踇外翻定義：第一跖骨縱軸線與第一趾近節(jié)趾骨縱軸線的夾角大于20°

踇外翻在人群中的發(fā)病率為2％～4％；

46％在20歲前發(fā)??；

高峰發(fā)病年齡在20～30歲；

畸形嚴重程度與發(fā)病年齡無明顯關系；

接受手術的平均年齡為50歲。

骨今中外

臨床表現(xiàn)

第2-5跖骨轉移性疼痛：第一跖列負重減少，外側跖骨負重增加

足內(nèi)側骨突起，踇囊炎致紅腫，疼痛

足部畸形

好發(fā)于女性

性別差異與踇外翻畸形嚴重程度關系不大

臨床上進行手術治療的成年踇外翻患者男女比例為1:15

原因：女性穿鞋習慣往往不如男性符合生理要求

骨今中外

分型

將踇外翻分為輕、中、重三度

輕度：HVA＜20°，IMA≤13°

中度：20°＜HVA≤40°，13＜IMA≤16°

重度：HVA＞40°，IMA＞16°

HVA(halluxvalgusangle)：外翻角，踇趾跖骨中軸線與近節(jié)趾骨中軸線之夾角

IMA(intermetatarsalangle)：第1、2跖骨中軸線之夾角

分型

非手術治療

穿合適的鞋子：寬松，低跟，鞋面柔軟

消腫止痛，局部使用消炎止痛藥

穿戴踇外翻護墊、分趾墊及夜間使用外展支具

對踇趾籽骨下或外側足趾跖骨頭下有疼痛者使用跖痛墊

外側的錘狀趾，可穿用足趾套等

保守治療對于大部分患者不能徹底糾正踇外翻，只能暫時減輕疼痛與延緩畸形的發(fā)展；對于沒有緩解或畸形加重，需考慮手術治療。

手術治療

1.關于手術

手術麻醉：單側足可以選擇神經(jīng)阻滯麻醉，鎮(zhèn)痛效果好，術后即可進食水

手術時間：單側1～1.5小時，雙側2～2.5小時

出血量：手術前常規(guī)使用止血帶，術中出血量非常少，約10～20m

內(nèi)固定植入：鈦合金材料，術后無需取出

2.術前重視踇外翻相關角度測量（負重位）

踇外翻角（HalluxValgusAngle，HVA）：第一跖骨縱軸線與第一趾近節(jié)趾骨縱軸線之夾角，正常＜20°。

跖間角(IntermetatarsalAngle，IMA)：第一、二跖骨縱軸延長線之夾角，正常6～12°。

第一跖骨遠端關節(jié)面角（DistalMetatarsalArticularAngle，DMAA）：第一跖骨遠側實際關節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角，正常3～8°。

遠側關節(jié)固定角(DistalArticularSetAngle，DASA)：第一趾近節(jié)趾骨近側實際關節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角，正常1～7°

跖楔角(MetatarsalCuneiformAngleMCA）：第一跖骨近側實際關節(jié)面連線的垂線與其縱軸線之夾角，正常6～15°。

跖骨長度

第一、二跖骨遠端長度差正常情況下第二跖骨稍長于第一跖骨約2mm。

籽骨位置

可通過脛側籽骨在第一跖骨平分線的位置確定脛側籽骨的位置，共分7種，第一種為正常，2～7示向外移位的程度。

3.手術選擇策略：

跖趾關節(jié)匹配的術式選擇

①IMA＜14°，DMAA＜10°，跖骨遠端截骨

IMA<14°，10°<DMAA<15°,Chevron-Gerbert手術

②IMA＞14°，DMAA＞15°，跖骨干或基底部截骨+Akin手術

跖趾關節(jié)不匹配的術式選擇

①IMA＜13°，跖骨遠端截骨+軟組織手術

②13°＜IMA＜16°，跖骨干截骨或近端截骨+軟組織手術

③IMA＞16°，基底部截骨+軟組織手術

IMA＞20°，近節(jié)趾骨基底部半脫位超過50%，伴有軟組織攣縮，跖趾關節(jié)融合術

第一跖趾關節(jié)炎型外翻的術式選擇

①Keller關節(jié)成形術：老年人，骨質疏松

②關節(jié)融合術

③人工關節(jié)置換術

遠端軟組織松解手術

切斷攣縮的踇收肌在踇趾外側基底的止點

第一跖骨內(nèi)側骨贅切除

第一跖趾關節(jié)囊外松解

內(nèi)側緊縮

輕度踇外翻可單獨使用，多數(shù)結合其他截骨手術一并使用

和踇外翻手術選擇有關的病理改變有：

第1、2跖間夾角(IMA角)

跖骨遠端關節(jié)面固定角(DMAA)

