1.大家好，我是來自河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）的蔡鴻敏醫(yī)生，很高興有機(jī)會(huì)能在這里跟大家分享和學(xué)習(xí)骨盆損傷治療方面的內(nèi)容。大家可能都聽說過骨盆髖臼創(chuàng)傷的診療是創(chuàng)傷骨科的明珠，骨盆髖臼手術(shù)是創(chuàng)傷骨科的金字塔尖這樣的說法。這些話很有道理，但也有聳人聽聞的意味。我不想讓大家望而卻步，所以定了這樣一個(gè)不是那么“科技性”的題目來鼓舞士氣，也用來自勉！我們能精準(zhǔn)置入骶髂螺釘！

2.骶髂螺釘經(jīng)皮置入手術(shù)確實(shí)是一項(xiàng)了不起的技術(shù)，它的出現(xiàn)將骨盆環(huán)損傷的治療引入微創(chuàng)時(shí)代，它是創(chuàng)傷骨科的一張名片，創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的一把利器。我今天和大家一同學(xué)習(xí)如何擁有這張名片和這把利器。

3.咱們一同學(xué)習(xí)的內(nèi)容包括骶髂螺釘相關(guān)的歷史和英雄人物、適應(yīng)癥、功能形式、基礎(chǔ)知識(shí)、陷阱及置入技術(shù)等等。

4.1980年以前，骨盆后環(huán)損傷的治療處于一個(gè)在黑暗中努力摸索的年代，充滿了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。開放入路結(jié)合紛繁復(fù)雜的固定方式是那個(gè)時(shí)代的特色，然而并沒有帶來令人欣喜的效果。

5.正所謂“亂世出英雄”，骶髂螺釘置入技術(shù)領(lǐng)域真是“英雄輩出”！第一個(gè)站出來做出改變的人是EmileLetournel。他化繁為簡，將繁雜的骨盆后環(huán)固定形式簡化成骶髂螺釘，但仍借助于俯臥位開放入路。這一點(diǎn)，我沒有直接證據(jù)，但后面有強(qiáng)有力的間接證據(jù)證明EmileLetournel是骶髂螺釘史上第一人。

6.EmileLetournel的學(xué)生——JoelMatta——出于對髖臼骨折診療的濃厚興趣而于1981年前往巴黎跟隨EmileLetournel深造。在后來的一次對EmileLetournel紀(jì)念性的采訪中，JoelMatta透露EmileLetournel曾給他口口相傳了骶髂螺釘?shù)拈_放置入技術(shù)（這篇訪文我全文翻譯并推送到“骨盆與髖臼微創(chuàng)學(xué)術(shù)”微信公眾號(hào)上，感興趣的朋友可以前往查閱）。1989年，JoelMatta在世界范圍內(nèi)首先將此技術(shù)的應(yīng)用情況發(fā)表到ClinOrthop上。他于1996年又發(fā)表了一篇類似文章。

7.盡管JoelMatta聲稱他首先發(fā)表的技術(shù)試圖閉合置入骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)，但他文章中所講述的卻是徹底的俯臥位開放置入技術(shù)。這是文章里的開放復(fù)位技術(shù)和固定效果圖片。

8.文中對置入技術(shù)的描述僅寥寥數(shù)語，就是藍(lán)色陰影部分。翻譯過來就是，俯臥位，切開復(fù)位，骶1椎體內(nèi)置入兩枚6.5mm短螺紋空心釘固定骶髂關(guān)節(jié)，透視骨盆正位及出入口位片確定螺釘位置，螺釘在出口位像上介于骶1骶前孔和骶骨翼斜坡之間，入口位像上在骶椎前緣和椎管之間。相當(dāng)?shù)鼗\統(tǒng)，現(xiàn)在看來也相當(dāng)?shù)厝狈珳?zhǔn)性和安全性。后面很大的篇幅都在強(qiáng)調(diào)器械和手感（震蕩鉆的活塞運(yùn)動(dòng)+感知鉆頭鉆透3而非4層皮質(zhì)）對確定螺釘安全置入的重要性，就是紅線標(biāo)注的內(nèi)容。

9.和JoelMatta幾乎同期發(fā)表骶髂螺釘置入技術(shù)的還有MarvinTile。也是俯臥位，開放置入，過程和上面講的如出一轍。我暫時(shí)還沒有找到他和EmileLetournel及JoelMatta之間有無關(guān)聯(lián)的資料。大家如感興趣的話可以查一下看看。

