)平臺劈裂骨折；II型外側(cè)劈裂壓縮型骨折；III型外側(cè)中央型壓縮骨折，壓縮部分可涉及前方、后方或者全平臺；IV：內(nèi)側(cè)平臺劈裂或凹陷性骨折；V型：雙側(cè)平臺劈裂骨折，脛骨近端干骺端連續(xù)性仍然完好；VI型：干骺端連續(xù)性被破壞。

②CT及三維重建

近年來CT及三維重建在復(fù)雜脛骨平臺骨折的診斷中發(fā)揮著不可替代的作用。李敬中等人的研究發(fā)現(xiàn)與普通X線平片相比，螺旋CT三維重建法診斷脛骨平臺骨折患者準(zhǔn)確度可達(dá)100%。這不僅得益于CT的分辨率高，更取決于CT的特點(diǎn)，CT屬于橫斷面掃描，可以發(fā)現(xiàn)X線上很難發(fā)現(xiàn)的細(xì)微骨折，為臨床診斷分型提供更詳細(xì)的信息，彌補(bǔ)了單純Schatzker分型的不足。因此，很多醫(yī)生傾向于把CT當(dāng)做脛骨平臺骨折的常規(guī)補(bǔ)充檢測方法。羅從風(fēng)等人在CT及三維重建的基礎(chǔ)上提出了脛骨平臺的三柱理論。即內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后柱，柱骨折即是那些累及骨皮質(zhì)的骨折。而可信度評價顯示基于CT和三維重建的脛骨平臺骨折三柱分型直觀明了，具有較高可信度。

③磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）

盡管磁共振成像不是診斷脛骨平臺骨折的首選方法，但是其在發(fā)現(xiàn)韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨等圍關(guān)節(jié)組織損傷中起著不可替代的作用。而這些組織都是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要組成部分，復(fù)雜脛骨平臺骨折時多伴有上述組織損傷，一旦出現(xiàn)漏診極容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)預(yù)后不良。吳宏斌等人發(fā)現(xiàn)MRI能清晰的顯示X線不能顯示的隱性骨折,并能同時顯示骨折的形態(tài)和塌陷的程度,以及是否有軟組織的嵌入和合并的半月板、韌帶損傷，為治療方案、手術(shù)方式和入路的選擇提供詳細(xì)的資料。而與CT相比，MRI能夠更為準(zhǔn)確地診斷脛骨平臺骨折,且能夠很好地對疾病進(jìn)行分型。

針對復(fù)雜脛骨平臺骨折的診斷，X線平片仍然是首選方法，首選確定骨折部位，初步判斷骨折的嚴(yán)重程度，對于可疑的骨折或圍關(guān)節(jié)組織損傷需要借助CT、MRI進(jìn)一步明確診斷。多數(shù)情況下，在復(fù)雜脛骨平臺骨折的診斷中X線平片、CT、MRI均獨(dú)立的發(fā)揮著不可替代的作用。

2.復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療策略

在脛骨平臺骨折的治療中手術(shù)入路和固定器械的選擇至關(guān)重要，以下內(nèi)容將手術(shù)入路以及固定方式進(jìn)行分類介紹。盡管有些手術(shù)入路以及固定方式并非常用方法，在此處列出希望能給讀者帶來參考。

2.1手術(shù)入路的選擇

前外側(cè)入路

前外側(cè)入路適合于大多數(shù)脛骨平臺骨折（SchatzkerI，II，III型），此外在雙柱骨折需要取雙切口內(nèi)固定時此切口依然適用。切口通常選擇在脛骨外側(cè)的Gerdy結(jié)節(jié)處，形狀為S型，在脛骨結(jié)節(jié)處抬高筋膜以此充分暴露外側(cè)平臺，切開關(guān)節(jié)囊即可看到關(guān)節(jié)面，可適度探查膝外側(cè)間隙中的半月板、前交叉韌帶與外側(cè)副韌帶。前外側(cè)入路具有解剖上的優(yōu)勢，因?yàn)樗荛_了解剖上相對缺血的區(qū)域，可充分顯露外側(cè)平臺。外側(cè)肌肉豐富發(fā)達(dá)，較為適合放置內(nèi)固定物。

前正中入路結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)

前正中入路結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)的優(yōu)勢是可以充分顯露脛骨平臺和髁間窩的結(jié)構(gòu)，較適合交叉韌帶的修復(fù)。此種入路方式會破壞膝前正常組織，目前應(yīng)用較少，對于那些復(fù)雜的雙髁骨折多采用雙切口法。

