Hughston于1973年首次提出后斜韌帶概念，并將其定義為膝關節(jié)內側副韌帶（medialcollateralligament，MCL）后方斜行的纖維結構，是獨立增厚的關節(jié)囊韌帶。越來越多的研究表明，后斜韌帶（posteriorobliqueligament，POL）是一個解剖、功能不同于內側副韌帶淺層的結構；它是膝關節(jié)主要靜力性穩(wěn)定結構。由于POL相關研究文獻較少，對POL缺乏系統(tǒng)性認識，所以臨床治療效果欠佳?，F(xiàn)對膝關節(jié)后斜韌帶損傷的診斷與治療進展作一綜述。

一、膝關節(jié)后斜韌帶的解剖學

Warren和Marshall將膝關節(jié)內側結構分為3層，分別為淺層、中間層和深層（關節(jié)囊固有層）。POL位于中間層，它的前界與內側副韌帶淺層（superficialmedialcollateralligament，sMCL）后界相融合，向后與關節(jié)囊相融合；通過筋膜附著與腘斜韌帶相關聯(lián)。

后斜韌帶包括3個筋膜結構，分別是：關節(jié)囊束、淺束、中央束。它們延伸至半膜肌腱的遠端，與后內側關節(jié)囊融合，并加強其功能。關節(jié)囊束是一個薄的筋膜擴張結構，其擴展延伸至半膜肌腱的遠前方。它附著于覆蓋在內側腓腸肌腱、內收肌腱股骨止點及內收肌腱延伸為內側腓腸肌的軟組織上。淺束是一個薄的筋膜結構，近端由內側走向半膜肌前束，遠端與內側副韌帶淺層的后界相伴行；淺束近端和中央束相融合，與內側副韌帶淺層的后界平行向遠端延伸，止于半膜肌脛骨遠端擴張部及其脛骨止點處。

Hughston和Eilers指出后斜韌帶的中央束是POL3個筋膜結構中最大、最厚的結構，所以它是最為重要的。LaPrade等研究發(fā)現(xiàn)POL中央束始于股骨腓腸肌結節(jié)前方2.9mm、遠端1.4mm處；收肌結節(jié)后方6.4mm，遠端7.7mm處。Wijdicks等通過將微型T形不銹鋼針嵌于股骨內上髁、收肌結節(jié)、腓腸肌結節(jié)骨皮質中心，通過X線確定POL股骨附著點；其結果和LaPrade等解剖測量結果相似。POL中央束延伸到半膜肌腱遠端，附著在后關節(jié)囊、后內側半月板，并與之相融合，加強內側副韌帶深層。中央束纖維呈扇形分布，與臨近結構相伴隨，這使得它與內側副韌帶淺層有所區(qū)別。

二、膝關節(jié)后斜韌帶的生物力學特性

后斜韌帶是限制脛骨內旋的主要結構，同時在對抗膝關節(jié)外翻、外旋及限制脛骨后移中起重要作用。Wijdicks研究表明，后斜韌帶平均最大負荷為256.2N，每毫米平均負荷為38.6N。在膝關節(jié)完全伸直時承受最大負荷。最近發(fā)表了許多關于未受損傷膝關節(jié)負荷分布的研究結果，這有助于更好地理解后斜韌帶生物力學特性，以及與其他膝關節(jié)內側結構的關系。

最近研究指出，后斜韌帶和內側副韌帶淺層在限制內旋力矩方面是互補關系。Griffith等研究發(fā)現(xiàn)，未受損傷的膝關節(jié)中，后斜韌帶在限制脛骨前后移位中承擔部分負荷。當后交叉韌帶存在缺陷時，POL是限制脛骨后移的韌帶。隨著脛骨內旋增加，其作用效果增加。在膝關節(jié)單純內側副韌帶損傷中，后斜韌帶在旋轉、外翻穩(wěn)定方面起重要作用。Wijdicks等研究表明，MCL損傷后，POL承擔外翻負荷增加。內側副韌帶淺層和后斜韌帶同時損傷可引起嚴重的急慢性膝關節(jié)外翻不穩(wěn)以及前內側旋轉不穩(wěn)（anteromedialrotatoryinstability，AMRI）。因此，建議解剖重建后斜韌帶，這樣可以在損傷后恢復到接近未受傷前的膝關節(jié)穩(wěn)定性。