10.但是，在MarvinTile的這篇奠定他在骨盆損傷診療領(lǐng)域大師地位的文章中竟然沒有展開講述骶髂螺釘?shù)闹萌脒^程。

11.我們僅能從他的第三版《骨盆與髖臼骨折》這本書里找到一些證據(jù)。

12.但是，真正奠定當(dāng)今骶髂螺釘經(jīng)皮置入技術(shù)的人是MiltonLee(Chip)RouttJr，是他把這項(xiàng)技術(shù)發(fā)展、完善并推廣成現(xiàn)在的樣子的。他在1993年將原有的俯臥位開放置入技術(shù)“顛覆性地”轉(zhuǎn)變?yōu)檠雠P位經(jīng)皮置入技術(shù)，“神來之筆式地”引入了“標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像”，結(jié)合骨盆出入口位像，詳盡地講解了置入步驟，真正開啟了骨盆后環(huán)損傷的微創(chuàng)治療時(shí)代。

13.這是文章中置入技術(shù)的圖片，經(jīng)皮微創(chuàng)，千真萬確。

14.第一個(gè)吃螃蟹的人總會(huì)有雙重體驗(yàn)，Routt確實(shí)也有慘痛的失敗病例，螺釘?shù)?ldquo;in-out-in”導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷。

15.文章也對這種挫敗的原因進(jìn)行了淺析，真是難能可貴！

16.這個(gè)時(shí)候，我們不得不講一下JoelMatta和MiltonLeeRoutt之間的一件趣事。我做了一個(gè)簡單的推想，未必準(zhǔn)確，大家權(quán)作參考：Matta比Routt早入行10來年，是當(dāng)時(shí)該領(lǐng)域的“學(xué)霸”或者“權(quán)威”，后者是個(gè)剛?cè)肼毑痪玫?ldquo;菜鳥”。結(jié)果，在得知Routt發(fā)表了那篇“顛覆性”的文章后，Matta公開致信JOT雜志編輯部，表達(dá)了一個(gè)業(yè)界“權(quán)威”對一個(gè)“新面孔”的“忠告”。內(nèi)容大致是：眾所周知，我們首先發(fā)表的這項(xiàng)技術(shù)；我很高興你們進(jìn)一步驗(yàn)證了它的安全性及有效性，但是，我對你們這種完全依賴透視而不假借操作手感來評(píng)判骶髂螺釘位置的做法表示擔(dān)憂；正如我們所提倡的，操作手感可以很大程度上幫助我們確定螺釘完全位于骨內(nèi)；另外，你們的仰臥位置釘技術(shù)存在安全陰患，一是難以調(diào)整導(dǎo)針由尾端背外側(cè)向頭端腹內(nèi)側(cè)的指向，二是空心工具系統(tǒng)缺失手感，最終導(dǎo)致容易出現(xiàn)螺釘?shù)?ldquo;in-out-in”。

17.這是公開信的全文，有興趣的話大家可以閱讀一下。說實(shí)在的，Matta跟Routt進(jìn)行私人交流會(huì)更合適些，更能表現(xiàn)出他對新一代醫(yī)生成長的關(guān)切和教誨，而不會(huì)顯現(xiàn)絲毫武斷的權(quán)威甚至成為技術(shù)進(jìn)步道路上的頑固保守派。

18.然而接下來，我們會(huì)看到Routt的眼光獨(dú)具和堅(jiān)毅頑強(qiáng)。Routt對上面發(fā)生的事情不以為意，繼續(xù)在自己認(rèn)為正確的事情上下苦功夫。為了解決螺釘“in-out-in”的問題，他做了客觀的解剖學(xué)而非主管的手感的研究，學(xué)EmileLetournel研究髖臼解剖的方法，用鉗線標(biāo)記骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)相鄰的骨質(zhì)并研究標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)了眾所周知的髂骨皮質(zhì)密度線（iliaccorticaldensity，ICD），從此，骶髂螺釘有了明確的頭端腹側(cè)界限，而完美解決了“in-out-in”的難題，使得仰臥位經(jīng)皮微創(chuàng)置入骶髂螺釘?shù)氖中g(shù)安全性有了質(zhì)的提升。他于1996年將研究結(jié)果發(fā)表在JOT上。

19.上述研究也開創(chuàng)性地提出了骶骨變異的概念，總結(jié)了骶骨變異的幾個(gè)形態(tài)學(xué)特征：骶骨翼斜坡陡峭，骶1椎體位置高到幾乎與髂骨翼平齊，骶髂關(guān)節(jié)不平整的“溝中舌”（tongueingroove）。

20.這是文章中表明骶骨翼斜坡和ICD關(guān)系的圖片。

21.2009年，Routt又進(jìn)一步開創(chuàng)性地研究了骶神經(jīng)根管的影像解剖，文章發(fā)表在JOT上。從此，骶髂螺釘有了明確的尾端背側(cè)界限，置釘技術(shù)得以完善。

