類風濕關節(jié)炎（RA）是一種病因未明的慢性炎癥性疾病，以滑膜炎為主要病理改變，其臨床特征是手、足多個小關節(jié)的對稱性、侵襲性破壞，常伴有關節(jié)外器官受累及血清類風濕因子陽性，可導致關節(jié)畸形及功能喪失。在治療類風濕關節(jié)炎的過程中，醫(yī)生常常會叮囑患者加強補鈣，這是為什么呢？

類風濕關節(jié)炎患者易合并骨質疏松

類風濕關節(jié)炎主要臨床表現(xiàn)為小關節(jié)滑膜所致的關節(jié)腫痛，繼而軟骨破壞、關節(jié)間隙變窄，晚期因嚴重骨質破壞、吸收導致關節(jié)僵直、畸形、功能障礙，在其發(fā)病、發(fā)展過程中患者容易出現(xiàn)骨代謝的異常，導致局部和全身的骨質丟失，形成骨質疏松癥。研究發(fā)現(xiàn)：RA與骨質疏松關系密切，是骨質疏松的高發(fā)人群；RA患者不論是中軸骨還是四肢骨，不論是男性還是女性，其骨礦物質密度缺乏是普遍的；同時，RA患者的髖部、脊柱、骨盆的骨折風險明顯增加[9]。

類風濕關節(jié)炎的疾病特點復雜，患者表現(xiàn)異質性明顯，RA本身可導致骨質疏松，也有些患者診斷RA時已存在骨質疏松；還有些患者可能因為RA治療需要使用激素，而發(fā)生繼發(fā)性骨質疏松。無論何種原因，兩種疾病合并存在的狀態(tài)不但影響患者的生活質量，造成了巨大的社會經(jīng)濟負擔，同時也增加致殘率和病死率。

目前，大多數(shù)學者認為ＲＡ并發(fā)骨質疏松的機制可能與慢性炎性反應、骨代謝失衡、機械因素、長期應用治療藥物等有關：

炎性反應：系統(tǒng)性炎癥引起骨骼內(nèi)代謝穩(wěn)態(tài)的改變是導致骨質疏松的重要原因。促炎細胞因子IL-17是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種主要由Th17細胞分泌的細胞因子，通過誘導炎性細胞(巨噬細胞、中性粒細胞等)分泌IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子，后者進一步放大炎癥級聯(lián)反應，從而在RA發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關鍵作用，炎癥會導致破骨細胞功能增強，成骨細胞功能減弱，局部炎性細胞因子和前列腺素增加，以及關節(jié)鄰近部位的骨吸收增加。此時容易出現(xiàn)骨量丟失大于合成，而引起骨質疏松癥的發(fā)生。

骨代謝失衡：通過對骨代謝過程的深入研究，在RA、骨質疏松等病理狀態(tài)下舊骨吸收量大于新骨形成量時即出現(xiàn)骨代謝失衡，導致總骨量丟失和骨質疏松。血清骨代謝指標(包括反應骨吸收和骨形成指標的BGP、PTH、BALP、CTX-I等)測定能夠反應RA、骨質疏松患者的骨代謝情況，并為臨床診斷疾病提供參考。

骨谷氨酸蛋白（BGP）是由成骨細胞合成和分泌的反映骨形成的重要指標，不受骨吸收因素的影響，其血清水平升高時提示新形成的成骨細胞處于活躍狀態(tài)。

機械因素：肌肉對骨組織產(chǎn)生機械力的影響一般表現(xiàn)為：肌肉發(fā)達骨骼強壯，骨密度值高。RA患者由于疼痛、關節(jié)變形、關節(jié)功能改變等原因，而無意識地限制了關節(jié)活動的范圍，運動量減少，使肌肉強度減弱、機械刺激少、骨量減少，在無聲無息中導致失用性骨質疏松。

長期應用治療藥物：RA本身在疾病發(fā)展、治療過程中容易導致骨質疏松，使用糖皮質激素治療后尤為明顯。糖皮質激素引起骨質疏松是其常見不良反應，特點是在使用糖皮質激素過程中或使用一段時間后患者出現(xiàn)骨量減少、骨微結構破壞、骨強度下降，嚴重者發(fā)生骨脆性增強、骨折風險增高。