跖楔關節(jié)穩(wěn)定與否

跖骨長度是否存在異常

跖趾關節(jié)是否有關節(jié)炎

其他：踇外角、籽骨移位程度、踇趾的旋轉等

單純軟組織手術很難持久矯正踇外翻畸形，一般需要骨性手術。常見的軟組織手術有：

Silver拇腫切除術(1923年)：把第一跖骨頭內(nèi)側骨贅與滑囊切除

改良Silver手術(1928年)：切除第一跖骨頭內(nèi)側骨贅、滑嚢切斷踇內(nèi)收肌與踇短屈肌聯(lián)合踺。

McBride手術(1928年)：在Silver等手術的基礎上切開外側關節(jié)囊，取出腓籽骨還把聯(lián)合肌踺移到第一跖骨頭外側關節(jié)囊。因籽骨的重要性已被重視現(xiàn)已基本被淘汰。

理想的踇外翻手術應有以下特點：

矯正畸形能力較強并易于調整和控制

愈合迅速，跖骨遠端或近端因松質骨較多是一理想部位

截骨面具有良好的內(nèi)在穩(wěn)定性

截骨后跖骨短縮少且不會造成跖骨頭抬高

手術操作簡單，易于掌握

進行盡可能少的跖骨或趾骨的截骨術

手術選擇需要參考負重位X片上測量角度。如果單純趾骨的外翻可以選擇趾骨基底截骨術。

第一趾近節(jié)趾骨基底楔形截骨術（Akin手術）

適應證：

關節(jié)面匹配

矯正嚴重的遠端關節(jié)角

矯正踇趾外展

在踇外翻手術中IMA角的糾正最為關鍵，應分清主次抓住矛盾。一般認為15°是臨界點，是跖骨遠端截骨與干或基底截骨的分界線。IMA角小于15°時可選擇跖骨頸部的手術，常見的有：

Mitchel(1958)手術：原始經(jīng)典手術是從跖骨頸上切除梯形骨質，同時保留頭端折塊的外側部分，用縫線固定

優(yōu)點：截骨簡單

缺點：第一跖骨有短縮

Wilson(1963)手術：是跖骨頸斜形外移截骨術

缺點：第一跖骨有短縮，過多短縮可引起畸形復發(fā)及其它跖骨疼痛，需進行內(nèi)固定

Chevron截骨術，在跖頭頸交界處作方的v形外移截骨，糾正IMA及DMAA角。也可在背側或側切除2mm寬的骨塊使頭下沉或上抬

優(yōu)點：骨穩(wěn)定、愈合快

缺點：矯形能力有限，需內(nèi)固定

Austin(1981)手術：實際是對Chevron截骨術的改良。與其區(qū)別是切斷外側的踇內(nèi)收肌聯(lián)合肌腱

內(nèi)側觀

背內(nèi)側觀

Scarf截骨（1967）術式

第一跖骨遠端截骨的優(yōu)點：

手術切口小，和切除骨贅在一個切口內(nèi)

截骨在松質骨處，易愈合

手術操作方便

固定容易

第一跖骨遠端截骨的缺點

易造成第一跖骨短縮(平均2.6mm)

易造成第一跖骨頭抬高

有可能導致截骨面不愈合及頭壞死(不到千分之ー)

如果IMA角大于15°，則需要進行跖骨干或跖骨基底截骨術。常見的有：

Glickman(1986)：跖骨干＂Z”形截骨術，實際是對scarf截骨的改良

Ludloff截骨術：在跖骨干部斜形截骨矯正踇外翻

優(yōu)點：矯形能力強

缺點：骨愈合較基底和頭頸部慢

跖骨干部截骨

優(yōu)點：矯形能力強，矯形徹底

缺點：易出現(xiàn)骨不愈合，需進行內(nèi)固定

第一跖骨基底截骨

第一跖骨截骨可分為孤形或V形截骨術，V形截骨術可分為開口朝內(nèi)開放的截骨和分為開口朝外開放的兩種。開口朝外的截骨需要截除部分骨質，開口朝內(nèi)的需要填充骨質，并需進行固定。

如果第一跖楔關節(jié)不穩(wěn)定，則需要行跖楔關節(jié)融合術治療：

Lapidus基底截骨（1989）術式：適合于第一跖楔關節(jié)不穩(wěn)定者

Reverdin（1881）手術：在關節(jié)內(nèi)楔形截骨，適合用于DMAA增大者，不需要固定

改良Reverdin手術，也叫Reverdin-GreedLarid手術，避免了截骨線損傷跖籽關節(jié)

如果第一跖趾關節(jié)發(fā)生了關節(jié)炎，患者的足部疼痛明顯者則需要選擇第一跖趾關節(jié)置換術成形術或關節(jié)融合術治療。主要有如下術式：

Swanson關節(jié)置換術

人工關節(jié)置換：1972年Swanson介紹此法。

ReFlexion人工關節(jié)置換：真正的關節(jié)置換，但價格昂貴

關節(jié)成形術Keller手術（1904）：主要適應于伴有骨性關節(jié)炎，踇僵直等患者。切除近節(jié)趾骨基底1/3長度，常能解除疼痛與畸形

缺點：術后踇趾連枷，有時推進無力

關節(jié)融合術

對于第一關節(jié)破壞嚴重，又不具備行人工跖趾關節(jié)置換的老年患者可考慮跖趾關節(jié)融合術

優(yōu)點：一個穩(wěn)定、無痛的關節(jié)

缺點：失去關節(jié)功能