22.這是文章中的圖片。我們可以看到骶神經(jīng)根管在骨盆出入口位上的髖人字石膏樣外觀以及在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上的走形特征。但是我們也能看到該研究的不足，他用的是灌注了造影劑的輸液器針頭的膠管，所以根本無法顯示骶神經(jīng)根管的真實(shí)形態(tài)。我們用現(xiàn)代影像技術(shù)及醫(yī)學(xué)軟件為大家呈現(xiàn)了骶神經(jīng)根管的真實(shí)面貌。

23.這里我們要講一下Routt的完善的置釘步驟：標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像確立骶髂螺釘導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)，骨盆出入口位像調(diào)整導(dǎo)針指向；導(dǎo)針尖在骨盆出入口位像上行進(jìn)至骶神經(jīng)根管外緣時(shí)停住，轉(zhuǎn)透標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像并確認(rèn)其位于骶神經(jīng)根管腹側(cè)和骶骨翼斜坡背側(cè)，然后再透視骨盆出入口位像引導(dǎo)導(dǎo)針入位；如置入橫貫骶髂螺釘（transiliac-transsacralscrew）時(shí)，導(dǎo)針尖行進(jìn)至骶神經(jīng)根管內(nèi)緣時(shí)仍需轉(zhuǎn)透標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像重復(fù)上述確認(rèn)程序。

24.2010年，Routt對大家關(guān)心的變異型上骶段進(jìn)行了影像解剖學(xué)研究，明確指出所有變異的上骶段都可置入骶髂螺釘，其骶2骶段的骨性通道通常比正常型上骶段的要大，我們可以置入骶2骶髂螺釘。

25.2011年，Routt敘述了橫斷骶髂螺釘置入技術(shù)在骨盆后環(huán)損傷治療中的應(yīng)用。JoelMatta比他早，但沒他詳盡。

26.同年，Routt又發(fā)表了比較顛覆性的研究結(jié)果，告訴大家骨盆出入口位兩像之間并非正交關(guān)系，為我們調(diào)整導(dǎo)針指向指點(diǎn)了迷津。

27.2012年，Routt系統(tǒng)地描述了變異型上骶段的影像學(xué)表現(xiàn)及其對置入骶髂螺釘?shù)囊饬x。

28.總共有6種X線片（骶1椎體位置與髂嵴等高，骶1骶前孔大而不規(guī)則，骶1/2間有殘存的椎間盤，骶骨翼殘存乳突體，骶骨翼斜坡陡峭，骶骨翼斜坡壓跡）和1種CT表現(xiàn)【溝中舌（tongueingroove）】。

29.2015年，Routt教我們?nèi)绾斡眯g(shù)前CT直接測算術(shù)中所需的骨盆出入口位透視角度，從而提高手術(shù)效率。

30.2018年，Routt放了一個(gè)震撼了我們所有人的“大招”，他開始搞骶3骶髂螺釘啦?。?！

31.這是一個(gè)右側(cè)骶骨翼壓縮骨折合并左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)前間隙輕度張開的骨盆損傷病例，也就是所謂的“風(fēng)吹”（wind-blow）損傷，分型診斷是Young-BurgessLC-III/OTA-61B3.2。置入雙側(cè)各一枚骶1骶髂螺釘、一枚骶2骶髂螺釘和髖臼頂骨盆外固定架，我們都會(huì)覺得有過度手術(shù)之嫌了，他老人家居然還搞了一枚骶3骶髂螺釘進(jìn)去。過分不過分，大家議論之余交給歷史做公證的評(píng)判！希望這不是“技窮”的前兆！

32.那么，骶髂螺釘置入技術(shù)發(fā)展的將來還會(huì)不會(huì)出現(xiàn)這樣的英雄人物，誰會(huì)成為后來者呢？我們拭目以待！

33.骶髂螺釘?shù)倪m應(yīng)證：第一個(gè)是骶髂關(guān)節(jié)脫位。

34.再者是骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位，其實(shí)這個(gè)說法很籠統(tǒng)，也不準(zhǔn)確，還應(yīng)該細(xì)分為經(jīng)髂骨、經(jīng)骶骨以及經(jīng)髂骨和經(jīng)骶骨的骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位。

35.還有一個(gè)主要的適應(yīng)證是骶骨骨折。

36.最后，還有一個(gè)不常見的適應(yīng)證，就是脊柱骨盆分離。

37.骶髂螺釘?shù)牟煌m應(yīng)證要求它有不同的功能或作用方式，一是拉力螺釘加壓固定，二是位置螺釘維持骨折位置。

38.接下來，我們再來學(xué)習(xí)一下骶髂螺釘置入手術(shù)所需要掌握的基礎(chǔ)知識(shí)。因?yàn)轺竟鞘侵冕數(shù)暮诵哪繕?biāo)，所以和它相關(guān)的骨性影像解剖標(biāo)志是重中之重。