糖皮質激素誘發(fā)血清25-（OH）D、骨鈣素異常降：25-（OH）D具有促進骨鈣蛋白產(chǎn)生和成骨前體細胞分化成熟的作用，同時也與鈣磷代謝密切相關，常在發(fā)生骨代謝平衡失調(diào)和骨量丟失早期出現(xiàn)異常；骨鈣素是一種γ-羧谷氨酸包含蛋白，主要在骨礦化高峰期出現(xiàn)，可以反映成骨細胞活動狀態(tài)，在發(fā)生骨代謝平衡失調(diào)和骨量丟失早期也可出現(xiàn)反應性降低。

血清25-(OH)D、骨鈣素，這兩個指標的降低對骨質疏松的發(fā)生有一定的預測作用。另外，糖皮質激素還會影響鈣的代謝，短期大劑量的糖皮質激素可以直接通過抑制腎小管對鈣的重吸收，增加鈣的排出，使鈣平衡失調(diào)；長期使用糖皮質激素會抑制腎小管對鈣的重吸收而使尿鈣代謝增加。

糖皮質激素還會通過影響甲狀旁腺激素、雄激素、雌激素、降鈣素等來影響骨的代謝，促進骨吸收。除了糖皮質激素對骨代謝的直接影響，非甾體抗炎藥物和免疫抑制劑使用過程中伴隨的胃腸道副作用也會影響患者對營養(yǎng)物質的攝入和吸收，導致營養(yǎng)不足，從而影響到正常骨組織的新陳代謝。

骨質疏松需要補鈣，聯(lián)合補鈣更有效且可協(xié)助控制RA癥狀

如果把人比作一個房子，每一塊骨頭就是這個房屋的一塊磚，如果骨頭發(fā)生骨質疏松，就類似豆腐渣工程，風一吹，房屋就要倒塌。這個房屋里的每塊磚不是一成不變的，因為人體也是要進行新陳代謝的，一部分人在拆房子，一部人在建房子，正常情況下，這原本是一個動態(tài)平衡關系，但是當拆房子的速度加快時，這個平衡就會被打破。人體中，如果骨代謝的平衡被打破，患者就會逐漸出現(xiàn)骨質疏松。

骨質疏松帶來的不僅僅是疼痛的問題，還會增加骨折的風險，攝入充足的鈣在緩解RA患者骨質疏松、保證RA患者骨重建、減少RA并發(fā)癥等方面有明顯作用。下圖是中國營養(yǎng)學會推薦各年齡人群每日鈣的攝入量：

我國正常人日常飲食常常達不到建議的鈣攝入量，這是機體鈣缺乏的因素之一，而RA患者，更應該在此基礎上增加鈣的攝入量。為了提高鈣的利用率，同時因為RA患者普遍存在維生素D缺乏的現(xiàn)象，RA患者在補充鈣劑的同時需適量補充維生素D，維生素D可以調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷的代謝，促進人體對鈣劑的吸收和利用。

有研究表明，維生素D不僅可用于改善和預防RA的局部及全身的骨質疏松，還可作為一種安全、有效的免疫調(diào)節(jié)劑用于RA的常規(guī)聯(lián)合治療。在常規(guī)治療下加用維D、鈣劑的RA患者，其晨僵、關節(jié)腫脹指數(shù)、血沉、CRP等指標的改善均顯著優(yōu)于單獨服用抗類風濕藥物的患者，顯示了良好的療效。但是，若攝入的鈣質不能被人體充分吸收，多余的鈣可能會留存在血管里，形成動脈斑塊，增加心腦血管疾病的風險。

因此，鈣劑主要被用于糾正低鈣血癥、維持充足的鈣營養(yǎng)和慢性腎臟疾病。而補鈣的關鍵是吸收，吸收的關鍵是活性維生素D。臨床上，有多種不同的鈣劑和維生素D可供醫(yī)生及患者選擇，如鈣爾奇D、阿法骨化醇、骨化三醇等。阿法骨化醇（法能）進入人體后經(jīng)肝臟一次羥化后可轉化為活性維生素D幫助鈣吸收，從而使血鈣更加平穩(wěn)，可避免高鈣血癥風險，同時無需計算每日鈣攝入量，方便安全。