1911年，法國放射學(xué)家EtinneDestot首先使用Pilon一詞來描述脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)骨折線向近端延伸5cm范圍內(nèi)的干骺端解剖區(qū)域。Pilon為法語，其原意是藥師用來粉碎和研磨的缽杵，脛骨遠(yuǎn)端與之非常相像。

什么是Pilon骨折?

Pilon骨折為發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端并累及關(guān)節(jié)面，由垂直暴力合并或不合并扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的骨折，常表現(xiàn)為干骺端的壓縮和關(guān)節(jié)面的粉碎。

它是踝部的復(fù)雜骨折，以高能量損傷、不穩(wěn)定、軟組織損傷嚴(yán)重為特點(diǎn)。

臨床手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥常見且嚴(yán)重。一旦治療失敗，常常帶來災(zāi)難性的后果，如截肢、嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎后期再關(guān)節(jié)融合等。

Pilon骨折可否保守治療?

1.分型

(1)分型的目的：協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。

(2)脛骨Pilon骨折Rüedi-Allg?wer分型

該分型以CT為基礎(chǔ)，側(cè)重描述脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的粉碎程度，未涉及干骺端骨折的類型及受傷機(jī)制。

Ruedi-Allgower分型的缺點(diǎn)：不涉及損傷機(jī)制；幾乎不包括干骺端、伴隨骨折情況，過于籠統(tǒng)簡單，難以指導(dǎo)治療。

(3)脛骨Pilon骨折AO-OTA分型

(4)脛骨Pilon骨折綜合法分型

2.保守治療指征

(1)指征：Ruedi-Ⅰ型骨折，骨折無明顯移位，軟組織損傷不嚴(yán)重；關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)正常的嚴(yán)重粉碎骨折；全身情況較差，不允許手術(shù)治療。

(2)方法：閉合復(fù)位后石膏固定、跟骨牽引(6～8周)、外固定器固定。

3.手術(shù)治療指征

(1)開放性骨折

(2)骨折伴有血管損傷

(3)關(guān)節(jié)面骨折移位＞2mm，或臺階＞1mm

(4)不能接受的下肢力線改變

脛距關(guān)節(jié)面的對合不良，很容易引起骨性關(guān)節(jié)炎。

手術(shù)治療策略

Pilon骨折的治療目的：軟組織保護(hù)、恢復(fù)下肢力線、解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面。

1.手術(shù)時(shí)機(jī)

(1)急診處理：脫位→復(fù)位固定；開放性骨折；合并血管損傷；骨筋膜室綜合征。

(2)一期：(恢復(fù)肢體長度和力線)跟骨牽引；外固定；腓骨骨折復(fù)位內(nèi)固定、脛骨后踝骨折有限切開復(fù)位內(nèi)固定；預(yù)防血栓。

(3)二期：約10—14天后，脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。

(4)二期手術(shù)的軟組織條件為：手術(shù)部位的淤血吸收，骨折水皰處出現(xiàn)表皮再生，開放性骨折的傷口愈合且沒有感染，軟組織水腫消退且皮膚出現(xiàn)皺縮。

2.手術(shù)入路

(1)最大限度顯露骨折線

(2)最少的手術(shù)入路解決所有骨折

(3)避開軟組織條件差的區(qū)域

(4)受傷的機(jī)制

(5)鋼板放置位置

骨折為內(nèi)翻畸形，選用內(nèi)側(cè)支撐鋼板，使用前內(nèi)側(cè)入路；

骨折為外翻畸形，選用外側(cè)支撐鋼板，使用前外側(cè)入路；

兩切口距離至少5～7cm。

3.固定物選擇

(1)外架指征：軟組織情況不良；骨折粉碎、骨缺損；多發(fā)傷；存在手術(shù)禁忌。

大部分作為分期治療的首期治療。外架固定針一定要超出內(nèi)固定鋼板的位置(鋼板不能跨外架固定針固定，增加感染機(jī)率)。

(2)內(nèi)固定應(yīng)用原則

(3)內(nèi)固定物選擇

骨折固定穩(wěn)定性

LC—DCP有限接觸動力加壓鋼板；

角鋼板；

LCP鎖定加壓鋼板；

拉力螺釘。

(4)內(nèi)固定的選擇

鎖定鋼板：用于嚴(yán)重粉碎的干骺端、骨質(zhì)疏松

解剖鋼板：既適用于B型骨折也適用于C型骨折

中和鋼板：主要適用于B型骨折

B型骨折只需要1塊鋼板；

C型骨折有明顯的干骺端粉碎，通常需要同時(shí)應(yīng)用前外側(cè)和內(nèi)側(cè)脛骨遠(yuǎn)端鋼板，由于內(nèi)側(cè)皮膚較薄，單獨(dú)使用前外側(cè)鎖定鋼板可以不再加用內(nèi)側(cè)鋼板。

由于局部軟組織條件不允許而不能使用支撐鋼板的，可以使用鎖定鋼板進(jìn)行固定，可以不直接放在需要支撐的骨折處，而是放在對側(cè)，依靠鎖定釘來提供穩(wěn)定。

B1、2型骨折可采用支撐鋼板固定，B3型采用鎖定支撐鋼板為好

C1、2型骨折采用鎖定鋼板或普通雙鋼板固定

C3型骨折采用鎖定鋼板、普通雙鋼板或外固定架結(jié)合有限固定

應(yīng)用普通鋼板固定C3型要注意良好的鋼板塑形

4.手術(shù)順序

(1)腓骨骨折

一期處理；

恢復(fù)腓骨長度和旋轉(zhuǎn)能提供外側(cè)穩(wěn)定。

(2)脛骨關(guān)節(jié)面

骨折塊較大→拉力螺釘、粉碎性→克氏針+接骨板；

“由后向前，由外向內(nèi)”的順序；

解剖復(fù)位。

(3)脛骨干骺端

二期處理；

力線、長度、旋轉(zhuǎn)。

5.鋼板放置原則

關(guān)節(jié)面粉碎程度以及干骺端、骨干骨折類型

(1)常規(guī)利用鋼板的支撐作用，放置在脛骨干骺端的壓力側(cè)；

(2)根據(jù)關(guān)節(jié)面的骨折塊決定鋼板放置位置；

(3)除主力鋼板外，盡量減少內(nèi)置物(減少軟組織問題)；

(4)軟組織條件不允許→外固定架OR鎖定鋼板(橋接作用)可置入任何位置；

(5)脛骨大部分鋼板放置在前外側(cè)，腓骨大部分放置在后側(cè)或后外側(cè)。

鋼板位置

復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面時(shí)，需要辨認(rèn)3個(gè)主要的骨折塊：Volkmann骨塊、Chaput骨塊和內(nèi)踝骨塊。

關(guān)節(jié)面復(fù)位要由后向前、由外向內(nèi)的順序進(jìn)行，后方的Volkmann骨塊是復(fù)位的關(guān)鍵。

后內(nèi)/后外側(cè)入路；

主要接骨板置于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)。

前外側(cè)入路；

主要接骨板置于脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)或前外側(cè)。

手術(shù)并發(fā)癥

皮膚壞死、固定失敗、骨不連(植骨)、關(guān)節(jié)面復(fù)位不良(術(shù)后CT)。

總結(jié)

1.軟組織、力線、關(guān)節(jié)面

2.分期治療

3.術(shù)前CT評估關(guān)節(jié)面粉碎程度

4.預(yù)防血栓

5.手術(shù)入路的選擇

6.板放在壓力側(cè)