作為側(cè)方壓縮型損傷的一種亞型，骨盆后方新月形骨折脫位約占骨盆環(huán)損傷的12%，其原始定義為：一種骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位，伴有不同骶髂關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體損傷，延伸到一個(gè)后方髂骨的新月形骨折，此骨折借助后方骶髂關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體仍與骶骨相連。這一損傷常常伴有骨盆前環(huán)的恥骨聯(lián)合損傷或恥骨支骨折。Day根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)所涉及的范圍和位置，將骨盆后方新月形骨折脫位分為3型：I型涉及少于1/3的骶髂關(guān)節(jié)，導(dǎo)致一個(gè)大的后方新月形髂骨骨折塊；Ⅱ型涉及骶髂關(guān)節(jié)的中1/3，導(dǎo)致一個(gè)適當(dāng)大小的后方新月形髂骨骨折塊；Ⅲ型涉及超過骶髂關(guān)節(jié)的2/3，導(dǎo)致一個(gè)小的后方新月形髂骨骨折塊。以這種分型為基礎(chǔ)，Day提出了不同骨折類型的手術(shù)治療原則。但對(duì)于新月形骨折脫位的治療，Day及以往的研究多以切開復(fù)位內(nèi)固定為主。本研究回顧性分析2003年6月至2014年10月我院收治的78例骨盆后方新月形骨折脫位患者資料，其中72例患者采用閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療，旨在探討閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療骨盆后方新月形骨折脫位的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：骨盆后方新月形骨折脫位且接受內(nèi)固定治療者，無(wú)局部及全身感染者，無(wú)明顯神經(jīng)、血管損傷者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：兒童骨盆骨折，有局部或全身感染者，有明顯血管、神經(jīng)損傷者。本研究共納入78例，男41例，女37例；年齡為18~68歲，平均37.9歲；左側(cè)38例，右側(cè)40例。致傷原因：交通事故傷31例，行人被機(jī)動(dòng)車撞傷21例，重物壓砸傷10例，高處墜落傷8例，其他傷8例。骨折按Day分型：I型18例，Ⅱ型35例，Ⅲ型25例。骨盆前環(huán)損傷類型：恥骨上、下支骨折48例，恥骨聯(lián)合損傷30例（其中11例伴有恥骨支骨折）。2例患者伴有開放性骨盆區(qū)皮膚撕脫損傷。合并傷：陰道裂傷3例，直腸破裂污染1例，膀胱或尿道損傷8例，顱腦創(chuàng)傷9例，脊柱骨折6例。6例患者因閉合復(fù)位失敗而經(jīng)前方或后方入路行切開復(fù)位螺釘或鋼板內(nèi)固定，其中I型4例，采用前方人路切開復(fù)位內(nèi)固定；Ⅱ型2例，采用后方入路切開復(fù)位內(nèi)固定；其余72例患者均一期行閉合復(fù)位內(nèi)固定。

二、治療方法

本組患者經(jīng)早期急診補(bǔ)液、抗休克治療基本能達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，4例因骨盆區(qū)皮膚撕脫或其他合并傷急診請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生處理，一期急診清創(chuàng)或外科手術(shù)的同時(shí)行閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定；其余74例患者均接受術(shù)前骨牽引，對(duì)垂直移位較明顯者行10kg以上大重量牽引。術(shù)前牽引能基本糾正后環(huán)垂直移位，這也是閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定的重要指征。本組患者受傷至手術(shù)內(nèi)固定時(shí)間為0~8d（平均4.7d）。

本組患者后方新月形骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的經(jīng)皮內(nèi)固定方法主要建立在Day分型基礎(chǔ)上，對(duì)于I型骨折，在仰臥位下行經(jīng)髂前下棘至髂后上棘，或者俯臥位下行經(jīng)髂后上棘至髂前下棘的髂骨骨質(zhì)較厚區(qū)域1—2枚平行螺釘（我們將其稱為“髂骨后部螺釘”）垂直骨折線固定；對(duì)于Ⅱ型骨折，采用俯臥位下1~2枚髂骨后部螺釘和1~2枚骶髂關(guān)節(jié)螺釘交叉同定；Ⅲ型骨折采用骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定。若患者伴有前環(huán)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離，則先對(duì)前環(huán)骨折脫位進(jìn)行閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定，包括恥骨支螺釘和恥骨聯(lián)合螺釘固定。在閉合復(fù)位失敗的情況下行前路或后路切開復(fù)位內(nèi)固定。3種不同Day分型的骨盆后方新月形骨折脫位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定軸位CT示意圖見圖1。

