前交叉韌帶（Anteriorcruciateligament,ACL）股骨隧道腱-骨橫穿固定技術(shù)（Cross-pinfixation），兼具隧道外皮質(zhì)骨懸吊固定和隧道內(nèi)出口擠壓螺釘固定之優(yōu)點：橫穿固定點靠近ACL股骨止點區(qū)，且終末抗拉強度與皮質(zhì)骨懸吊固定相當。缺點：在橫穿釘穿入股骨髁而橫跨骨隧道的過程中，可發(fā)生擊入點，擊入路徑及出口區(qū)膝周神經(jīng)、血管及肌腱、韌帶，甚至軟骨等重要結(jié)構(gòu)之醫(yī)源性損傷。有學者提出了股骨橫穿固定之“安全區(qū)（Safezone）”，即擊入點、擊入方向及出口區(qū)之安全范圍。實踐證明，在安全區(qū)內(nèi)，醫(yī)源性損傷可以避免。

臨床應用的橫穿固定技術(shù)分為橫穿懸掛（Suspension）和橫穿膨脹（Expansion）兩類。RigidFix系統(tǒng)通過兩根直徑3.3mm的PLA或PEEK材質(zhì)的橫穿釘平行穿過四束腘繩肌腱移植體中軸而完成膨脹交鎖固定，其終末抗拉強度為大于800N，足以耐受術(shù)后即刻開始的主動康復訓練。與其它橫穿系統(tǒng)一樣，RigidFix系統(tǒng)亦是經(jīng)脛骨（Transtibial）隧道鉆取股骨隧道于過頂位（Overthetop），并從股骨外髁由外向內(nèi)擊入橫穿釘。

生物力學試驗和臨床觀察證明，經(jīng)脛骨隧道過頂位重建的ACL為非解剖重建，移植體在髁間窩內(nèi)走行過于垂直，難以控制膝關(guān)節(jié)包括旋轉(zhuǎn)在內(nèi)的穩(wěn)定性；同時，非解剖重建的ACL改變了術(shù)后膝關(guān)節(jié)的生物力學性能，是術(shù)后引發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的病因之一。

為進一步改善ACL重建術(shù)后的手術(shù)療效，以ACL脛骨、股骨解剖足印區(qū)中心點為術(shù)中定位導向的單隧道解剖位重建技術(shù)，以及基于功能性分束定位的雙隧道解剖重建技術(shù)，在臨床都獲得了推廣和發(fā)展。近期文獻隨訪顯示，ACL單隧道解剖位重建與雙隧道解剖重建的臨床療效相當。基于雙隧道技術(shù)的操作難度及增加的術(shù)中耗材，以及雙隧道翻修時的骨缺損等諸多困難，大多數(shù)醫(yī)生還是選擇了單隧道解剖位重建技術(shù)。

當鏡下ACL手術(shù)從股骨端“過頂位重建”轉(zhuǎn)向“足印區(qū)解剖位重建”時，經(jīng)脛骨隧道的RigidFix固定技術(shù)必將發(fā)生改變。

前內(nèi)入口股骨足印區(qū)中心定位單隧道解剖位重建ACL所對應的橫穿固定“安全區(qū)”

AsheeshBedi等報告了經(jīng)前內(nèi)入口足印區(qū)中心點單隧道解剖位重建ACL的手術(shù)技術(shù)。TimothyJ.McGlaston等通過尸體試驗報告了經(jīng)前內(nèi)入口股骨橫穿釘由外向內(nèi)擊入之橫穿“安全區(qū)”（圖示一）

圖示一橫穿固定經(jīng)前內(nèi)入口擊入之“安全區(qū)”。

該圖引自Arthroscopy:TheJournalofArthroscopicandRelatedSurgery,Vol27,No1(January),2011:pp77-82TimothyJ.McGlaston,B.S.,VahidEntezari,M.D.,AraNazarian,Dr.Sc.,etal.

尸體測量顯示：由股骨外髁向內(nèi)髁橫穿（從外向內(nèi)，本文作者命名為“正向”），即在“正向橫穿安全區(qū)”，不會損傷膝周之神經(jīng)和血管。PabloEduardoGelber等通過尸體試驗卻發(fā)現(xiàn)：在“正向橫穿安全區(qū)”內(nèi)，由于擊入點向后移動，容易造成外側(cè)副韌帶附麗部之醫(yī)源性損傷，并有可能傷及腘肌腱和腓腸肌外側(cè)頭。因此，不推薦使用經(jīng)前內(nèi)入口安全區(qū)正向橫穿技術(shù)。該尸體試驗使用的橫穿釘是Cross-Screw(Stryker,Warsaw,MI)，釘尾直徑為6mm。

如果縮小橫穿釘?shù)闹睆剑热缡褂弥睆綖?.3mm的RigidFix橫穿釘，采用經(jīng)前內(nèi)入口安全區(qū)正向橫穿技術(shù)，還會損傷后外側(cè)復合體嗎？

