慢性腰痛是一個(gè)嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題，它是引起勞動(dòng)力喪失的最常見原因之一。據(jù)估計(jì)，在所有人群中，一生中的某個(gè)時(shí)段發(fā)生過腰痛的比率為80%。在任何時(shí)候，大約18%的人群正在經(jīng)歷腰痛。現(xiàn)在生活方式的改變，慢性腰痛患者趨向于年輕化。隨著磁共振檢查的普及，越來越多的年輕患者被冠以“腰椎間盤突出癥”、“腰肌勞損”的診斷，導(dǎo)致很多誤診誤治，尤其在基層醫(yī)院。

這樣的現(xiàn)象很多見：當(dāng)一個(gè)年輕的患者就診于骨科門診，以腰痛3月主訴，偶伴大腿前側(cè)疼痛，行腰椎磁共振檢查提示僅椎間盤退變或僅有輕度椎間盤突出，但無明顯神經(jīng)根壓迫征象。此時(shí)影像學(xué)報(bào)告里常顯示“腰痛退行性改變，L4-5椎間盤突出”。一方面患者看到了“腰椎間盤突出”的字樣，而另一方面很多基層醫(yī)院骨科大夫又對其他引起腰痛的疾病認(rèn)識(shí)不夠，就常常給患者冠以“腰椎間盤突出”的診斷，而患者本人也深信不疑，以至于很多患者來到門診不說自己的不適癥狀，而直接就說我有“腰椎間盤突出”。同時(shí)呢，很多醫(yī)師常給予這類患者口服止痛、營養(yǎng)神經(jīng)（比如甲鈷胺）和脫水藥物（比如地奧司明）治療，往往效果不佳，腰痛反反復(fù)復(fù)。前期我的公眾號(hào)曾推送的關(guān)注腰椎間盤突出癥重吸收現(xiàn)象指出：影像學(xué)腰椎間盤突出不等于腰椎間盤突出癥，加有“癥”的診斷必須有相對應(yīng)的臨床表現(xiàn)和體征（即符合典型的神經(jīng)根支配區(qū)的疼痛麻木無力）。

這個(gè)腰椎MRI符合上述病人的影像學(xué)結(jié)果，我相信很多基層醫(yī)院醫(yī)生會(huì)給予“腰椎間盤突出”的診斷，其實(shí)，應(yīng)診斷為“椎間盤源性腰痛”

(PengB.WorldJOrthop2013;4(2):42-52)

目前得到公認(rèn)的是：慢性腰痛分為特異性腰痛（specificlowbackpain)和非特異性腰痛(nonspecificlowbackpain)。前者常有明確的病因，例如：感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松、骨折、炎癥性疾病或馬尾神經(jīng)綜合征。然而，80%-90%的慢性腰痛是非特異性的，常沒有公認(rèn)的、特定的病因，且多為慢性、反復(fù)發(fā)作，很難被完全根治。

在所有非特異性腰痛中，椎間盤源性腰痛已被認(rèn)為是一個(gè)重要原因。據(jù)估計(jì)，椎間盤源性腰痛（Discogeniclowbackpain）占所有腰痛患者的28-43％。椎間盤源性腰痛是指椎間盤病變（如退變、纖維環(huán)破裂）后刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起的慢性腰痛，不伴根性癥狀，但可伴有腹股溝區(qū)及大腿前側(cè)牽涉痛。另外，椎間盤纖維環(huán)外層撕裂后發(fā)生的神經(jīng)末梢及機(jī)械感受器伴隨血管肉芽組織內(nèi)長入纖維環(huán)內(nèi)層，甚至髓核。自由的神經(jīng)末梢在炎癥及機(jī)械壓力作用下會(huì)導(dǎo)致周圍神經(jīng)末梢敏化（周圍敏化）從而激活疼痛感受器導(dǎo)致腰痛。

圖示：椎間盤源性腰痛的發(fā)病機(jī)制

(TakahashiK.EurSpineJ(2008)17(Suppl4):S428–S431)