39.首先，我來跟大家一同學(xué)習(xí)一下如何在骨盆出入口位像，特別是標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上如何辨識(shí)這些影像解剖標(biāo)志。大家看，我在屏幕的右邊列了一個(gè)清單，包括我們熟悉的髂骨皮質(zhì)密度線（ICD）和骶前孔在內(nèi)，我們最少能辨識(shí)到這10項(xiàng)跟安全精準(zhǔn)置釘密切相關(guān)的解剖標(biāo)志。

40.這是三種不同形態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像，除了ICD，我們還能看到什么？

41.這是兩種不同形態(tài)的骨盆出口位像，除了骶前孔，我們還能看到什么？

42.這是兩種不同形態(tài)的骨盆人口位像，除了骶椎及其側(cè)塊前緣，我們還能看到什么？相信很多朋友都一頭霧水，書本上文獻(xiàn)上沒有清晰的講解，從復(fù)雜的三維解剖重疊出來的二維X線片上抽離出對我們有用的影像解剖標(biāo)志確實(shí)不容易。

43.為了方便大家理解和掌握，我把這些對我們安全精準(zhǔn)置釘有用的影像解剖標(biāo)志抽離并手繪出來，一項(xiàng)一項(xiàng)地給大家演示，相信大家一定會(huì)對這些影像資料有一個(gè)全新的認(rèn)識(shí)。這是上面那三種不同形態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像。這是大家都認(rèn)識(shí)的ICD，這是骶1/2骶神經(jīng)根管前緣線、骶骨翼斜坡線、骶1/2骶前孔上下緣、骶椎體前后緣、骶椎體間殘存的椎間盤、骶1椎體上終板，其中ICD、骶神經(jīng)根管前緣線、骶骨翼斜坡線及骶前孔上下緣是重點(diǎn)。

44.這是上面那兩種形態(tài)的骨盆出口位像。這是骶神經(jīng)根管、骶骨翼斜坡面、骶前孔、骶椎間盤殘余、骶椎上終板及骶髂關(guān)節(jié)，其中骶神經(jīng)根管、骶前孔及椎間盤殘余是重點(diǎn)。

45.這是上面那兩種形態(tài)的骨盆入口位像。這是骶神經(jīng)根管、骶骨翼斜坡面、骶前孔、骶椎體前緣及骶髂關(guān)節(jié)，其中骶神經(jīng)根管及骶前孔是重點(diǎn)。那么接下來，我們就用學(xué)到的這些內(nèi)容來武裝標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像和骨盆出入口位像。

46.通過仔細(xì)辨識(shí)和一一比對，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上的有用的影像解剖標(biāo)志就被我們抽離出來了。

47.出口位像也是。

48.入口位像也同樣。

49.那么，接下來，我們就要用這些抽離出來的影像解剖標(biāo)志做點(diǎn)文章。首先是來總結(jié)骶1/2骶段的一些總體特征。標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上，通過骶1節(jié)段是否存在平向骶髂螺釘安全通道及通道口徑的大小，我們可以將骶1骶段分成正常、過渡及變異三種類型；我們發(fā)現(xiàn)，骶2節(jié)段基本均存在平向安全通道；而且，骶前孔騎跨殘余的椎間盤。

50.骨盆出口位像上，骶1骶段骶髂關(guān)節(jié)存在反折，這個(gè)反折意義非凡，它是骶骨翼的斜坡面和盆面的分界線；骶2/3節(jié)段的骶髂關(guān)節(jié)相對豎直，這也是骨盆入口位像上骶髂關(guān)節(jié)不重疊的原因所在；骶前孔騎跨殘存的椎間盤。

51.骨盆入口位像上，骶1椎體側(cè)塊前緣存在壓跡，變異型上骶段多見，這主要是因?yàn)轺?骶前孔向背側(cè)凹陷所致；另外，因?yàn)轺?/2椎體前緣不共面，我們需要辨識(shí)骶1椎體前緣，也就是說要區(qū)分骶1及骶2入口位像。骶1/2骶髂關(guān)節(jié)不重疊，需要加以區(qū)分。

52.然后，我們要用這些影像解剖標(biāo)志來規(guī)劃骶髂螺釘?shù)陌踩ǖ?、進(jìn)釘點(diǎn)及路線。標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上，骶1骶髂螺釘通道的確立：我們可以通過ICD、骶骨翼斜坡線、骶1神經(jīng)根管前緣線及骶椎體前緣線四者之間的關(guān)系來判斷是否存在平向安全通道及通道的大小。

