一、踝關(guān)節(jié)損傷的流行病學(xué)

踝關(guān)節(jié)是較常見的在運動中發(fā)生損傷的關(guān)節(jié)，據(jù)統(tǒng)計，超過70%的籃球運動員發(fā)生過踝關(guān)節(jié)扭傷，并且，發(fā)生二次損傷的可能性高達80%。踝關(guān)節(jié)扭傷占踝關(guān)節(jié)損傷的90%，而踝關(guān)節(jié)骨折只占15%左右。

二、踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及常見損傷類型

踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成。脛骨的下關(guān)節(jié)面及內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面共同作成的“冂”形的關(guān)節(jié)窩，容納距骨滑車（關(guān)節(jié)頭），由于滑車關(guān)節(jié)面前寬后窄，當足背屈時，較寬的前部進入窩內(nèi)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定；但在跖屈時，如走下坡路時滑車較窄的后部進入窩內(nèi)，踝關(guān)節(jié)松動且能作側(cè)方運動，此時踝關(guān)節(jié)容易發(fā)生扭傷，其中以內(nèi)翻損傷最多見，因為外踝比內(nèi)踝長而低，可阻止距骨過度外翻。踝關(guān)節(jié)常見損傷見下圖：

上圖顯示了典型的踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生的4大損傷機制：SA=旋后內(nèi)收，SE=旋后外旋，PA=旋前外展PE=旋前外旋。

三、損傷暴力與扭傷的關(guān)系

運動過程中發(fā)生于踝關(guān)節(jié)部位暴力是引發(fā)踝關(guān)節(jié)骨折和韌帶撕裂的重要原因。確定踝關(guān)節(jié)是如何扭傷，扭傷的方向能有效幫助臨床醫(yī)生確定可能存在的韌帶損傷。雖然但方向的暴力作用可以引起踝關(guān)節(jié)扭傷，但多方向多重暴力作用是踝關(guān)節(jié)扭傷的關(guān)鍵，這也給臨床診斷添加難度。

踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的損傷常是發(fā)生外翻外展造成，內(nèi)側(cè)韌帶群包括內(nèi)踝、距骨內(nèi)側(cè)面的韌帶以及三角韌帶。踝關(guān)節(jié)外翻通常損傷表層三角韌帶，如果損傷暴力大，還可損傷到深層三角韌帶。踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝不撕脫骨折常發(fā)生在老年人身上，因為對老年人來說，內(nèi)踝部韌帶的強度通常強于骨骼的強度。最不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折是因為距骨和脛骨間相對過度的旋轉(zhuǎn)造成。

如果足部在外旋時發(fā)生后旋，則容易發(fā)生腓骨斜行骨折；如果足部在外旋時發(fā)生前旋，則容易發(fā)生高位或中段腓骨骨折。內(nèi)側(cè)群包括腓骨遠端，距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面，與外側(cè)副韌帶在踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷通常發(fā)生在旋后外旋暴力。

四、踝關(guān)節(jié)扭傷后的急救措施---“RICE”法

關(guān)節(jié)扭傷千萬不可麻痹大意，以免出現(xiàn)不良的后果。首先不要讓患者走動或用患肢站立，松開患者的鞋帶或?qū)⑵湫用摰?。在將患者送往醫(yī)院之前，還應(yīng)對其進行“RICE”的現(xiàn)場救護：

1、R：R代表休息。嚴重的關(guān)節(jié)扭傷患者，可伴有軟組織撕裂甚至骨折。對這類患者進行救護時，可先用夾板將其扭傷的關(guān)節(jié)固定，同時叮囑受傷者不要隨意走動，也不要對扭傷部位進行按摩、扭轉(zhuǎn)和牽拉，以免進一步加重關(guān)節(jié)的損傷。

2、I：I代表冷敷。對扭傷的關(guān)節(jié)處可用冰塊或冷毛巾覆蓋，或?qū)⒒继幏湃肜渌薪?5--30分鐘。這樣有利于消除患處的疼痛、腫脹和肌肉痙攣。

3、C：C代表壓迫。若去往醫(yī)院的路途較遠，可用彈性繃帶對患者的扭傷部位進行包扎。這樣可避免扭傷部位發(fā)生內(nèi)出血。但不要包扎得過緊，以免影響肢體的血液循環(huán)。

