患者為41歲女性，主因“腰痛1年余，加重伴左下肢不適1月余”入院。1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，部位在腰背部及雙側(cè)腰骶部。半年前患者覺(jué)腰骶部疼痛明顯加重，并出現(xiàn)左側(cè)臀部及左大腿外側(cè)酸脹不適感，前屈位、體位變動(dòng)及站立時(shí)腰痛明顯加重，臥床或腰部后伸時(shí)腰腿痛癥狀可部分緩解，步行100米左右即在腰痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)左側(cè)臀部及左大腿外側(cè)酸脹及麻木不適。

保守治療癥狀無(wú)明顯改善，嚴(yán)重影響正常生活，腰痛及下肢疼痛VAS評(píng)分均達(dá)7分。查體無(wú)神經(jīng)損害的定位體征。腰椎影像學(xué)檢查可見(jiàn)多節(jié)段椎間盤退變性改變，以腰3/4為重，呈“黑間盤”及HIZ表現(xiàn)。未見(jiàn)明顯椎管狹窄及神經(jīng)壓迫表現(xiàn)。綜合患者腰腿痛的部位、疼痛特點(diǎn)以及影像學(xué)表現(xiàn)，我們高度懷疑為椎間盤源性腰痛。

但對(duì)于椎間盤源性腰痛的診斷，更多是基于對(duì)癥狀特點(diǎn)的主觀分析，有沒(méi)有更為客觀、敏感、準(zhǔn)確的判斷方法？一旦診斷為椎間盤源性腰痛，如何選擇合理的治療手段？針對(duì)上述問(wèn)題，我們?cè)谛g(shù)前進(jìn)行了深入的討論。

圖1：術(shù)前X線提示腰椎輕度退變，動(dòng)力位未見(jiàn)腰椎不穩(wěn)表現(xiàn)；腰椎MRI提示腰3/4節(jié)段呈“黑間盤”，并可見(jiàn)HIZ表現(xiàn)(箭頭所示)

椎間盤源性腰痛的臨床特點(diǎn)及診斷

椎間盤源性腰痛(discogeniclowbackpain)是指椎間盤退變后由于局部生物力學(xué)以及微環(huán)境的改變，椎間盤內(nèi)在的疼痛感受器受到疼痛刺激信號(hào)后所產(chǎn)生的嚴(yán)重腰背部疼痛。與常見(jiàn)的腰椎間盤突出或腰椎管狹窄引起的根性疼痛癥狀不同，椎間盤源性腰痛患者疼痛的部位較為模糊，查體多無(wú)神經(jīng)損害的定位體征，影像學(xué)亦無(wú)特異性表現(xiàn)，為臨床診斷和治療帶來(lái)很多困難。

雖然存在爭(zhēng)議，但目前誘發(fā)性椎間盤造影(ProvocationDiscography)仍然被認(rèn)為是診斷椎間盤源性腰痛最為準(zhǔn)確、有效的辦法。最新發(fā)表的一篇薈萃分析也再次肯定了誘發(fā)性椎間盤造影在椎間盤源性腰痛中的診斷價(jià)值。

判斷椎間盤造影結(jié)果主要依據(jù)以下四個(gè)方面：1.椎間盤內(nèi)注射時(shí)的壓力和注射的劑量；2.造影后椎間盤的形態(tài)；3.責(zé)任節(jié)段注射時(shí)患者的主觀疼痛反應(yīng)；4.臨近對(duì)照節(jié)段注射時(shí)患者的主觀疼痛反應(yīng)。

本例患者入院后首先接受了誘發(fā)性椎間盤造影。根據(jù)患者疼痛感的部位和影像學(xué)表現(xiàn)，我們初步判斷腰3/4間盤為責(zé)任間盤，同時(shí)以腰4/5間盤為對(duì)照間盤。透視下首先進(jìn)行腰4、5節(jié)段椎間盤造影未誘發(fā)出疼痛。再次行腰3、4節(jié)段椎間盤造影，患者自述出現(xiàn)與術(shù)前相同部位，相同性質(zhì)，相同程度的腰腿痛癥狀。

術(shù)后CT進(jìn)一步證實(shí)腰3/4節(jié)段纖維環(huán)明顯破裂，造影劑外滲，而腰4/5節(jié)段無(wú)上述表現(xiàn)。綜合分析上述結(jié)果，認(rèn)定該患者椎間盤源性腰痛診斷明確，責(zé)任節(jié)段為腰3/4間盤。

圖2：椎間盤造影及CT可見(jiàn)腰4/5節(jié)段(右上)造影劑分部局限，無(wú)滲漏跡象，術(shù)中未誘發(fā)出疼痛；腰3/4節(jié)段(右下)造影劑外滲，并可誘發(fā)出明顯疼痛