53.骶2骶髂螺釘通道的確立：我們首先經(jīng)骶1骶前孔下緣做一條骶1上終板的平行線，此線與骶2神經(jīng)根管前緣線、骶椎體前緣線三者合圍的就是骶2骶髂螺釘?shù)钠较虬踩ǖ馈?/p>

54.進(jìn)釘點(diǎn)和螺釘路線的規(guī)劃：如存在平向安全通道，那么，我們就把進(jìn)釘點(diǎn)確定在通道內(nèi)并把導(dǎo)針的投影調(diào)整成點(diǎn)狀后置入；如無平向通道，我們先經(jīng)骶1骶前孔上緣做一條骶1上終板的平行線，此線與骶椎體后緣線的交點(diǎn)即可作為進(jìn)釘點(diǎn)，將導(dǎo)針調(diào)整在骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈一定夾角后置入。

55.骨盆出口位像上，骶1骶髂螺釘平向通道的確立：先經(jīng)雙側(cè)骶前孔上緣做一條連線，再經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)反折做一條平行線，兩線之間的區(qū)域即骶1骶髂螺釘?shù)淖钚∑较蛲ǖ?；?骶髂螺釘斜向安全通道的確立：經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)反折及骶1椎體對側(cè)頭端皮質(zhì)做一條連線，再經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)反折同側(cè)骶前孔上緣做一條平行線，兩線之間即是最小斜向安全通道；骶2骶髂螺釘安全通道位于骶1/2骶前孔之間。

56.骨盆入口位像上，骶髂螺釘安全通道的確立難度很大，原因在于骶椎后部包括骶管、椎板等結(jié)構(gòu)重疊而無法有效抽離。這里簡單介紹一下，大家了解一下即可。骶2骶髂螺釘平向通道的確立：經(jīng)骶椎及側(cè)塊前緣做一條連線，再經(jīng)骶2椎體后緣做一條平行線，兩線之間的區(qū)域即是骶2螺釘?shù)淖畲蟀踩ǖ?，也是?螺釘?shù)淖钚“踩ǖ?。?斜向安全通道的確立：經(jīng)骶1骶髂關(guān)節(jié)反折及骶1椎體對側(cè)前緣皮質(zhì)做一條連線，再經(jīng)骶1椎體及側(cè)塊后緣交接處做一條平行線，兩線之間的區(qū)域即是骶1螺釘?shù)淖畲笮毕蛲ǖ馈?/p>

57.我們再來認(rèn)識(shí)一下置釘過程中需要躲避的陷阱。骨盆入口位像上，骶1側(cè)塊存在壓跡，實(shí)際上就是骶1骶前孔向后的凹陷，骶1骶髂螺釘一定不可突破它的限制，必須位于其背側(cè)的骨質(zhì)內(nèi)。

58.骶1及骶2椎體前緣皮質(zhì)存在三種關(guān)系，即兩者共面、骶1位于骶2腹側(cè)、骶1位于骶2背側(cè)。所以，我們需要區(qū)分骶1及骶2入口位像。骶1/2椎體前緣皮質(zhì)共面時(shí)，骨盆入口位像可以同時(shí)用來指導(dǎo)骶1/2骶髂螺釘?shù)闹萌?；?椎體前緣位于骶2腹側(cè)時(shí)，由骨盆正位向骨盆入口位轉(zhuǎn)換過程中，我們先得到骶1入口位像，后得到骶2入口位像；骶1椎體前緣位于骶2背側(cè)時(shí)則相反。

59.有些朋友常常為了所謂的簡便，在不透視標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像確定進(jìn)釘點(diǎn)的情況下，只通過骨盆出入口位像來指導(dǎo)螺釘置入，就像演示的這樣，螺釘位置有模有樣的就一定精準(zhǔn)嗎？請大家注意一下骶髂關(guān)節(jié)的反折。

60.我們通過模擬手術(shù)來驗(yàn)證一下。螺釘在出口位像上位于骶髂關(guān)節(jié)反折的頭端，在骨盆入口位像上靠近骶椎體前緣，位置有模有樣。大家看，結(jié)果卻是這么明顯的“in-out-in”，原因就在于沒有把骶骨翼斜坡的走形考慮在內(nèi)。

61.當(dāng)然，通過一些措施可以把錯(cuò)誤置釘?shù)膸茁式档停褪窃诠桥璩隹谖幌裆习痒诀穆葆斸斣邝诀年P(guān)節(jié)反折的尾端并在骨盆入口位像上靠近骶椎體前緣，而當(dāng)骶髂螺釘位于骶髂關(guān)節(jié)反折的頭端時(shí)則需適當(dāng)遠(yuǎn)離骶椎體前緣。當(dāng)然，這些都顯得虛無縹緲，沒有通過標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像確定進(jìn)釘點(diǎn)甚至調(diào)整指向來的實(shí)在。

