腰椎滑脫是一種常見的脊柱外科疾病，患者以中老年人為主，可引起慢性腰腿痛、神經(jīng)性跛行。后路腰椎間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上治療腰椎滑脫的常用術(shù)式，但創(chuàng)傷較大【1】。近年來臨床應(yīng)用的減壓融合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在治療腰椎滑脫方面具有很好的療效，而且創(chuàng)傷較小【2】。但目前對減壓融合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)與減壓融合開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療腰椎滑脫進(jìn)行對比研究的文獻(xiàn)較少，而且結(jié)果不一。為此，本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法對減壓融合經(jīng)皮椎弓根螺釘與減壓融合開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療腰椎滑脫的療效和安全性進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

１.資料和方法

１．１文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)；

②研究對象為腰椎滑脫患者；

③干預(yù)方法分別為減壓融合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)（經(jīng)皮組）和減壓融合開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)（開放組）；

④評價(jià)指標(biāo)包括并發(fā)癥、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、日本整形外科協(xié)會（Japaneseorthopaedicassociation,JOA）評分、融合率中的１種以上。

１．２文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)中的觀察對象合并感染、骨質(zhì)疏松癥、血管神經(jīng)疾患及脊柱腫瘤、畸形；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；④數(shù)據(jù)相同的文獻(xiàn)。

１．３文獻(xiàn)檢索及篩選

應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、TheCochraneLibrary、Embase、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)建庫至2018年5月10日收錄的所有相關(guān)文獻(xiàn)。英文關(guān)鍵詞包括：percutaneouspediclescrew,minimallyinvasive,lumbarspondylolisthesis,fusion；中文關(guān)鍵詞包括：經(jīng)皮椎弓根螺釘，微創(chuàng)，腰椎滑脫。由2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取資料。遇到分歧協(xié)商解決或交由第3方?jīng)Q定。

１．４文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊（5.3版）隨機(jī)對照研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者和受試者施盲、研究結(jié)局盲法評價(jià)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚。

１．５數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。先對各項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究結(jié)果之間具有同質(zhì)性（I2≤５０％）則采用固定效應(yīng)模型Meta分析，若各研究結(jié)果之間不具有同質(zhì)性（I2>50％）則采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析。手術(shù)時間、術(shù)中出血量以MD作為綜合效應(yīng)量，融合率以O(shè)R作為綜合效應(yīng)量。綜合效應(yīng)量的檢驗(yàn)采用置信區(qū)間法。綜合效應(yīng)量為MD時，95％CI的上下限均大于0或均小于0為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，95％CI包含0為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；綜合效應(yīng)量為OR時，95％CI的上下限均大于1或均小于1為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，95％CI包含1為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

２．１文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

最初共檢索到57篇文獻(xiàn)，通過閱讀題目、摘要及全文后根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入9篇文獻(xiàn)【3-11】，其中7篇為中文文獻(xiàn)、２篇為英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表1。

２．２Meta分析結(jié)果

２．２．１手術(shù)時間

９篇文獻(xiàn)均比較了減壓融合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)與減壓融合開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療腰椎滑脫的手術(shù)時間，各項(xiàng)研究之間不具有同質(zhì)性（I2＝98％），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。經(jīng)皮組的手術(shù)時間比開放組短［ＭＤ＝－26.16，95％CI（－42.14，－10.17）］。見圖１。

２．２．２術(shù)中出血量

９篇文獻(xiàn)均比較了減壓融合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)與減壓融合開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療腰椎滑脫的術(shù)中出血量，各項(xiàng)研究之間不具有同質(zhì)性（I2＝100％），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。經(jīng)皮組的術(shù)中出血量比開放組少［MD＝－176.66，95％ＣＩ（－252.92，－100.39）］。見圖2。