內(nèi)側(cè)入路

內(nèi)側(cè)入路主要適用于SchatzkerIV型骨折患者。切口平行于脛骨近端后內(nèi)側(cè)緣，將鵝足腱膜抬起，復(fù)位骨折，然后將內(nèi)植物置于鵝足腱膜下方。術(shù)中需要注意不要將內(nèi)側(cè)半月板抬起。內(nèi)側(cè)入路的缺點(diǎn)是術(shù)中視野較為受限，想要觀察后側(cè)平臺較為困難，但是如果需要的話內(nèi)側(cè)入路一般可以轉(zhuǎn)換為后內(nèi)側(cè)入路。

后內(nèi)側(cè)入路

內(nèi)側(cè)平臺骨折累及后側(cè)平臺，脛骨后側(cè)干骺端骨折或者是需要對后側(cè)骨皮質(zhì)加固的骨折多宜采用后內(nèi)側(cè)入路。當(dāng)固定內(nèi)側(cè)平臺特定的骨塊時建議使用鎖定重建裝置。對于雙側(cè)平臺的骨折通常建議使用雙鋼板固定技術(shù)，其中一塊鋼板固定內(nèi)側(cè)骨折塊，另一塊鋼板固定外側(cè)骨折塊?；颊呖梢圆捎醚雠P位。在膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)行一切口。充分剝離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半腱肌，暴露半膜肌，將半膜肌撥開即可到達(dá)脛骨的后側(cè)。此種入路方式手術(shù)視野也是受限的，但是如果需要擴(kuò)大視野的話可以將內(nèi)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊行一縱行切開。這種方法可充分暴露關(guān)節(jié)軟骨，利于直視下修復(fù)。

后側(cè)入路

后側(cè)入路通常用于后柱骨折患者，后交叉韌帶撕脫同時伴有較大骨塊或者是后側(cè)骨折伴有明顯移位的患者。通常在后側(cè)采用Z型切口。深部組織通常在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半腱肌之間或者在兩個腓腸肌頭之間，操作中要注意保護(hù)這里的神經(jīng)血管組織。如果是復(fù)位需要或者是植入內(nèi)固定需要的話可以適當(dāng)剝離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或者外側(cè)頭以擴(kuò)大手術(shù)視野。

針對不同的平臺骨折患者需根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的入路。因?yàn)槿肼泛线m與否將影響到后續(xù)的復(fù)位、組織修復(fù)、內(nèi)植物植入等等。研究發(fā)現(xiàn)前外側(cè)入路術(shù)后引流量較高，平均133ml;內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路術(shù)中出血量最高，平均出血量可達(dá)271ml;膝前正中入路感染率最高，可達(dá)13%。

2.2固定裝置的選擇

內(nèi)固定技術(shù)

目前，鋼板固定仍然是復(fù)雜脛骨平臺骨折內(nèi)固定的首選器械，其中以普通解剖鋼板與鎖定鋼板最為常用。盡管普通鋼板在脛骨平臺骨折中應(yīng)用的較早，但是隨著微創(chuàng)技術(shù)以及鎖定鋼板的出現(xiàn)，臨床醫(yī)生越來越發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)（minimallyin-vasivepercutaneousplateosteosynthesis,MIPPO）更加適合于內(nèi)固定的理念。因?yàn)槠浜诵脑瓌t在于保護(hù)骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，尤其是保護(hù)骨折斷端周圍血供。多項(xiàng)研究顯示，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用于脛骨平臺骨折后獲得成功，術(shù)后可早期活動，部分負(fù)重，而且軟組織相關(guān)并發(fā)癥較少，臨床療效滿意。沈洪林等人采用MIPPO技術(shù)治療59例脛骨平臺骨折患者，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、固定牢固、感染率低、并發(fā)癥少、骨折愈合率高、可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。方衛(wèi)松等人研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定相比，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定具有術(shù)中出血量少，骨折愈合時間短，術(shù)中骨移植率低，Neer評分優(yōu)良率高等優(yōu)勢。而對于復(fù)雜脛骨平臺骨折而言，維持平臺骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性是治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)，為了達(dá)到復(fù)雜脛骨平臺骨折的解剖復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，近年來有學(xué)者提出采用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折。在一項(xiàng)生物力學(xué)研究中，研究者采用新鮮冰凍尸體骨作為研究對象，對比單側(cè)鋼板固定和雙側(cè)鋼板固定的力學(xué)強(qiáng)度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在軸向加壓的情況下，兩者之間的最大載荷能力差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，最新一項(xiàng)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與單側(cè)鋼板固定相比，雙側(cè)鋼板固定能夠提供更為堅強(qiáng)的外側(cè)平臺支撐，這就提示單側(cè)鎖定鋼板固定雙髁骨折患者時其能提供的力學(xué)強(qiáng)度是不足的。復(fù)雜性脛骨平臺骨折進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的主要目的是重建關(guān)節(jié)面，恢復(fù)下肢力線并且為膝關(guān)節(jié)早期活動提供堅強(qiáng)的力學(xué)基礎(chǔ)，而雙鋼板固定剛好能夠?yàn)榛颊咴缙诠δ苠憻捥峁┝W(xué)基礎(chǔ)。付濤采用了改良的雙鋼板法治療SchazkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺骨折發(fā)現(xiàn)，雖然雙鋼板法手術(shù)時間偏長，術(shù)中出血量增多，但是其復(fù)位效果更好，術(shù)后患者的骨折愈合時間、負(fù)重時間均縮短，同時患者可以早進(jìn)行功能鍛煉，有利于促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。甘坤寧等人對雙切口雙側(cè)鋼板法與傳統(tǒng)方法治療SchazkerV、VI型骨折的臨床療效及安全性進(jìn)行了評估，臨床效果顯示雙鋼板法在降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時間方面具有優(yōu)勢。