三、后斜韌帶損傷及分型

POL損傷常被忽略，尤其伴有其他創(chuàng)傷改變，如MCL、前交叉韌帶（anteriorcruciateligament，ACL）損傷。Sims和Jacobson在膝關節(jié)內側或前內側旋轉不穩(wěn)的手術治療中發(fā)現(xiàn)，POL損傷占99%。Ritchie等對93例膝關節(jié)內側損傷患者觀察，發(fā)現(xiàn)99%的患者膝關節(jié)有后斜韌帶損傷。KD－ⅢM型和KD－IV型患者中POL損傷占64%~84%。

Halinen等研究顯示，23例ACL合并MCL損傷患者中，22例伴有POL損傷。所以，POL損傷在臨床中較為常見。

（一）POL損傷機制

單純的POL損傷很少見，常常合并膝關節(jié)其他韌帶的損傷。膝關節(jié)受到接觸或非接觸性外翻應力，或旋轉應力作用，可導致POL損傷，尤其在膝關節(jié)伸直０°位時受到外翻應力。

（二）POL損傷分型

常見的POL損傷包括脛骨附著點撕脫骨折，部分損傷，完全損傷以及慢性損傷。House和他的同事推薦應用MCL損傷分級的方法對POL損傷進行分級。依據POL損傷在MRI冠狀位和軸位影像學表現(xiàn)，POL損傷分為3級。Ⅰ級損傷（微小損傷）：韌帶厚度正常且完整，周圍水腫；Ⅱ級損傷（部分撕裂）：韌帶局部增厚，部分纖維斷裂，周圍出血、水腫；Ⅲ級損傷（完全撕裂）：韌帶完全斷裂，周圍出血、水腫。

（三）POL損傷的3個主要模式

POL損傷合并半膜肌關節(jié)囊臂損傷；POL損傷、半月板外周附著完全分離；POL損傷合并半膜肌破壞、半月板外周附著分離。

四、POL損傷的臨床診斷

（一）POL損傷的病史、癥狀及常見體征

POL損傷常有明確的外傷史。急性期表現(xiàn)為膝關節(jié)內側或后內側疼痛、腫脹；陳舊性損傷主要表現(xiàn)為膝關節(jié)旋轉不穩(wěn)。合并有其他結構損傷可出現(xiàn)前后抽屜試驗、側方應力試驗等檢查結果陽性。

（二）POL損傷特異性體征

外翻應力試驗：膝關節(jié)屈曲30°外翻時，內側關節(jié)間隙增大；當0°位時間隙未增加，則POL很可能未受損傷，當0°位時間隙增加，則POL極大可能損傷。

前內側抽屜試驗：膝關節(jié)屈曲90°，足外旋10°~15°，同時給予膝關節(jié)前內側旋轉應力，行抽屜試驗，結果陽性，提示POL損傷。

（三）輔助檢查

膝關節(jié)外翻應力位X線片：LaPrade等研究表明，膝關節(jié)屈曲0°或20°位，sMCL合并POL損傷時，可見內側關節(jié)間隙較單純sMCL損傷增大。

膝關節(jié)MRI：膝關MRI冠狀位、軸位清楚可見POL；但不能區(qū)分POL的3個筋膜結構。關節(jié)囊束位于軸位的股骨髁水平；在連續(xù)的冠狀位上可見一薄的低信號帶，從內側副韌帶淺層向后延伸與后內側關節(jié)囊相融合。淺束在冠狀位上很容易看見，它呈低信號帶狀由起點延伸至脛骨平臺內側，直接進入半膜肌腱。在連續(xù)冠狀位、軸位上，中央束位于內側副韌帶淺層后方，且清楚可見；它與關節(jié)囊相融合，附著于內側半月板和鄰近的脛骨。

Loredo等通過膝關節(jié)MRI檢查，測量POL長為5cm、寬為0.6cm；沿膝關節(jié)長軸，測量POL、MCL及脛骨之間角度為25°。Chahal等研究發(fā)現(xiàn)，在MRI確認的22例后內側結構損傷（posteromedialcorner，PMC）患者中，POL損傷占64%。

五、治療

膝關節(jié)POL損傷的治療需根據實際情況采取相應的措施。Ⅰ、Ⅱ級損傷時，POL未完全斷裂，可采取保守治療；Ⅲ級損傷時，POL完全斷裂，需采取手術修復或解剖重建方法治療，恢復膝關節(jié)后內側結構的穩(wěn)定性。

（一）后斜韌帶重建術

POL常與MCL合并損傷，導致急、慢性膝關節(jié)外翻不穩(wěn)，單純治療MCL而沒有治療POL并不能恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性。Kim等臨床研究表明：同時重建MCL和POL可增加膝關節(jié)內側的穩(wěn)定性；因此建議解剖重建后斜韌帶。