采用全身麻醉，麻醉成功后將患者置于可完全透視X線手術(shù)床上，確?？梢酝敢暪桥枵?、側(cè)位、髂骨斜位、閉孔斜位及骨盆出口位、入口位。若骨折明顯移位，則受傷一側(cè)下肢應(yīng)消毒、鋪巾，以方便術(shù)中牽引復(fù)位。當(dāng)骨盆后環(huán)骨折移位明顯時(shí)，前環(huán)一般也有明顯移位，而前環(huán)損傷的解剖復(fù)位有助于后環(huán)的復(fù)位與穩(wěn)定，因此先在仰臥位下對(duì)移位的前環(huán)損傷進(jìn)行閉合復(fù)位和經(jīng)皮內(nèi)固定。通過操縱髂嵴向外推壓髂骨或用1枚5mm粗的Schanz釘置入髂骨作為把手外旋髂骨進(jìn)行復(fù)位。外旋、外展髖關(guān)節(jié)也能起到近似的外旋作用。下肢的縱向牽引可以幫助復(fù)位垂直移位。

本組前環(huán)損傷進(jìn)行閉合復(fù)位固定者59例，閉合復(fù)位內(nèi)固定失敗行切復(fù)內(nèi)固定者7例，其余12例患者因骨折移位不明顯而未行內(nèi)同定。4例患者因恥骨聯(lián)合分離伴恥骨支骨折，行恥骨聯(lián)合螺釘加恥骨支螺釘固定。對(duì)于I型骨折，5例患者直接在仰臥位下行經(jīng)髂前下棘至髂后上棘的髂骨后部螺釘固定，13例改俯臥位行經(jīng)髂后上棘至髂前下棘的髂骨后部螺釘固定。對(duì)于Ⅱ型和Ⅲ型骨折，直接行閉合復(fù)位螺釘固定。5例I型骨折及3例Ⅱ型骨折未能閉合復(fù)位，術(shù)中在髂嵴后部骨折移位的頂點(diǎn)處做長(zhǎng)為0.5cm的小切口，用頂棒將髂骨后部往近端移位部分向遠(yuǎn)端頂，并輔以下肢縱向牽引復(fù)位，然后再行閉合復(fù)位螺釘固定。對(duì)于Ⅱ型骨折，一般在糾正髂骨后部骨折垂直移位的基礎(chǔ)上先行骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定，復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)骨折后再行髂骨后部螺釘固定。

閉合復(fù)位從前方置入髂骨后部螺釘?shù)姆椒ǎ寒?dāng)從閉孔出口位置人鋼針時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在淚滴的中央，距離髖臼關(guān)節(jié)面2cm以上，以免鋼針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。鋼針在骨內(nèi)插入過程中需反復(fù)進(jìn)行髂骨斜位透視，觀察導(dǎo)針置人的深度及其與坐骨大切跡上方的相對(duì)位置，距離坐骨大切跡1～2cm。閉合復(fù)位從后方置人髂骨后部螺釘?shù)姆椒ǎ汗钦蹚?fù)位后，在透視輔助下找到髂后上棘偏中央側(cè)的進(jìn)針點(diǎn)，正位透視導(dǎo)針指向髂前下棘。水平面向外側(cè)呈15。角、矢狀面向下呈30。角穿人導(dǎo)針，術(shù)中反復(fù)透視要求骨盆側(cè)位導(dǎo)針在坐骨大切跡之上、閉孔出口位導(dǎo)針位于淚滴中心，髂骨斜位確定導(dǎo)針的深度和軌跡。第1枚導(dǎo)針向外1—2cm可再打入第2枚導(dǎo)針。確定導(dǎo)針位置良好后沿導(dǎo)針擰入直徑為6.5mm的空心加壓螺釘。此時(shí)可將導(dǎo)針退出一半，再行活塞樣沖擊，如導(dǎo)針尖端撞擊在骨質(zhì)上無(wú)突空感即可確定釘在骨內(nèi)。

