偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防和治療

肩關(guān)節(jié)半脫位（Glenohumeralsubluxation,簡(jiǎn)稱GHS），又稱不整齊肩（Malalignedshoulder),肩關(guān)節(jié)半脫位是偏癱患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。

偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位好發(fā)于BronnstromI~II期肌張力遲緩階段，多數(shù)發(fā)生在病后1個(gè)月內(nèi)。國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率為60%~70%，國(guó)外報(bào)道的發(fā)生率為7%~81%。表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷，目前臨床上多用觸診法，患者取靜態(tài)坐位，雙上肢自然地垂于體側(cè)。檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離，診斷標(biāo)準(zhǔn)為半橫指或一橫指。肩關(guān)節(jié)半脫位后，上肢一般預(yù)后比較差。

01.原因

偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的致病原因尚不十分清楚，主要考慮以下幾個(gè)方面；

1、以岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的功能低下；

2、肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛，破壞及長(zhǎng)期牽拉所致的延長(zhǎng)；

3、肩胛骨周圍肌肉的癱瘓，痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)。

4、偏癱側(cè)上肢早期護(hù)理時(shí),包括姿勢(shì)治療、功能訓(xùn)練和搬動(dòng)過(guò)程中被不恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

02.預(yù)防

1、體位擺放

研究發(fā)現(xiàn)早期對(duì)腦血管意外患者上肢進(jìn)行良肢位擺放,并堅(jiān)持全過(guò)程,能有效預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。

仰臥位時(shí)，患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)固定于枕頭上，防止肩關(guān)節(jié)后縮，患側(cè)上肢與軀干保持一定夾角（大于45度），將上肢放在軟墊上。

健側(cè)臥位時(shí)，軀干略微前傾，患側(cè)肩關(guān)節(jié)向前平伸，上肢放在枕頭上，和軀干呈100度角。

患側(cè)臥位時(shí)，軀干略微后仰，患側(cè)肩關(guān)節(jié)充分向前平伸內(nèi)旋，患側(cè)上肢與軀干呈90度角。

2、在平常的轉(zhuǎn)移，體位變換過(guò)程中，家屬要注意保護(hù)患者的肩關(guān)節(jié)，避免患者坐起時(shí)家屬拉扯患肢。坐在輪椅上時(shí)，患肢要有支撐，避免下垂于體側(cè)?；颊呦蚪?cè)翻身時(shí)，要注意保護(hù)患肢，避免背在身后的情況。醫(yī)生或治療師檢查患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度時(shí)，如果從遠(yuǎn)端抬起手臂而沒(méi)有支持近端的肱骨頭，也可能損傷易受損的結(jié)構(gòu)。

3、在使用肩吊帶方面還是存在爭(zhēng)議的，早期運(yùn)用肩吊帶能夠減少肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,加用充氣式肩吊帶治療偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位,可減少肩痛的發(fā)生,減輕肩痛程度,有利于提高偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能.但不能提高肩關(guān)節(jié)半脫位的復(fù)位率。在臨床的治療中發(fā)現(xiàn)很多家屬都不會(huì)正確的佩戴，我們治療師應(yīng)該正確的教會(huì)家屬佩戴。囑托患者在坐位，立位時(shí)佩戴，在臥位時(shí)不需要佩戴。

4、早期關(guān)節(jié)負(fù)重，研究早期關(guān)節(jié)負(fù)重預(yù)防腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床效果，發(fā)現(xiàn)早期關(guān)節(jié)負(fù)重能有效預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生發(fā)展,能明顯提高患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能。

5、低頻電刺激，通過(guò)低頻電對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性肌群的刺激，特別是三角肌和岡上肌刺激，能夠使其產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，但早期進(jìn)行電刺激可以預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位;對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位已經(jīng)發(fā)生再予以電刺激治療,其作用不大。

6、偏癱患者處于軟癱期時(shí)，應(yīng)注意減小肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)度，和被動(dòng)活動(dòng)的頻率。前屈不要超過(guò)120度，因?yàn)檎５募珉涡乇塾?0度活動(dòng)范圍，肩肱關(guān)節(jié)有120度活動(dòng)范圍，肩胛骨如固定不動(dòng)，上臂只能主動(dòng)抬起至90度，被動(dòng)抬起至120度，喪失肩胛骨活動(dòng)時(shí)，其肩部活動(dòng)至少減去正?；顒?dòng)的1/3。由于軟癱期患者肩肱節(jié)律的失衡，偏癱側(cè)感覺(jué)的障礙，過(guò)度的被動(dòng)活動(dòng)，有可能會(huì)損傷肩關(guān)節(jié)引起肩關(guān)節(jié)半脫位。當(dāng)患者在床上進(jìn)行Bobath握手訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)當(dāng)動(dòng)作緩慢，不宜用力過(guò)大或過(guò)猛，抬至額頭正上方即可。