在2011年，作者按照PabloEduardoGelber等設定的試驗要求，經(jīng)尸體試驗發(fā)現(xiàn)：RigidFix橫穿釘在一些標本會從外側(cè)副韌帶與腘肌腱之間的間隙穿過（圖示二），

圖示二尸體試驗顯示RigidFix雙鞘管在經(jīng)前內(nèi)入口安全區(qū)的擊入點。

a點標示為腘肌腱；b點標示為外側(cè)副韌帶；c點標示為腓腸肌外側(cè)頭。

幸運的是，鞘管剛好從三者之間的間隙穿過。

但也有標本被發(fā)現(xiàn)橫穿釘穿過了腘肌腱及外側(cè)副韌帶，甚至穿到了股骨外髁邊緣的關(guān)節(jié)軟骨上（圖示三）。

圖示三尸體試驗顯示RigidFix雙鞘管在經(jīng)前內(nèi)入口安全區(qū)的擊入點。

a點標示為腘肌腱；b點標示為股骨外髁下緣的關(guān)節(jié)軟骨。

不幸的是，一個鞘管穿過了腘肌腱，一個穿在了關(guān)節(jié)軟骨上。

因此，依據(jù)PabloEduardoGelber等和作者的尸體試驗結(jié)果，在經(jīng)前內(nèi)入口足印區(qū)中心點單隧道解剖位重建ACL時，即便是臨床選擇直徑3.3mm的RigidFix，也有可能在經(jīng)前內(nèi)入口正向橫穿安全區(qū)范圍內(nèi)，損傷膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復合體及關(guān)節(jié)軟骨。

RigidFix橫穿固定，保留還是放棄？

RigidFix“經(jīng)前內(nèi)入口安全區(qū)逆向橫穿”之固定技術(shù)

物極必反，窮則思變！

如果在經(jīng)前內(nèi)入口安全區(qū)范圍內(nèi)，采用由股骨內(nèi)髁向股骨外髁之RigidFix“逆向”橫穿，結(jié)果又將如何？

在2011年，作者仍按照PabloEduardoGelber等設定的試驗要求，在前內(nèi)入口安全區(qū)內(nèi)，對尸體標本實施“逆向”橫穿。測量發(fā)現(xiàn)：

①擊入點導針和鞘管僅穿過股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，擊入點與內(nèi)側(cè)髕股韌帶的最短距離大于20mm（圖示四），

圖示四經(jīng)前內(nèi)入口安全區(qū)逆向橫穿于股骨內(nèi)髁擊入?yún)^(qū)所見：a、b點為RigidFix

鞘管擊入點，c點為內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨止點。擊入點與該韌帶之最短距離>20mm。

擊入點與內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點的最短距離大于25mm（圖示五）；

圖示五經(jīng)前內(nèi)入口安全區(qū)逆向橫穿于股骨內(nèi)髁擊入?yún)^(qū)所見：a、b點為RigidFix

鞘管擊入點，c點為內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點。擊入點與該韌帶之最短距離>25mm。

②導針推送鞘管到達正確的位置（圖示六）；

圖示六經(jīng)前內(nèi)入口安全區(qū)逆向橫穿RigidFix導針、鞘管擊入到位后X線透視所見。

③導針尖端分別指向腘肌腱管區(qū)和股骨外髁之后下緣軟骨區(qū)（圖示七）。

圖示七尸體試驗顯示RigidFix雙鞘管經(jīng)前內(nèi)入口安全區(qū)逆向橫穿后之剖面圖。

a是在定位器引導下正常定位的鞘管；b是與a一樣正常定位后，術(shù)者故意將導針鉆透股骨外髁骨皮質(zhì)，其穿破區(qū)正好進入腘肌腱管。

同年，作者在臨床使用經(jīng)脛骨隧道的RigidFix橫穿股骨框架及配套導針和鞘管，采用逆向橫穿技術(shù)實施臨床手術(shù)（圖示八）。

圖示八臨床使用傳統(tǒng)經(jīng)脛骨RigidFix空間框架經(jīng)前內(nèi)入口安全區(qū)逆向橫穿，擊入點在股骨內(nèi)髁正向橫穿安全區(qū)出口部。

在2012年，重新設計的“經(jīng)前內(nèi)入口安全區(qū)逆向橫穿之股骨內(nèi)髁附加導向及外髁防穿透可測式定位股骨框架”研制完成。新框架之外形結(jié)構(gòu)酷似一只展翅之飛鳥，取成都金沙遺址太陽神鳥之名，命名為Sunbird，專利號201410825177.5。

在2014年，Sunbird定位框架完成注冊，（圖示九）。

圖示九經(jīng)前內(nèi)入口逆向橫穿安全區(qū)之股骨內(nèi)髁附加導向及外髁防穿透可測式定位股骨框架，Sunbird。

術(shù)后復查的核磁共振證實未發(fā)生上述醫(yī)源性損傷（圖示十）。

圖示十臨床使用Sunbird完成手術(shù)后之核磁共振檢查顯示，RigidFix雙橫穿釘通過術(shù)中外髁防穿透式測量，均未穿透外髁骨皮質(zhì)，無醫(yī)源性損傷發(fā)生。