三、術(shù)后處理及療效評(píng)估

術(shù)后對(duì)骨盆前、后環(huán)有切開或開放損傷患者靜脈應(yīng)用抗生素治療3d，閉合復(fù)位患者術(shù)后不使用抗生素治療。術(shù)前及術(shù)后除有禁忌外，常規(guī)行抗凝治療。在患者一般情況允許下即開始康復(fù)鍛煉。患者術(shù)后第1天即可坐起，6周后逐步負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月完全負(fù)重并獨(dú)立行走。術(shù)后3d內(nèi)行骨盆X線片及CT檢查，評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量和內(nèi)固定位置。術(shù)后6周、3個(gè)月、12個(gè)月門診隨訪復(fù)查，攝骨盆X線片，評(píng)價(jià)是否有骨折移位、內(nèi)固定物斷裂、退出及骨折愈合情況等。

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、功能恢復(fù)情況及有無(wú)疼痛、感染、畸形等。骨折復(fù)位質(zhì)量根據(jù)Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：前方或后方骨盆骨折的最大移位在0～4mm為優(yōu)，5~10mm為良，11~20mm為可，>20rnm為差。末次隨訪時(shí)患髖功能根據(jù)骨盆骨折Majeed評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定：優(yōu)：>85分，良：70~85分，可：55~69分，差：<55分。

結(jié)果

72例患者完成一期閉合復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)時(shí)間差異較大，這與骨盆前環(huán)骨折復(fù)位和固定的時(shí)間相關(guān)。后方新月形骨折脫位閉合復(fù)位內(nèi)固定的時(shí)間平均為38min(29~45min)，術(shù)中出血量平均為23mL(15~55mL)，手術(shù)切口長(zhǎng)度平均為1.9cm(0.8~2.2cm)，住院時(shí)間平均為5.2d(3—7d)。另6例閉合復(fù)位失敗患者經(jīng)前方或后方入路行切開復(fù)位螺釘或鋼板內(nèi)同定，手術(shù)時(shí)間平均為89min(60~93min)，術(shù)中出血量平均為450mL(350~600mL)，髂骨部分手術(shù)切口長(zhǎng)度平均為11.5cm(9~13cm)，住院時(shí)間平均為7.2d(5~11d)。所有患者均囚接受過閉合復(fù)位，術(shù)中放射暴露時(shí)間平均為1.1min(0.8~2.3min)，無(wú)一例患者術(shù)后發(fā)生感染及切口皮膚問題。72例閉合復(fù)位內(nèi)固定患者中70例患者術(shù)后獲平均14個(gè)月（6~24個(gè)月）隨訪，1例患者術(shù)后5個(gè)月從高處墜落，死于腦出血，另1例老年患者術(shù)后3個(gè)月因急性心肌梗死發(fā)作而死亡。6例行切開復(fù)位內(nèi)固定患者出院后未獲嚴(yán)格隨訪。術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量根據(jù)Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)61評(píng)定：優(yōu)24例，良30例，可14例，差2例，優(yōu)良率為77.1%。70例患者骨折均獲愈合，愈合時(shí)問平均為12.0周（10~15周）。末次隨訪時(shí)根據(jù)骨盆骨折Majeed評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定患髖功能：優(yōu)34例，良26例，可8例，差2例，優(yōu)良率為85.7%。隨訪期間無(wú)一例患者發(fā)生骨折再移位、骨折不愈合及內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖2。

