臨床上肩關(guān)節(jié)后脫位的治療方法盡管多樣，但限于單個單位的病例有限，難以積累一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，且療效的判定標(biāo)準(zhǔn)又各有不同。規(guī)范肩關(guān)節(jié)后脫位的臨床診療行為，提高肩關(guān)節(jié)后脫位的臨床診療水平勢在必行。

在上海市醫(yī)學(xué)會運(yùn)動醫(yī)學(xué)分會候任主委王蕾教授建議下，由上海市中醫(yī)醫(yī)院骨科樊天佑教授主持，上海市醫(yī)學(xué)會骨科專科分會關(guān)節(jié)鏡學(xué)組全體成員，組織了“肩關(guān)節(jié)后脫位診療方案研討會”。會議特邀天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科東靖明教授就“肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位的診斷與治療”作了專題發(fā)言。會議期間，與會醫(yī)生對“急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位”的診斷和治療中的一些問題進(jìn)行了討論取得了此共識。本期我們將圍繞指南內(nèi)容，重點(diǎn)介紹肩關(guān)節(jié)后脫位診斷的常見問題。

一、肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷

1.肩關(guān)節(jié)后脫位

肩關(guān)節(jié)后脫位

肱骨頭和肩胛盂之間對合關(guān)系完全喪失，肱骨頭位于肩胛盂后方，但是肱骨頭和肩胛盂之間沒有嚙合。

2.肩關(guān)節(jié)后向半脫位（subluxation）

肩關(guān)節(jié)后向半脫位

肱骨頭和肩胛盂間，處于不完全吻合狀態(tài)，肱骨頭和肩胛盂之間存在部分接觸。

3.鎖定型肩關(guān)節(jié)后脫位（lockedposteriordislocationoftheshoulder，LPDS）

鎖定型肩關(guān)節(jié)后脫位

肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮性骨折發(fā)生后，肱骨頭缺失部分與肩胛盂后緣之間互相嚙合，需要借助手法或手術(shù)復(fù)位。

注：肩關(guān)節(jié)后向半脫位肱骨頭和肩胛盂之間存在部分接觸，與肱骨頭和肩胛盂完全失去對合關(guān)系的急性肩關(guān)節(jié)后脫位和肱骨頭和肩胛盂之間互相嚙合導(dǎo)致無法手法復(fù)位的鎖定型后脫位進(jìn)行區(qū)別。

4.肱骨近端骨折后脫位（posteriorfracture-dislocationoftheshoulder，PFDS）

肱骨近端骨折后脫位

鎖定型肩關(guān)節(jié)后脫位定義內(nèi)涵寬泛，包括肱骨近端骨折后脫位。學(xué)組認(rèn)為今后應(yīng)規(guī)范診斷為單純的鎖定型肩關(guān)節(jié)后脫位和肱骨近端骨折后脫位，因?yàn)槎叩闹委煼椒ê皖A(yù)后截然不同。

5.陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位

定義陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位的時間，目前存在2種看法：

①傷后3周：持受傷至接受治療時間＞3周就可認(rèn)為是陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位看法，重點(diǎn)在是否嘗試進(jìn)行閉合復(fù)位；

②傷后6個月：處于后脫位狀態(tài)的肩關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)開始出現(xiàn)嚴(yán)重盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。有研究發(fā)現(xiàn)在傷后6個月內(nèi)，盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎程度較輕，無論對肱骨頭骨缺失，進(jìn)行解剖重建，還是非解剖重建，其臨床療效均較好。

經(jīng)討論與會專家一致認(rèn)為，陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位定義，要結(jié)合多因素進(jìn)行綜合評判。相關(guān)的因素包括：

①脫位發(fā)生到明確診斷并進(jìn)行治療的時間應(yīng)＞3周；

②骨頭和肩胛盂之間互相嚙合，無法在麻醉下進(jìn)行手法復(fù)位。是否包括繼發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎值得進(jìn)一步研究。

二、肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮性骨折損傷（反向Hill-Sachs損傷）

肩關(guān)節(jié)后脫位時，肱骨頭的前內(nèi)側(cè)與肩胛盂后緣間互相撞擊導(dǎo)致肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮性骨折，由于導(dǎo)致其發(fā)生的創(chuàng)傷機(jī)制和骨折部位與肩關(guān)節(jié)前脫位時，伴隨的肱骨頭后外側(cè)壓縮性骨折（Hill-Sachs）完全相反，所以又稱其為“反向Hill-Sachs損傷（ReverseHill-Sachslesion，R-HS損傷）”。磁共振檢查可明確約86%的急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位伴隨R-HS損傷。

測量R-HS程度的方法

盂肱關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)完整是決定盂肱關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性的主要因素。精確的評估肱骨頭R-HS損傷的面積是制訂具體治療方案的關(guān)鍵，也是評判不同治療方法的療效依據(jù)之一。肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定時，肱骨頭和肩胛盂之間無骨性嵌插，肩關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)；與此相反，陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位肱骨頭與肩胛盂之間互相嚙合，肱骨頭和肩胛盂處于交鎖狀態(tài)。所以，只可以借鑒而不能借用測量肱骨頭后外側(cè)缺損（HS）的程度方法來對R-HS損傷進(jìn)行測量。

1.X線片

借助肩關(guān)節(jié)X線片可以初步篩選是否合并肱骨頭或肩胛盂的缺失。肩關(guān)節(jié)腋位X線片和Bernageau位片，只能粗略評估肱骨頭和肩胛盂缺失的面積。該檢查設(shè)備要求較低，患者在接受檢查的過程中接受的射線輻射較少，但難以取得肩關(guān)節(jié)后脫位特別是急性期患者的配合，外展上舉其肩關(guān)節(jié)取得理想的攝體位，檢查結(jié)論容易受患者拍攝體位改變的影響，可重復(fù)性較差。

2.CT軸位百分比測量法（Cicak法）

在肩關(guān)節(jié)CT檢查軸位斷面上，選擇肱骨頭缺失程度最大的層面，對肱骨頭最大缺失部分的弧度與虛擬原有完整肱骨頭進(jìn)行比較，并以4等分法進(jìn)行描述，根據(jù)Cicak的描述，肱骨頭R-HS損傷程度以累及肱骨頭面積百分比表達(dá)分為：小面積缺失（＜25%），中等面積缺失（25%～50%），巨大面積缺失（＞50%）。該方法實(shí)質(zhì)是對肱骨頭周徑的缺失程度進(jìn)行初略評估，并沒有測量實(shí)際缺失面積大小，測量結(jié)果主觀性強(qiáng)，可重復(fù)性差。

3.借鑒肱骨頭的測量方法，對雙側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行CT檢查，并借助專門軟件對三維重建的肱骨頭體積進(jìn)行雙側(cè)比較，以了解患側(cè)肱骨頭缺失的比例。或者直接借助3D打印技術(shù)進(jìn)行事前測量和手術(shù)規(guī)劃。但是不同方法獲得的測量值間無法進(jìn)行同質(zhì)化比較。如肱骨頭面積的缺失比例測量值Cicak法就無法和利用3DCT重建肱骨頭體積缺失程度進(jìn)行比較。

4.角度測量方法（Moroder法）