Kim方法：切斷半腱肌，保留脛骨附著點；將一根克氏針嵌入股骨內上髁的前上界；半腱肌腱繞過克氏針，通過牽拉肌腱縫線及全膝關節(jié)活動度來確定等距點。將帶有直徑18mm墊圈的6.5mm松質骨螺釘擰入臨近等距點的9mm骨道。去除骨道周圍皮質，手動拉緊肌腱后，在膝關節(jié)屈曲30°、內翻應力下擰緊螺釘。移植物游離端牽拉至半膜肌腱直臂下，膝關節(jié)屈曲30°時將其縫合至肌腱。

Stannard方法：該技術是在Kim方法基礎上進行了改進，將半腱肌游離端縫合至其未受損傷的脛骨附著點。在膝關節(jié)屈曲40°、輕度內翻條件下拉緊固定移植物。

Coobs和Wijdicks重建方法：使用兩個獨立的移植物對sMCL和POL進行四骨道重建。同種異體移植物或股薄肌與半腱肌移植物可用于POL重建。通過克氏針確認等距點，并在等距點處建立合適的骨隧道，膝關節(jié)伸直位0°時拉緊POL移植物，擠壓螺釘固定。

（二）POL修復術

POL起止點損傷可以直接縫合至骨附著處，伴有撕脫骨折時可用松質骨螺釘或帶線錨釘行骨折復位固定。當POL半膜肌腱部分損傷時可用可吸收線將其重疊縫合于MCL后界。在sMCL損傷修復后，將POL縫合至MCL后界，重新固定于合適的解剖位置。

（三）保守治療

POL及MCL為Ⅰ、Ⅱ級損傷時，可給予患肢管型石膏或可調鉸鏈支具早期固定。當早期炎癥消退后，可行適量膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，隨后逐漸增加鍛煉量，至術后第6周左右，患膝活動度可達100°~120°。與管型石膏固定相比，可調鉸鏈支具固定法既能提供滿意的側方穩(wěn)定性，又能保證患膝功能鍛煉順利進行，可作為首選。

六、展望

現(xiàn)有研究證明POL是一個獨立的組織結構，它是膝關節(jié)后內側結構中最為重要的靜力性穩(wěn)定結構。在膝完全伸直位時，POL可對抗膝關節(jié)外翻；隨著膝關節(jié)屈曲角度的增加，其功能作用減弱，sMCL功能加強。最近，許多關于未損傷膝關節(jié)負荷分布的研究成果發(fā)表，這有助于進一步理解POL的生物力學特性，及其與膝關節(jié)內側結構的關系。但是，目前對于POL的認識多來源于尸體研究；尚需模擬活體研究，進一步明確其生物力學功能。在膝關節(jié)屈曲過程中，POL和半膜肌如何共同發(fā)揮作用的研究較少，對其作用的量化評估尚不明確。在膝關節(jié)屈曲的各個角度中，sMCL對抗外翻的作用已有量化研究結果，Wijdicks等通過序貫切除POL、sMCL、內側副韌帶深層（deepmedialcollateralligament，dMCL），在外翻應力（10-Nm）及外旋力矩（5-Nm）作用下，膝關節(jié)屈曲0°、20°、30°、60°、90°時測量相應韌帶的負荷量，以此來評估各韌帶功能。這項研究對于治療膝關節(jié)內側結構損傷，恢復其解剖及生物力學功能時的先后順序具有重要的臨床意義。

綜上所述，POL在對抗膝外翻，控制脛骨旋轉及脛骨后移上具有重要作用，其與臨近組織結構（如sMCL）在生物力學功能方面為互補關系，發(fā)揮協(xié)同作用。Sims等指出，臨床治療POL對重建膝關節(jié)后內側的穩(wěn)定尤為關鍵。Kim等臨床研究表明：同時重建MCL和POL會增加膝內側的穩(wěn)定性。因此，詳細分析POL解剖和生物力學特性對提高臨床膝關節(jié)重建質量至關重要。在今后的研究中，需要詳細量化單獨POL在屈膝各個角度時對抗外翻的作用以及POL與半膜肌如何共同發(fā)揮作用，同時加強膝關節(jié)后斜韌帶相關手術的實驗性，進一步驗證POL的解剖結構和功能。系統(tǒng)認識POL的解剖及生物力學特性將更好地促進手術進步，恢復正常膝關節(jié)功能，提高臨床治療效果。