外科手術切口并發(fā)癥在臨床并不少見，如感染、切口開裂、組織愈合不美觀等。文獻報道年發(fā)生率在1.9%左右。對有感染高危風險的患者，如開放骨折、糖尿病神經(jīng)病變等，其感染發(fā)生率急劇增加。美國斯坦福大學醫(yī)學院骨科的學者在CurrentOrthopaedicPractice上就骨科手術切口關閉的問題進行了詳細闡述。

手術切口愈合的三個階段

切口愈合過程可以分為三個階段：炎癥反應期、組織增生期、組織重建期（圖1）。

炎癥反應期為切口縫合后48小時，此時期中心粒細胞和巨噬細胞分泌炎癥細胞因子和組織生長因子，如TNF-α、IL-6、TGF-β等；之后為組織增生期，該過程持續(xù)到術后第10天，主要是組織血管形成、結締組織積聚、肉芽組織形成；組織重建期為術后10天到1年，主要是重建組織內(nèi)的膠原和細胞外基質(zhì)部分，恢復組織張力。

圖1.手術切口愈合的三個階段（A：炎癥反應期；B：組織增生期；C：組織重建期）

手術切口愈合不良的危險因素

手術切口愈合不良的危險因素判斷非常重要，準確的判斷有助于臨床醫(yī)生精確評估切口相關并發(fā)癥，并采取相對應的措施。

影響切口愈合的高危因素，如高齡、結締組織疾病、切口的位置、先前有手術史、有放射性損傷等，為確定因素；但其他危險因素，如糖尿病、肥胖、吸煙、營養(yǎng)狀態(tài)等可變因素，在術前需進行優(yōu)化，以減少對切口愈合的影響（表1）。其他如開放性骨折、患者依從性較差、止血帶時間較長、壓力較高等也會從一定程度上增加切口組織愈合不良的風險。

共同血管區(qū)（angiosomes）

共同血管區(qū)概念最早由Taylor和Palmer提出，指由同一支主干營養(yǎng)動脈供應血供的一塊組織區(qū)域。

解剖學研究已經(jīng)將共同血管區(qū)在人體體表的分布鑒別出來（圖2）。但共同血管區(qū)這一概念低估了組織灌注重要性，特別是在遠端肢體中，在計劃手術切口時需要慎重考慮。

手術切口選擇

參考共同血管區(qū)這一概念，在做肢體手術切口需注意幾個原則：

1.手術切口必須能提供充分的暴露，同時又要注意手術切口兩側的皮膚上有足夠的血供支持組織愈合；

2.手術切口必須最大限度的保留感覺和運動神經(jīng)；

3.手術切口需避免關節(jié)周圍的疤痕組織粘連，影響關節(jié)活動。

依據(jù)上述原則，有學者建議，對需要選擇雙切口手術的患者，兩個手術切口之間至少距離7cm以保證切口間的皮膚有足夠的血供。

手術縫合技術

縫線是目前臨床上關閉手術切口最為常見的一種方式，目前臨床上的縫合方式很多，并沒有研究證明任何一種縫合方式在組織愈合上有更大的優(yōu)勢。切口愈合需要良好的血供，因此最佳的縫線方式是為切口提供適度的張力同時又不影響皮膚的血液灌注。皮膚在軟組織創(chuàng)傷、組織水腫、切口有張力等情況下會出現(xiàn)血流的增加。

Sagi等人使用豬模型研究了不同的縫合方式對切口周圍組織血供的影響，發(fā)現(xiàn)隨著切口張力的增高，在同一張力條件下，Allgower-Donati垂直褥式縫合（圖3）可以較其他縫合方式保留更多的血供，對高切口愈合不良風險的病例，可以考慮采用該縫合技術。