討論

對(duì)于骨盆新月形骨折脫位，手術(shù)干預(yù)的主要目的是獲得骶髂關(guān)節(jié)的早期復(fù)位并穩(wěn)定相關(guān)骨盆環(huán)骨折脫位，這有利于患者早期活動(dòng)并減少由于后方創(chuàng)傷性不愈合、骨關(guān)節(jié)炎或骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)造成的殘疾。Borrelli等首先報(bào)告了骨盆后方新月形骨折脫位，且介紹從后外側(cè)人路行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。Day…根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)所涉及的范圍和位置，將骨盆后方新月形骨折脫位分為3型，并提出了不同骨折類型的手術(shù)治療原則：I型骨折采用前方人路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，Ⅱ型骨折采用后方入路切開復(fù)位鋼板加螺釘內(nèi)固定，Ⅲ型骨折采用骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定…。骨盆骨折往往伴有多發(fā)損傷，日．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，切開復(fù)位內(nèi)固定需要前、后方較大的暴露，造成術(shù)中出血較多、軟組織損傷及切口愈合不良，從而影響手術(shù)療效。

骨盆骨折的經(jīng)皮同定技術(shù)近年來(lái)有較大進(jìn)展，經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)已比較成熟。Routt等報(bào)告了經(jīng)皮恥骨支螺釘固定術(shù)，Mu等、Linwei等報(bào)告了經(jīng)皮恥骨聯(lián)合螺釘固定術(shù)。而我們?cè)贒ay分型的基礎(chǔ)上，提出了對(duì)骨盆后方新月形骨折脫位的3種類型均采用不同方式閉合復(fù)位內(nèi)固定。對(duì)于I型骨折，應(yīng)用閉合復(fù)位1—2枚髂骨后部螺釘經(jīng)前方從髂前下棘至髂后上棘固定，也可以經(jīng)后方從髂后上棘至髂前下棘固定，我們認(rèn)為這2種方法均可，各有優(yōu)、缺點(diǎn)。對(duì)于Ⅱ型骨折，因后方骨折塊較小，自后方固定較為合理。髂骨螺釘在脊柱外科的髂腰部同定中應(yīng)用較多，有學(xué)者對(duì)其詳細(xì)的解剖和影像學(xué)進(jìn)行了研究，認(rèn)為從髂后上棘至髂前下棘的髂骨骨質(zhì)較厚，可以容納1~2枚直徑為6～8mm的螺釘，長(zhǎng)度為130~140mm，而臨床中發(fā)現(xiàn)I型骨折的髂骨后部大新月形骨折線往往與髂后上棘至髂前下棘連線是垂直的，因此該螺釘固定此型骨折時(shí)恰好是垂直骨折線的中心固定。Simonian和Routt也報(bào)告該方法的生物力學(xué)性能良好。對(duì)于Ⅱ型骨折，因?yàn)樾略滦喂钦巯鄬?duì)還是比較大的，我們多應(yīng)用骶髂關(guān)節(jié)螺釘加自髂后上棘至髂前下棘方向的髂骨后部螺釘交叉固定，這樣可以對(duì)骨折起到更穩(wěn)定的固定作用。當(dāng)垂直移位糾正后，因固定髂骨骨折后可能影響骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位，需要先復(fù)位和固定遠(yuǎn)端骨折與骶髂關(guān)節(jié)分離，這樣遠(yuǎn)端骨折自然與后方新月形骨折塊一起復(fù)位，然后再行髂骨后部螺釘固定。對(duì)于骨盆后方新月形骨折，閉合復(fù)位內(nèi)固定前大重量(10~20kg)牽引和閉合復(fù)位內(nèi)固定均非常重要。盡管新月形骨折脫位的受傷機(jī)制使得髂骨后部骨折垂直移位不大，但術(shù)前牽引有助于術(shù)中骨折復(fù)位、尤其是垂直移位的糾正。因此，對(duì)于移位較為明顯的骨折，我們均進(jìn)行術(shù)前骨牽引。當(dāng)急診于術(shù)無(wú)法進(jìn)行術(shù)前骨牽引或術(shù)中發(fā)現(xiàn)仍有少量垂直移位無(wú)法糾正時(shí)，術(shù)中可以通過在髂骨后部骨折移位上方做小口，用骨折復(fù)位用的頂棒在透視定位下復(fù)位，并輔以下肢垂直牽引，同時(shí)行螺釘固定。