4、E：E代表抬高。應(yīng)將患者的患肢抬高，并在患肢的下面墊上一個枕頭，使患肢與心臟處在同一水平線上。這樣可減少患肢的血流量，控制內(nèi)出血。

需要提醒施救者注意的是，上述救護措施應(yīng)在患者受傷后30分鐘內(nèi)進行。臨床實踐證明，及時采取這些救護措施可明顯減輕患者的傷痛，并對下一步的治療十分有用。

踝關(guān)節(jié)損傷后是否冰敷的爭議

踝關(guān)節(jié)扭傷幾乎是骨科急診最常遇到的情況。針對這一損傷的緊急處理措施，“大米原則”（RICE）幾成經(jīng)典。

1978年，GabeMirkin在其撰寫的《運動醫(yī)學(xué)》一書中，首次提出這一概念，并稱之為“運動損傷治療的標準推薦”。

風(fēng)行37個年頭以來，醫(yī)學(xué)界對于“大米原則”，卻爭議不斷。

2013年，美國運動傷害防護師協(xié)會在一項回顧性研究中指出，支持“扭傷用大米原則治療”的證據(jù)很“稀疏”。

2015年3月，一篇名為“為什么冰敷會延緩恢復(fù)”（WhyIceDelaysRecovery）的文章，引起一片嘩然。原因一：它提出冰敷會切斷血液供給，從而延緩傷愈。原因二：撰寫這篇文章的，正是37年前出書宣揚“大米原則”的GabeMirkin本人。

醫(yī)學(xué)就是這樣，經(jīng)常讓人感嘆：“又自己打臉？逗我玩呢！”

但在醫(yī)學(xué)界，“冰敷有用”和“冰敷無效”，都有一批擁蹙，其中不少是業(yè)界大拿。兼聽則明。我們整合了一線醫(yī)生的多種建議，希望給讀者一些啟發(fā)。

“冰敷有效”派：美國兩大骨科相關(guān)學(xué)會都支持

鄭重提示！“大米原則”可不是我們吃的大米飯！RICE說的是：休息（rest）、冷敷（ice），加壓包扎（compression），抬高患肢（elevation）。

休息（rest）：立即停止運動，就勢倒下，不讓受傷部位負重，避免進一步損傷。

冷敷（ice）：在最疼的地方冰敷，每次20—30分鐘，在24小時內(nèi)需要2—3小時敷一次，每天3次以上。注意不要直接將冰塊敷在患處，可用濕毛巾包裹冰塊，以免凍傷。冰敷可以刺激血管收縮，減輕炎癥反應(yīng)和肌肉痙攣，緩解疼痛抑制腫脹——這是“大米原則”的核心措施。

加壓包扎（compression）：使用彈性繃帶包裹受傷的踝關(guān)節(jié)，適當加壓、實現(xiàn)制動，以減輕腫脹。加壓不能過度，否則會加重包裹處以遠肢體的腫脹、缺血。

抬高患肢（elevation）：抬高患肢，高過心臟位置，增加靜脈和淋巴回流，減少內(nèi)部出血或損傷部位的組織液滲出，有利于減輕腫脹。

目前，有很多醫(yī)療人員支持用冰敷。

官方代表：美國骨科醫(yī)師學(xué)會和美國足踝外科協(xié)會。

個人代表：美國紐約西奈山醫(yī)學(xué)院骨科助理教授、運動醫(yī)學(xué)部聯(lián)合主席JamesGladstone十分支持冰敷。就治療方面，尤其是急性運動損傷，冰能鎮(zhèn)痛，通過限制血管張力、減少腫脹。如果冰敷能充分地減少膨脹，受傷關(guān)節(jié)或許可以更早地活動起來。任何時候，任何職業(yè)運動員（足球運動員、橄欖球運動員）發(fā)生足踝扭傷時，第一件事就是在受傷部位敷冰袋。

個人代表：加利福尼亞大學(xué)骨科臨床助理教授AndrewHsu會向踝關(guān)節(jié)扭傷的患者推薦這個方法，一般是持續(xù)3到4天，每天2—3小時。但他會強調(diào)“方法論”。如不要直接把冰放在傷處，應(yīng)該在冰塊和皮膚之間有棉織物隔離；為防凍傷，每次不要超過20分鐘。