正常椎間盤僅外側(cè)纖維環(huán)有神經(jīng)分布，而退變及疼痛的椎間盤可見神經(jīng)末梢內(nèi)長入內(nèi)層纖維環(huán)，甚至髓核

（García-CosamalónJ.JAnat.2010;217(1):1-15）

椎間盤源性腰痛分為兩種類型，即由于纖維環(huán)破裂引起的腰痛（Internalannulardisruption,IAD）和由于終板破裂引起的腰痛，即終板源性腰痛（Internalendplatedisruption,IED）。

雖有爭議，壓力下腰椎間盤造影誘發(fā)平時(shí)疼痛是明確疼痛椎間盤的有效方法，或者椎間盤內(nèi)注射麻醉藥（比如布比卡因）后平時(shí)的腰痛癥狀明顯消失，即可診斷。疼痛的椎間盤在造影劑注射過程中，造影劑要么通過放射狀纖維環(huán)撕裂流向椎間盤外方，要么通過放射狀終板撕裂流向椎體，兩者都誘發(fā)患者平時(shí)的腰痛反應(yīng)。

另外，腰椎間盤的神經(jīng)分布非節(jié)段性的，是多節(jié)段分布（與以往認(rèn)識(shí)不同，不是同節(jié)段支配）。研究發(fā)現(xiàn)：L4-5椎間盤的神經(jīng)分布來自于T12-S1背根節(jié)，并通過椎體雙側(cè)交感鏈傳導(dǎo)，經(jīng)L2背根節(jié)傳入脊髓后傳至大腦中樞。所以，臨床上椎間盤源性腰痛患者疼痛常難以定位到具體的椎間盤，且腰2神經(jīng)根背根節(jié)阻滯可治療椎間盤源性腰痛。

圖示：椎間盤源性疼痛的疼痛傳導(dǎo)通路。A：從椎間盤突出產(chǎn)生的疼痛信號(hào)傳遞到相應(yīng)的DRG并進(jìn)入脊髓。B:來自下腰椎間盤(L4-L5)的疼痛信號(hào)經(jīng)過下腰椎DRG、白交通支到達(dá)交感神經(jīng)鏈，并上行通過灰色交通支進(jìn)入上腰椎的DRG，特別是在L2水平。DRG：背根神經(jīng)節(jié)

對于患者腰痛反復(fù)發(fā)作，或伴有腹股溝區(qū)或雙大腿前側(cè)牽涉痛，但常不過膝蓋，無明顯下肢典型神經(jīng)根支配區(qū)的疼痛麻木不適，且疼痛持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月，MRI表現(xiàn)為典型的單節(jié)段信號(hào)降低、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)（HIZ），應(yīng)考慮椎間盤源性腰痛的診斷。

箭頭所指為HIZ高信號(hào)區(qū)，是椎間盤源性腰痛明顯的磁共振征象

(PengB.EurSpineJ2006;15(5):383-87)

椎間盤造影后CT平掃所顯示破裂的纖維環(huán)（即為疼痛的椎間盤），且造影劑流經(jīng)至HIZ高信號(hào)區(qū)，提示椎間盤源性腰痛的診斷。（PengB.Spine2006;31(5):560-66)

對于大部分椎間盤源性腰痛病人來說，保守治療如藥物、理療、臥床休息、按摩等可能是有效的方法，但應(yīng)避免應(yīng)用無效的營養(yǎng)神經(jīng)（比如甲鈷胺）和脫水藥物（比如地奧司明）治療。但對于一些漸進(jìn)發(fā)展的慢性病人，通過各種非手術(shù)方法治療無效，只能考慮微創(chuàng)手術(shù)【椎間盤內(nèi)亞甲藍(lán)注射、IDET、射頻、L2神經(jīng)根阻滯】或傳統(tǒng)的開放性手術(shù)【融合、非融合技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)】。