椎間盤源性腰痛的治療

對(duì)于保守治療無(wú)效的椎間盤源性腰痛患者常需采取手術(shù)治療。臨床報(bào)道較多的手術(shù)治療方法包括電熱纖維環(huán)成形術(shù)和射頻熱凝術(shù)，但由于缺乏支撐這些技術(shù)的理論基礎(chǔ)，因此臨床療效報(bào)道差異較大[2]。腰椎融合術(shù)雖然可取得肯定的長(zhǎng)期臨床療效，但手術(shù)本身的并發(fā)癥以及融合術(shù)后所帶來(lái)的鄰近節(jié)段退變等相關(guān)問(wèn)題，也是不容忽視的[3]。

椎板間固定非融合技術(shù)為治療椎間盤源性腰痛提供了一種新的選擇。該裝置前部為剛性結(jié)構(gòu)，可插入椎板間達(dá)到椎間撐開(kāi)以及間接減壓的作用；該裝置后部為三角形，內(nèi)部為中空設(shè)計(jì)，外面為醫(yī)用硅膠以及包裹的聚酯纖維材料，可壓縮變形并起到分擔(dān)載荷的作用。生物力學(xué)研究結(jié)果顯示，聯(lián)合使用固定非融合裝置和捆綁帶后前屈和后伸狀態(tài)下椎間盤內(nèi)壓力均明顯降低，理論上對(duì)于椎間盤源性腰痛具有良好的治療作用。

術(shù)中僅需4-5cm左右的切口即可植入單節(jié)段裝置，并可完整保留脊柱穩(wěn)定性及活動(dòng)度。目前已有臨床報(bào)道的適應(yīng)證包括：腰椎間盤突出癥、軟性椎間孔狹窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰背痛。對(duì)于椎間盤源性腰痛，雖然包括在設(shè)計(jì)者最初的適應(yīng)證中，但目前尚未見(jiàn)臨床報(bào)道[4]，我們應(yīng)用椎板間固定非融合技術(shù)治療是一個(gè)探索性嘗試。

本例患者術(shù)前通過(guò)誘發(fā)性椎間盤造影明確診斷后，于責(zé)任節(jié)段棘突間植入裝置，手術(shù)切口長(zhǎng)約5cm，術(shù)中完整保留了棘上韌帶及椎板間黃韌帶，未做椎管減壓。

手術(shù)歷時(shí)40分鐘，出血20ml。術(shù)后即刻患者覺(jué)左大腿外側(cè)麻木感明顯緩解，術(shù)后3天出院。術(shù)后2周復(fù)查時(shí)自述腰部深在的疼痛感明顯減輕。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，術(shù)前腰腿痛癥狀明顯緩解，腰痛及腿痛VAS評(píng)分均降至2分，已恢復(fù)正常工作狀態(tài)，自述對(duì)治療效果非常滿意。

圖3：術(shù)后X線及CT提示局部棘突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完整保留，假體位置良好

本例患者的成功經(jīng)驗(yàn)，為椎間盤源性腰痛的治療提供了一種新的選擇。相比于傳統(tǒng)的電熱纖維環(huán)成形術(shù)、射頻熱凝術(shù)和腰椎融合術(shù)，該技術(shù)具有微創(chuàng)、安全、療效肯定、保留運(yùn)動(dòng)等優(yōu)勢(shì)，勢(shì)必在椎間盤源性腰痛的治療中發(fā)揮更為廣泛的作用。

短期隨訪結(jié)果

截至目前，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科中心脊柱外科共完成椎板間非融合內(nèi)固定61例患者(植入假體71例)，是北京地區(qū)完成該類手術(shù)例數(shù)最多的醫(yī)院，術(shù)后平均3個(gè)月以上隨訪結(jié)果顯示：患者手術(shù)前后CT影像中，椎間盤高度、椎管寬度、雙側(cè)椎間孔高度及寬度都有明顯改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖5，P<0.05)；

手術(shù)節(jié)段保留一定的活動(dòng)度；患者的臨床療效優(yōu)良率達(dá)98%。其中一例患者出現(xiàn)假體松動(dòng)并發(fā)癥，因術(shù)中患側(cè)植入假體，在術(shù)后出現(xiàn)假體脫入椎管，產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀，予以翻修調(diào)整并絲線固定后，恢復(fù)滿意。

但目前的隨訪時(shí)間尚短，缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，尤其是在減緩或者改善椎間盤退變中的作用，還需要長(zhǎng)期的隨訪予以驗(yàn)證。