張力切口縫合技巧

1.一期縫合

手術切口組織的水腫通常會導致皮膚切口在關閉后有一定的張力存在。對張力很大的組織進行一期縫合往往存在較大的困難，可以參考以下幾個小技巧：

（1）若皮膚張力較大，在切口縫合時可采用Allgower-Donati垂直褥式縫合技術；

（2）選用3-0的普通絲線，以1cm間隔在切口內(nèi)依次埋線，而后再逐個打結，通過這一技術一般可以完成有較高張力切口的閉合（圖4）；

圖4.Allgower-Donati垂直褥式縫合法縫合大張力創(chuàng)面

（3）若皮膚張力確實較大，則可以考慮在切口兩側皮膚上開多個小的皮膚減張口（5-10mm一排，每排間距1cm，平行切口邊緣）來縫合切口。

2.延期閉合

若手術切口在術后無法閉合則可以延期閉合。延期閉合的方法很多：可以從兩邊向中間線性閉合切口，也可采用系鞋帶法閉合切口（圖5）。

對筋膜切開減壓的病例，還可以考慮采用VSD輔助切口閉合。

切口關閉的材料

1.縫線

選擇何種手術縫線取決于縫線大小，是否可吸收、吸收率高低、單股還是多股等（表2）?，F(xiàn)在臨床上還有專門設計降低切口感染率的抗菌縫線，這些縫線基本以二氯苯氧氯酚（triclosan）作為外涂層，該材料通過預防細菌粘附縫線可抗細菌和真菌。

倒刺縫線在關節(jié)置換術中的應用越來越多。這些倒刺縫線有多條單股縫線組合而成，單股縫線上包含倒刺，可以較好的抓持組織，倒刺縫線在縫合皮下組織時可采用連續(xù)縫合的方式。

應用倒刺縫線的潛在優(yōu)勢包括：均勻的組織張力分布、減少現(xiàn)結相關的并發(fā)癥、減少手術時間。但某些特定區(qū)域不推薦應用，如足部或者皮膚比較薄的地方，因在這些部位容易出現(xiàn)組織激惹和疤痕組織增生。

2.皮釘

手術切口皮釘在臨床中應用較為廣泛。應用該方法關閉切口可節(jié)省較多時間。研究發(fā)現(xiàn)，皮釘間隔6mm可以較普通的縫線提供更好的組織灌注。但其缺點也很明顯，如花費較高、外觀不好看、在拆除縫線時疼痛較明顯。

目前臨床上對關閉手術切口應選擇皮釘還是縫線仍存在較多爭議。現(xiàn)有的臨床研究結果結論不一，后期需要更進一步的研究來證明皮釘在切口縫合方面的優(yōu)勢。

特殊的切口敷料

1.粘附貼

粘附貼條（strip）作為切口輔助關閉的一種方式在甲狀腺等手術中應用較多。粘附貼條張貼在切口表面，減少皮膚表面張力。對切口有較明顯組織水腫的患者，可以考慮采用有張力的貼條進行切口閉合。

2.組織粘附劑

組織粘附劑在治療潰瘍方面已經(jīng)被證明極為有效。但在手術切口方面的應用仍存在較大疑問。組織粘合劑內(nèi)的物質(zhì)可以通過和組織液的反應產(chǎn)生熱效應將兩側的創(chuàng)面組織粘合在一起，避免外界異物或者細菌的進入，后期傷口愈合后也不需要拆線。但是應用組織粘合劑時仍需要將兩個切口對齊并攏，并將組織粘合劑放置在切口內(nèi)而不是切口表面。

研究發(fā)現(xiàn)，使用組織粘合劑進行切口閉合需要花費較長的時間，并且對較小的組織切口效果不如縫線確切。其在骨科手術中的應用效果后期仍需要更多的研究來證實。

切口愈合輔助措施

1.VSD

VSD設備最早由Argenta在1996年提出，用以治療慢性不愈合切口。通過切口VSD應用可以達到較好的組織愈合環(huán)境。VSD在骨科應用已經(jīng)非常多見，對組織切口愈合存在高危危險因素的病例，通過VSD可以提供切口間的組織張力，吸收水腫的組織外液，穩(wěn)定切口內(nèi)環(huán)境，促進切口愈合。

2.高濃度氧

氧氣在組織愈合中非常重要。隨著氧氣供應的增加，組織膠原纖維，血管化，上皮化等組織愈合過程會加速，對頑固性骨髓炎，壞死性軟組織感染等切口愈合問題的病例，采用高濃度氧治療可能能對組織愈合提供幫助，但仍需掌握可能獲得的收益和潛在的醫(yī)療花費兩者間的平衡。