62.有了上面的基礎(chǔ)，結(jié)合下面講的置釘技術(shù)，我們就能夠安全精準(zhǔn)地置入骶髂螺釘。經(jīng)典的置釘技術(shù)是由Routt發(fā)展和完善的。標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像建立進(jìn)釘點(diǎn)，骨盆出入口位像調(diào)整導(dǎo)針指向，當(dāng)出入口位像上導(dǎo)針尖端抵達(dá)骶神經(jīng)根管外緣時(shí)停住，再次透視標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像確定導(dǎo)針尖位于骶骨翼斜坡的背側(cè)及骶神經(jīng)根管腹側(cè)，然后使導(dǎo)針入位并置入骶髂螺釘。

63.其實(shí)，當(dāng)骶1節(jié)段沒有骶髂螺釘平向安全通道時(shí)，我們可以通過Mondel教授或侯志勇老師的方法來透視骶1椎體側(cè)塊軸位像來確立安全的進(jìn)釘點(diǎn)，兩者不同之處在于，前者可仰臥位置釘，后者通常需要俯臥位置釘。其余步驟與Routt老師的相同。

64.我們再來順便了解一下提高手術(shù)效率減少放射線暴露的方法，就是在預(yù)透視出標(biāo)準(zhǔn)骨盆出入口位像后標(biāo)定C臂主機(jī)位置及投照角度以利于術(shù)中重復(fù)操作。

65.我們傳統(tǒng)置釘技術(shù)的病例展示。骶骨側(cè)位像確定進(jìn)釘點(diǎn)，出入口位像調(diào)整導(dǎo)針指向并引導(dǎo)導(dǎo)針入位，隨后沿導(dǎo)針置入骶髂螺釘。

66.應(yīng)用侯志勇老師的進(jìn)釘點(diǎn)定位方法，透視出骶1椎體側(cè)塊的軸位像建立進(jìn)釘點(diǎn)，出入口位像調(diào)整指向并引導(dǎo)導(dǎo)針入位，然后置入骶髂螺釘。但是，在融會(huì)貫通上面我們講述的基礎(chǔ)知識(shí)、置釘技術(shù)之后，我們能否將置釘手術(shù)的效率、安全性及精準(zhǔn)性再提升一步呢？當(dāng)然可以！

67.我來給大家講講骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘?shù)幕趫A錐投影原理的高效且精準(zhǔn)的置入方法。

68.我們要知道的一個(gè)事實(shí)是，術(shù)前計(jì)劃對于骶髂螺釘置入手術(shù)而言有著相當(dāng)重要的意義，因?yàn)橥ㄟ^術(shù)前計(jì)劃，我們可以事先規(guī)劃好螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)及路線，甚至可以通過MIMICS軟件的模擬復(fù)位、虛擬置釘?shù)炔僮鱽眚?yàn)證我們規(guī)劃的進(jìn)釘點(diǎn)及螺釘路線的安全性。

69.在置入骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘之前，我們可以在骨盆軸向CT斷層圖像上這樣進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃，我們可以測量斜向骨性通道的寬度、長度，確定進(jìn)釘點(diǎn)，規(guī)劃螺釘路線，置入虛擬螺釘，測量虛擬螺釘與骨盆冠狀面的夾角等。但是，我們怎么樣才能把這個(gè)良好的進(jìn)釘點(diǎn)及螺釘指向成功復(fù)制到術(shù)中呢？

70.進(jìn)釘點(diǎn)的建立方法我們前面已經(jīng)講過?，F(xiàn)在我們來講講導(dǎo)針指向的復(fù)制方法。

71.這種高效且精準(zhǔn)的導(dǎo)針指向調(diào)整方法是建立在圓錐投影原理上的。

72.我們了解一下圓錐的定義。圓錐是以直角三角形直邊為軸旋轉(zhuǎn)360°所圍成的幾何體。

73.它有以下幾個(gè)參數(shù)：1個(gè)頂點(diǎn)（也就是錐尖），1個(gè)側(cè)面（也就是錐面），1個(gè)底面，1條高線及無數(shù)條母線。

74.圓錐的兩個(gè)主要幾何特性是母線的長度相等，母線與底面的夾角相等。

75.我們來看看圓錐的三視圖，也就是他的正投影。正視圖及側(cè)視圖均是等腰三角形，俯視圖是正圓。其中和骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘導(dǎo)針指向調(diào)整相關(guān)的是正側(cè)視圖，而非俯視圖。為什么呢？