外固定技術(shù)

外固定技術(shù)主要適用于高能量創(chuàng)傷所致的脛骨平臺骨折同時有骨骼、肌肉、皮膚缺損的患者。外固定支架的主要優(yōu)勢有醫(yī)源性損傷小、避免加重骨折端血運(yùn)的破壞、符合骨折愈合生理進(jìn)程等。近年來有國外學(xué)者建議高能量創(chuàng)傷所致的脛骨平臺骨折患者，在進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)之前暫時先用臨時外固定支架，以促進(jìn)骨折復(fù)位和固定，為軟組織愈合和恢復(fù)贏得時間，而且沒有臨床證據(jù)表明后續(xù)內(nèi)固定部位的感染來自臨時的外固定支架。Ilizarov外固定支架主要適用于嚴(yán)重的開放性粉碎性脛骨平臺骨折患者或內(nèi)固定手術(shù)可能危及生命及大面積污染會增加感染、致使失去肢體的患者。有研究者報道采用Ilizarov外固定支架治療30例高能量創(chuàng)傷所致脛骨平臺復(fù)雜骨折，同時對其中18例骨折輔以最低限度內(nèi)固定，平均隨訪27個月顯示臨床療效總體滿意率達(dá)90%。對一些簡單的脛骨平臺骨折單臂外固定架在使用上更為快捷、方便。然而，研究者發(fā)現(xiàn)盡管單臂外固定架治療脛骨平臺復(fù)雜骨折取得了較好的療效，但是無法牢固的固定關(guān)節(jié)周圍骨塊，特別是關(guān)節(jié)骨折較為粉碎或較小時使用不便。此后出現(xiàn)了組合式外固定架，組合式外固定支架是將環(huán)形或半環(huán)形張力克氏針與半針外固定支架組合在一起，旨在治療中充分發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn)。Babis等38報道采用組合式外固定支架治療33例脛骨平臺雙髁骨折患者，并經(jīng)小切口用空心螺釘復(fù)位和固定骨折，平均隨訪27個月顯示均獲得滿意的臨床療效和影像學(xué)表現(xiàn)。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定也是近年來治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的一個重要方法。有研究者采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療復(fù)雜脛骨平臺骨折，與對照組相比，這種結(jié)合方式的治療對病患造成的創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,并且愈合程度高、關(guān)節(jié)炎發(fā)生率低。

3.結(jié)論

隨著外科技術(shù)的快速發(fā)展，脛骨平臺骨折手術(shù)治療逐漸會從開放治療到微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用針對不同的骨折類型，從簡單骨折到復(fù)雜骨折，都會有各自特有的治療方案，治療方案會從大眾化到個性化。目前解放軍總醫(yī)院正在研制脛骨骨折智能復(fù)位微創(chuàng)固定機(jī)器人，智能復(fù)位可以減少醫(yī)生的術(shù)中所受的X線輻射量，微創(chuàng)可以最大限度的保護(hù)骨折端附近的軟組織，利于創(chuàng)面和骨折的愈合。而未來骨科的發(fā)展方向也會向著微創(chuàng)和智能靠近。