“冰敷無效”派

2013年發(fā)表于美國運動醫(yī)學(xué)期刊的一項研究，探討了20歲男性棒球員在做完訓(xùn)練之后，針對受傷處進行冰敷的效用探討。研究通過抽血檢驗，發(fā)現(xiàn)CK-MB和Myoglobin有顯著上升。這兩個生化指標是臨床上快速偵測肌肉組織傷害的“信號。

另一項研究發(fā)現(xiàn)，將冰敷放在運動后的組織上，能減緩發(fā)炎反應(yīng)，讓血流量在發(fā)炎組織上大幅度下降。但收縮后的血管不會因為冰塊的移開而再度恢復(fù)血流；或血流恢復(fù)有進行，但不如預(yù)期。這就引申出一個問題：抑制發(fā)炎能加速愈合嗎？

悲催的是，有越來越多的證據(jù)說明，發(fā)炎細胞有助于組織的修復(fù)。2001年，Nature雜志發(fā)表了一項研究，發(fā)現(xiàn)巨噬細胞在發(fā)炎反應(yīng)進行時，會分泌一種叫Insulin-likeGrowthFactor-1（類胰島素生長激素）。這一激素是組織修復(fù)的重要指征。而冰敷會造成巨噬細胞分泌IGF-1的能力被抑制。

此外，還有研究證明，冰敷對肌肉來恢復(fù)是相對沒效果的。而韌帶來說，則會導(dǎo)致恢復(fù)效果反而下降。

第三派：我們更信“警察原則”

2011年9月7日，《英國運動醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)雜志》（BJSM）在線發(fā)表一篇文章“PRICEneedsupdating,shouldwecallthePOLICE?”，首次提出了“警察原則”（POLICE）。

“警察原則”意指：保護（protect），適當負重（optimalloading），冰敷（ice），加壓包扎（compression），抬高患肢（elevation）。

該原則區(qū)別于“大米原則”的一大不同是，非常強調(diào)早期活動，即適當負重。研究發(fā)現(xiàn)，單純休息對機體可能是一種損傷。用合理的負荷刺激來代替休息，是一種很好的解決方案。這也是對現(xiàn)代康復(fù)理念的一種更新。

“警察原則”一般推薦：

第一階段：傷后1周內(nèi)遵循“大米原則”，休息、保護踝關(guān)節(jié)、減輕腫脹；

第二階段；傷后第2—3周，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度、力量和柔韌性；

第三階段：接下來幾周至幾個月內(nèi)，逐漸開始恢復(fù)運動，從不需要扭轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)的運動開始，最終恢復(fù)體育運動。

同時，還有一些學(xué)者，用“大肉原則”（MEAT）來對抗“大米原則”。

所謂“大肉原則”，是指適度活動（movement），增強運動（exercise），慎用止痛劑（analgesic），以及合理治療（treatment）。

適度活動（movement）：漸次增強、適當限度的活動可以避免恢復(fù)過程產(chǎn)生過多的疤痕組織，增加血流量，促進恢復(fù)。這是用動態(tài)取代靜態(tài)的恢復(fù)觀念，如今深受業(yè)界認可。

增強運動（exercise）：漸次恢復(fù)運動，強度增加。此時需要運動治療師等開“運動處方”，患者要積極參與處方的制定，和治療師討論如何針對受傷部位進行更強化的運動。

慎用止痛劑（analgesic）：選用止痛劑要格外謹慎。研究指出每一種止痛劑都有其不利于恢復(fù)的一面。

合理治療（treatment）：請教經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)生，制定最適合自己的治療方案。

總地來說，無論是“大米原則”的支持者或反對者，他們都同意，每一個患者的個體不同，在治療踝關(guān)節(jié)扭傷時，也應(yīng)該遵從個體化原則。且每一種方法都有其目的與價值，要視整體的情況與時機。若患者無法獲得專業(yè)醫(yī)療治療，那在此之前，按“大米原則”進行處置，對于傷后恢復(fù)是有積極作用的。