頸椎后縱韌帶骨化癥(ssificationofposteriorlongitudinalligament,OPLL)的致壓骨化物位于椎管的前方，前路手術(shù)能夠直接切除骨化物，徹底減壓。

研究表明尤其對(duì)于椎管狹窄率超過(guò)50%的嚴(yán)重OPLL患者，前路手術(shù)的臨床效果明顯優(yōu)于后路間接減壓手術(shù)。然而骨化物有時(shí)會(huì)侵及硬膜囊形成硬膜囊骨化(duralossification，DO)，此種情況下后縱韌帶與硬膜囊之間界限不清，不易分離，術(shù)中操作不當(dāng)極易導(dǎo)致腦積液漏和脊髓損傷等并發(fā)癥，可以說(shuō)是頸椎后縱韌帶骨化癥前路手術(shù)的“陷阱”。

隨著近年來(lái)前路手術(shù)治療OPLL的廣泛開展，尤其是手術(shù)方式的不斷創(chuàng)新，對(duì)此問(wèn)題有了更深刻的認(rèn)識(shí)，也有更為合理的外科處理方法。

硬膜囊骨化的診斷

CT薄層平掃及三維重建檢查是術(shù)前診斷后縱韌帶骨化合并硬膜囊骨化的重要手段，其該檢查手段不僅可明確骨化物的范圍及嚴(yán)重程度，而且還可以進(jìn)一步了解骨化物的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，尤其是與軟組織成像相比，CT骨窗成像較軟組織成像具有更高的敏感性。

Hida首先于1997年描述了兩種硬膜囊骨化的CT影像，一種表現(xiàn)為單影征，為大塊狀均勻高密度骨化物，在9例此種患者中只發(fā)現(xiàn)1例合并硬膜囊骨化；第二種是雙影征，其特點(diǎn)是高密度骨化物被中間一層低密度影分為前后兩層，其特異性較強(qiáng)，12個(gè)患者中有10例合并硬膜囊骨化。

Hida認(rèn)為中間低密度影代表肥厚而未骨化的韌帶，說(shuō)明此種骨化物發(fā)生模式起源于韌帶外圍，由外向內(nèi)生長(zhǎng)，往往合并硬膜囊骨化；而單影征骨化物由內(nèi)向外生長(zhǎng)，涉及硬膜囊的可能性較小[1]。

2001年，Epstein對(duì)54名OPLL患者的CT影像進(jìn)行研究后提出，除雙影征提示合并硬膜囊骨化外，如果骨化物表現(xiàn)為不規(guī)則的鉤狀結(jié)構(gòu)的話，也會(huì)增加硬膜囊骨化的可能性[2]。

2009年，陳德玉教授對(duì)138例前路手術(shù)治療的OPLL患者術(shù)前影像學(xué)資料進(jìn)行了詳細(xì)分析。他采用靈敏度和特異性兩個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)術(shù)前CT“雙影征”對(duì)于診斷合并硬膜囊骨化的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)椎管狹窄率小于60%的OPLL患者，CT“雙影征”診斷硬膜骨化的靈敏度為81.0%，特異性為96.9%，而對(duì)于椎管狹窄率大于60%的嚴(yán)重OPLL患者，即使術(shù)前無(wú)典型的CT“雙影征”，也要高度懷疑合并硬膜囊骨化，這一研究結(jié)果對(duì)OPLL骨化前路手術(shù)具有極強(qiáng)的指導(dǎo)意義[3]。

2015年，陳德玉教授在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步將CT“雙影征”分為三型（圖1），A型為月牙狀，B型為短條狀，C型為長(zhǎng)條狀（硬膜囊骨化寬度超過(guò)50%），其中C型前路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的幾率大大增加[4]。

硬膜囊骨化的外科治療

硬膜囊骨化無(wú)疑增加了前路手術(shù)治療后縱韌帶骨化的難度和風(fēng)險(xiǎn)，但隨著前路手術(shù)的廣泛開展和外科技術(shù)的進(jìn)步，在處理頸椎后縱韌帶骨化癥合并硬膜囊骨化時(shí)，骨科醫(yī)生有了更為可靠、安全的方法。

以往曾有日本學(xué)者報(bào)道采用骨化物“漂浮法”來(lái)治療頸椎后縱韌帶骨化癥，然而一旦患者合并硬膜囊骨化，其漂浮幅度有限且難以控制，手術(shù)減壓效果大打折扣。

2009年，陳德玉教授針對(duì)術(shù)前CT表現(xiàn)為“雙影征”的患者，提出術(shù)中可以經(jīng)OPLL和硬膜囊骨化之間未骨化的韌帶層（“安全間隙”）進(jìn)行分離，切除骨化后縱韌帶而保留硬膜囊骨化，避免出現(xiàn)腦脊液漏。采用該技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，不僅有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，而且顯著提高了合并硬膜囊骨化的OPLL患者的手術(shù)療效（圖2）[3]。

然而，該技術(shù)并不適用于所有頸椎后縱韌帶骨化癥合并硬膜囊骨化患者。一方面，該技術(shù)的實(shí)施需要較高的手術(shù)技巧和豐富的頸椎前路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，會(huì)有一定的學(xué)習(xí)曲線；另一方面，并非所有頸椎后縱韌帶骨化癥合并硬膜囊骨化患者都表現(xiàn)為CT“雙影征”，尤其是椎管狹窄率超過(guò)60%的嚴(yán)重頸椎OPLL患者，其后縱韌帶骨化物和硬膜囊骨化之間可能已發(fā)生融合，無(wú)法通過(guò)“安全間隙”進(jìn)行分離。

史建剛教授于2015年首次提出，并于2017年在國(guó)際上首先報(bào)道了前路椎體后縱韌帶骨化復(fù)合體前移技術(shù)(ACAF)治療頸椎OPLL。

該技術(shù)顛覆了頸椎OPLL外科治療的傳統(tǒng)理念，將椎體和后縱韌帶骨化復(fù)合體作為一個(gè)整體進(jìn)行提拉前移，完成椎管解剖成形，既達(dá)到了前路直接減壓的目的，又避免了直接切除骨化物的風(fēng)險(xiǎn)，極大的降低了頸椎OPLL前路手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度[5]。

對(duì)于合并硬膜囊骨化的頸椎后縱韌帶骨化癥患者，我們應(yīng)用該技術(shù)進(jìn)行治療，避免了在后縱韌帶骨化物和硬膜囊之間進(jìn)行分離，從而完全消除了踏入“陷阱”的機(jī)會(huì)，手術(shù)的安全性更高，同時(shí)將后縱韌帶骨化物和硬膜囊骨化一同進(jìn)行提拉前移，減壓效果更可靠（圖3）。