76.我們來模擬一下，大家就知道答案了。我們把圓錐的頂點(diǎn)作為骶髂螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，把圓錐的母線作為骶髂螺釘，大家來看，骶髂螺釘在圓錐正側(cè)視投影上存在明顯的長度及空間變化，而在俯仰視圖上則不是，正是這種長度及空間上的變化才利于我們判定骶髂螺釘?shù)目臻g位置。

77.為了便于大家對骶髂螺釘空間位置的理解，我們來做一些設(shè)定。首先，我們對一個(gè)滿足如下條件的旋轉(zhuǎn)的圓錐進(jìn)行情景設(shè)定，然后再進(jìn)行正側(cè)視投影，我們會(huì)得到這樣一張正側(cè)視投影圖。圓錐在不停旋轉(zhuǎn)，但圓錐投影是一成不變的等腰三角形，然而母線的空間位置和長度投影在不停變換。

78.為了便于大家對骶髂螺釘空間位置的捕捉，我們來對目標(biāo)母線或者虛擬骶髂螺釘進(jìn)行空間設(shè)定。當(dāng)AB旋轉(zhuǎn)到迎光面的正中央時(shí)我們稱之為“迎對”，旋轉(zhuǎn)到背光面正中央時(shí)為“背對”，旋轉(zhuǎn)到左半迎光面及背光面正中央時(shí)為“左間”，旋轉(zhuǎn)到右半迎光面及背光面正中央時(shí)為“右間”。迎對及背對時(shí)骶髂螺釘投影長度最短，等于圓錐的幾何高度；左間及右間時(shí)骶髂螺釘投影長度最長，等于母線幾何長度。

79.所以，我們要在不停變換的空間位置中鎖定目標(biāo)母線或骶髂螺釘?shù)姆椒ㄆ鋵?shí)很簡單，就是當(dāng)它旋轉(zhuǎn)到迎對或背對時(shí)認(rèn)出它，旋轉(zhuǎn)到左間或右間時(shí)鎖定它。

80.有了上面的一些鋪墊，我們再反過頭來看看如何把術(shù)前設(shè)計(jì)好的骶髂螺釘良好的空間位置復(fù)制到術(shù)中。這是我們虛擬好的骶髂螺釘。

81.我們先進(jìn)行一下模擬透視看看。這樣透視，我們得到的是標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像；這樣透視，我們得到的是骨盆正位像。我們可以在這兩張圖像及軸向CT斷層圖像上可以得到一個(gè)事實(shí)，就是虛擬骶髂螺釘完全位于骨盆橫斷面內(nèi)。我們現(xiàn)在引入圓錐投影，以進(jìn)釘點(diǎn)作為圓錐投影的頂點(diǎn)，以骶髂螺釘作為圓錐母線，再來進(jìn)行模擬透視，我們得到的標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像和骨盆正位像是這樣的。

82.很明顯，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像及它上面的圓錐投影是我們置入骶髂螺釘所需的。骶髂螺釘位于圓錐投影的“背對”位置。我們還需要一個(gè)可以把骶髂螺釘顯示成“左間”或“右間”的圖像，也就是骨盆軸位像。

83.事實(shí)上，骨盆軸位像無法透視得到，只能通過模擬獲得。但是，骨盆軸位像等于骨盆軸向CT斷層圖像的疊加，我們可以從斷層圖像上獲得對置入骶髂螺釘有指導(dǎo)意義的參數(shù)，也就是螺釘與骨盆冠狀面的夾角α。但是，我們怎么樣才能復(fù)制出這個(gè)α角，或者說，怎么樣才能把這個(gè)α角轉(zhuǎn)接到標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上來提高手術(shù)效率呢？

84.在我們往標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上轉(zhuǎn)接這個(gè)α角之前，我們需要認(rèn)清兩個(gè)基本事實(shí)。一個(gè)是我們所設(shè)計(jì)的骶髂螺釘完全位于骨盆橫斷面內(nèi)，二是這個(gè)α角是骶髂螺釘與骨盆冠狀面的夾角。

85.所以，當(dāng)我們在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確定好骶髂螺釘進(jìn)釘點(diǎn)并把導(dǎo)針確定在骨盆橫斷面內(nèi)之后，我們只要保持上述狀態(tài)并調(diào)整導(dǎo)針與骨盆冠狀面的夾角等于測量值α后置入導(dǎo)針。

86.那么導(dǎo)針一定會(huì)沿我們設(shè)計(jì)好的路線行進(jìn)，透視骨盆出入口位像只需引導(dǎo)導(dǎo)針入位即可而不需要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)針指向了。此時(shí)，骶髂螺釘?shù)牧己梦恢镁偷靡愿咝?fù)制。