03.治療

當(dāng)偏癱患者發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位后，又該如何治療呢？下面我們介紹幾種常規(guī)治療方法：

1、矯正肩胛骨的姿勢(shì)，通過(guò)對(duì)肩胛骨的松動(dòng)，抑制了使肩胛骨向下、向后旋的肌肉高張力之后，教會(huì)患者向前上提肩，就是朝鼻子的方向。恢復(fù)肩胛骨的正常姿勢(shì)，也就恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鎖定機(jī)制。

2、降低神經(jīng)系統(tǒng)張力以矯正肩關(guān)節(jié)半脫位，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)張力增高引起肩關(guān)節(jié)半脫位時(shí)，在這種情況下，患者的頭被拉向患側(cè)使肩胛帶上提，可以以不同的開(kāi)始體位放松其神經(jīng)系統(tǒng)，在坐位時(shí)，逐漸增加頸側(cè)屈的程度，使引起肩胛帶過(guò)度上提的神經(jīng)結(jié)構(gòu)恢復(fù)其伸展性。

3、低頻調(diào)制中頻電刺激低頻調(diào)制中頻電兼有低頻和中頻電的特點(diǎn)，通過(guò)本體反射機(jī)制促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)與重建，恢復(fù)偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能。利用低頻調(diào)制中頻電刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌能夠增加腦卒中早期肩關(guān)節(jié)半脫位的復(fù)位率。

4、生物反饋治療研究示明顯減輕肩關(guān)節(jié)半脫位的狀況,從而使上肢運(yùn)動(dòng)功能有了較大改善,同時(shí)在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，患者肩痛、異常感覺(jué)、上肢的水腫等癥狀也有不同程度的減輕。

5、功能性電刺激FES刺激患側(cè)肩袖和三角肌,結(jié)論FES能夠在短期內(nèi)明顯提高肩關(guān)節(jié)半脫位的復(fù)位率,但長(zhǎng)期療效和肩托治療無(wú)顯著性差異。

6、針灸針灸能夠改善肩關(guān)節(jié)半脫位的狀況，研究電針穴取肩前、抬肩、臂脯、肩中、肩貞、腑俞、肩外俞、秉風(fēng)，電針斷續(xù)波聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位效果優(yōu)于電針疏密波和連續(xù)波,能夠有效改善肩關(guān)節(jié)半脫位,促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

7、PNF治療肩關(guān)節(jié)半脫位的機(jī)制尚不十分明確,有研究表明可能與短期本體感覺(jué)刺激能使目標(biāo)肌肉皮質(zhì)代表區(qū)興奮性提高有關(guān)。治療時(shí)采用患側(cè)肩胛帶模式和患側(cè)上肢組合模式進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，包括肩胛帶前伸、肩胛帶后縮、肩胛帶前縮、肩胛帶后伸、上肢單側(cè)D2屈模式、上肢雙側(cè)D2伸屈模式。臨床發(fā)現(xiàn)PNF對(duì)偏癱患者早期有明顯療效,但遠(yuǎn)期療效不明顯。

8、肌力訓(xùn)練腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位主要與偏癱患者的肌張力和肌力有關(guān),普遍發(fā)生于卒中早期的弛緩階段。肌力訓(xùn)練對(duì)肩關(guān)節(jié)半脫位的患者來(lái)說(shuō)尤為重要?？赏ㄟ^(guò)對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌的快速拍打，擠壓，由近端向遠(yuǎn)端快速的摩擦伸肌，以及Rood技術(shù)等促進(jìn)肌力及肌張力的恢復(fù)。

9、扎貼，肩肘貼扎法對(duì)腦卒中患者的肩關(guān)節(jié)半脫位具有良好的即時(shí)療效,可為早期的腦卒中患者糾正肩關(guān)節(jié)半脫位提供一種新的治療方法。

10，作業(yè)治療在運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上教會(huì)患者穿衣、轉(zhuǎn)移等日常活動(dòng)中使用患側(cè)上肢的正確方法，并配合推滾筒及磨砂板等作業(yè)治療會(huì)明顯減少肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生，對(duì)上肢的功能恢復(fù)具有重要意義。

對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，通過(guò)這些綜合治療以及心理護(hù)理等雖然使偏癱后患者的肩關(guān)節(jié)半脫位情況有所好轉(zhuǎn),但目前治療肩關(guān)節(jié)半脫位仍缺乏明確有效的辦法。就肩關(guān)節(jié)半脫位而言,早期預(yù)防的意義遠(yuǎn)大于治療。