２．２．３JOA評分

３篇文獻(xiàn)描述了手術(shù)前后的JOA評分，但3項(xiàng)研究所采用的評分標(biāo)準(zhǔn)不一致，無法進(jìn)行合并分析。

２．２．４融合率

４篇文獻(xiàn)比較了減壓融合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)與減壓融合開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療腰椎滑脫的融合率，各項(xiàng)研究之間不具有同質(zhì)性（I2＝70％），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。２組融合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝2.49，95％ＣＩ（0.52，11.86）］。見圖3。

２．２．５并發(fā)癥

８篇文獻(xiàn)描述了并發(fā)癥發(fā)生情況，各文獻(xiàn)中記錄的具體并發(fā)癥不一致，而且數(shù)量較少，無法進(jìn)行合并分析或進(jìn)一步亞組分析。

２．３發(fā)表偏倚分析結(jié)果

８篇文獻(xiàn)比較了減壓融合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)與減壓融合開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療腰椎滑脫的并發(fā)癥，基于并發(fā)癥

發(fā)生率繪制的漏斗圖兩側(cè)分布基本對稱（圖４），提示不存在發(fā)表偏倚。

３.討論

椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)能為脊柱提供堅(jiān)強(qiáng)有效的固定，是治療腰椎滑脫應(yīng)用最廣泛的內(nèi)固定方式【12】，但也存在創(chuàng)傷過大的問題。近年來微創(chuàng)脊柱外科迅猛發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)因其微創(chuàng)理念越來越受到推崇。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)避免了傳統(tǒng)開放腰椎融合術(shù)導(dǎo)致的椎旁肌損傷，棘突及韌帶的破壞，也降低了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但經(jīng)皮椎弓根螺釘手術(shù)時間相對較長，手術(shù)操作難度較高，需要特殊設(shè)備和工具，術(shù)中醫(yī)患所受輻射量較大【13】，使其在臨床的推廣應(yīng)用存在一些爭議。

陸永強(qiáng)等【14】報(bào)道經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)取得良好臨床效果，植骨融合率達(dá)95.12％。Fan等【15】的研究顯示，采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療的退行性腰椎疾患，患者在術(shù)后腰背部疼痛、手術(shù)失血量、術(shù)后下床活動時間、住院時間、軟組織損傷、腰背部功能恢復(fù)等方面優(yōu)于采用開放手術(shù)的患者。閆兵山等【16】通過系統(tǒng)評價(jià)證實(shí)，與開放椎弓根螺釘椎體間融合術(shù)相比，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘椎間孔椎體間融合術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中及術(shù)后出血少，而且與前者相比具有相似的術(shù)后功能改善療效，且不增加手術(shù)時間和并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，經(jīng)皮組術(shù)中出血量更少，與上述研究結(jié)果一致。這與經(jīng)皮椎弓根螺釘融合手術(shù)切口小、組織損傷少等因素有關(guān)。

在手術(shù)時間方面，F(xiàn)an等【15】的研究提示微創(chuàng)組較開放組所需手術(shù)時間更長，丁金勇等【5,11】的研究也提示微創(chuàng)組手術(shù)時間更長。但本研究合并效應(yīng)的時間提示微創(chuàng)組較開放組手術(shù)時間更短。手術(shù)時間的差異跟手術(shù)操作步驟、術(shù)者的熟練程度、學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。

吳一民等【17】在椎間盤鏡輔助下經(jīng)椎間孔入路植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥，滑脫復(fù)位率為92.5％，融合率為96.2％。梁和勝等【18】的研究顯示，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體間融合術(shù)治療老年腰椎滑脫的融合率高于開放手術(shù)。本研究中2組融合率的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以上2項(xiàng)研究結(jié)果不同。這可能與以上2項(xiàng)研究納入的樣本量較少有關(guān)。

本研究的結(jié)果提示，減壓融合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)和減壓融合開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)均是治療腰椎滑脫的有效方法，均具有較高的安全性；２種手術(shù)方法的融合率相當(dāng)，但前者的手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少。本研究也存在一些問題：①各研究的樣本量均較少；②各研究采用的手術(shù)方式和腰椎滑脫程度均存在一定差異，但未進(jìn)行亞組分析。