87.我們再來重復(fù)一下基于圓錐投影原理指導(dǎo)的高效的骶髂螺釘導(dǎo)針指向調(diào)整方法。在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立好進(jìn)釘點(diǎn)，將導(dǎo)針調(diào)整在過橫斷面內(nèi)，保持上述狀態(tài)不變，再將導(dǎo)針與骨盆冠狀面的夾角等于軸向CT斷層圖像上的測量值后置入導(dǎo)針，那么骨盆出入口位像上導(dǎo)針指向必然良好，引導(dǎo)導(dǎo)針入位即可。

88.我們現(xiàn)在通過幾個(gè)病例來驗(yàn)證一下這種方法的應(yīng)用效果。第一個(gè)病例是一個(gè)LC-II姓骨盆骨折。

89.術(shù)前影像資料。

90.術(shù)前計(jì)劃：軸向CT斷層圖像上測量螺釘與骨盆冠狀面呈21°夾角。

91.術(shù)中：插入導(dǎo)針后在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈21°夾角后打入導(dǎo)針，出入口位像上導(dǎo)針指向良好，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘。包括手術(shù)開始前的預(yù)透視，共透32次。

92.術(shù)后影像資料證實(shí)螺釘位置得以精準(zhǔn)復(fù)制。

93.病例2也是一個(gè)LC-II型骨盆骨折病人。

94.術(shù)前影像資料。

95.術(shù)前計(jì)劃：螺釘與冠狀面呈13°夾角。

96.術(shù)中：插入導(dǎo)針，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立進(jìn)釘點(diǎn)，調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈13°夾角后打入導(dǎo)針，出入口位像上導(dǎo)針指向良好，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘。包括預(yù)透視，共透33次。

97.術(shù)后片。

98.病例3是一個(gè)垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折病人。

99.術(shù)前影像資料。

100.術(shù)前計(jì)劃：螺釘與冠狀面呈24°夾角。

101.術(shù)中：插入導(dǎo)針，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立進(jìn)釘點(diǎn)，調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈24°夾角后打入導(dǎo)針，出入口位像上導(dǎo)針指向良好，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘。包括手預(yù)透視，兩枚螺釘共透47次。

102.術(shù)后片。

103.病例4也是一個(gè)垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折病人。

104.術(shù)前影像資料。

105.術(shù)前計(jì)劃：螺釘與冠狀面呈29°夾角。骶1骶髂螺釘通道相對比較狹窄。

106.術(shù)中：插入導(dǎo)針，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立進(jìn)釘點(diǎn)，調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈29°夾角后打入導(dǎo)針，出入口位像上導(dǎo)針指向良好，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘。包括預(yù)透視，兩枚螺釘共透52次。

107.術(shù)后片顯示螺釘位置良好。

108.病例5是一個(gè)APC-II型骨盆骨折病人。

109.術(shù)前影像資料。

110.術(shù)前計(jì)劃：螺釘與冠狀面呈27°夾角。

111.術(shù)中：插入導(dǎo)針，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立進(jìn)釘點(diǎn)，調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈27°夾角后打入導(dǎo)針，出入口位像上導(dǎo)針指向良好，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘。

112.術(shù)后影像資料證實(shí)螺釘位置得以精準(zhǔn)復(fù)制。

113.病例6也是一個(gè)LC-II型骨盆骨折病人。

114.術(shù)前影像資料。

115.術(shù)前計(jì)劃：螺釘與冠狀面呈31°夾角。

116.術(shù)中：插入導(dǎo)針，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立進(jìn)釘點(diǎn)，調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈31°夾角后打入導(dǎo)針，出入口位像上導(dǎo)針指向良好，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘。

117.術(shù)后片顯示螺釘位置良好。

118.總結(jié)：我們作為后輩應(yīng)該了解和銘記歷史，站在偉人的肩膀上繼續(xù)前行；我們需要謹(jǐn)記適應(yīng)證，區(qū)分功能，合理置入骶髂螺釘；在學(xué)習(xí)和實(shí)踐骶髂螺釘置入手術(shù)之前，我們要掌握基礎(chǔ)知識(shí)，避開陷阱，熟稔技術(shù)，從而保證置釘?shù)陌踩院途珳?zhǔn)性；圓錐投影原理指導(dǎo)下的術(shù)前計(jì)劃可以高效且精準(zhǔn)地調(diào)整導(dǎo)針指向，可以降低病人及手術(shù)組人員的放射線暴露量。

119.大家都知道，骶髂螺釘置入全是徒手操作，沒有專用的置釘工具，我們設(shè)計(jì)了一套骶髂螺釘導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)維持和方向調(diào)整工具，有效解決了導(dǎo)針易滑移、指向難調(diào)整等問題，在不久的將來就能面世，敬請期待。

120.最后，借這兩句話與大家共勉：醫(yī)路漫漫，其行程修遠(yuǎn)；學(xué)海淵淵，唯求知不變。