在行骨盆后環(huán)骨折脫位固定前，骨盆前環(huán)的復(fù)位與固定也非常重要。Simonian和Routt的生物力學(xué)試驗(yàn)研究表明骨盆前、后環(huán)同時(shí)固定，可使骨盆環(huán)呈幾何不變體系，獲得最大穩(wěn)定。本組患者均伴有骨盆前環(huán)損傷，我們對(duì)移位的前環(huán)損傷都采用經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定，這樣可以有效減輕后環(huán)螺釘?shù)呢?fù)荷，避免發(fā)生術(shù)后斷釘及再移位等并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)術(shù)前患者早期下床活動(dòng)也有好處。另外，此類損傷大多數(shù)存在骨盆旋轉(zhuǎn)移位，單純通過縱向牽引常常難以復(fù)位，先仰臥位復(fù)位固定骨盆前環(huán)有利于旋轉(zhuǎn)移位的糾正。由于這些損傷通常是側(cè)方壓縮力引起一側(cè)骨盆的內(nèi)旋移位，骨折復(fù)位時(shí)需要外旋傷側(cè)骨盆。本組除12例患者因前環(huán)骨折移位不明顯而未行內(nèi)同定外，其余患者均先行前環(huán)固定，大部分旋轉(zhuǎn)移位得到糾正，未發(fā)生斷釘及再移位現(xiàn)象。

在行髂骨后部螺釘及骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定前，髂骨后部骨折復(fù)位是非常重要的，否則閉合復(fù)位內(nèi)固定很難完成，即使完成療效也不佳，易出現(xiàn)骨折再移位或內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥，而且會(huì)導(dǎo)致螺釘不能經(jīng)髂骨后柱固定。我們一般采用俯臥位經(jīng)髂后上棘往髂前下棘方向置釘，認(rèn)為這樣置釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)包括：髂后上棘體表標(biāo)志更明顯；髂骨后部骨折位置靠近后上，從后上進(jìn)釘較從前下進(jìn)釘同定骨折所需的螺釘長(zhǎng)度短，穿出髂骨皮質(zhì)的可能性下降，固定也更為可靠。對(duì)于較難糾正的髂骨后部垂直移位，經(jīng)后方髂嵴還可以用頂棒閉合復(fù)位；對(duì)于Ⅱ型骨折，從后方固定幾乎是必需的。但其缺點(diǎn)是術(shù)中前方固定后需要改變體位，且對(duì)于髂骨旋轉(zhuǎn)移位明顯者，俯臥位影響骨折復(fù)位。

骨盆后方新月形骨折脫位約占骨盆環(huán)損傷的12%，此類骨折的不同Day分型均能采用閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療。這些經(jīng)皮手術(shù)操作使骨盆骨折患者的治療簡(jiǎn)單化，避免了前方或后方手術(shù)暴露及其傷L1問題。經(jīng)皮同定技術(shù)使不穩(wěn)定的骨盆環(huán)快速穩(wěn)定，創(chuàng)傷和失血少。因此，對(duì)于伴有直腸破裂、尿道損傷等合并傷的骨盆骨折患者，傷口易并發(fā)感染，經(jīng)皮固定可以減少切口并發(fā)癥及感染的發(fā)生。對(duì)于多發(fā)傷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，經(jīng)皮固定能提供快速、有效的微創(chuàng)穩(wěn)定，可極大地提高重癥患者的搶救成功率。

當(dāng)然，我們介紹的經(jīng)皮固定技術(shù)也并非完全取代了各種切開復(fù)位內(nèi)固定方式。閉合復(fù)位仍是治療的難點(diǎn)，本組有6例患者閉合復(fù)位失敗而改行切開復(fù)位。經(jīng)皮前、后環(huán)固定技術(shù)需要熟練掌握前、后環(huán)螺釘進(jìn)入的通道解剖，有一定的學(xué)習(xí)曲線，否則容易發(fā)生同定失敗或血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本研究尚存在以下不足之處：本文為回顧性分析，且因切開復(fù)位內(nèi)固定病例數(shù)較少，未進(jìn)行對(duì)照研究。下一步希望與其他手術(shù)方法進(jìn)行對(duì)照研究，從而得出更可信的結(jié)論。另外，經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性研究也需進(jìn)一步完善。