老年人甲亢性心臟病怎么治療？

　　一、西醫(yī)

　　1、治療

　　甲亢性心臟病治療的關(guān)鍵是控制甲亢，同時治療心血管的并發(fā)癥。

　　1.常規(guī)治療

　　(1)一般治療：適當休息、注意補充足夠熱量和營養(yǎng)，包括糖、蛋白質(zhì)和B族維生素等，精神緊張，不安或失眠較重者，可給予苯二氮類鎮(zhèn)靜藥。

　　(2)甲狀腺功能亢進癥的治療：包括藥物治療、放射性131Ⅰ治療，手術(shù)治療3種，各有其優(yōu)缺點。藥物療法應(yīng)用最廣，但僅能獲得40%～60%治愈率，其余二者均為創(chuàng)傷性措施，治愈率較高，但也有一些缺點。

　　①抗甲狀腺藥物治療：是應(yīng)用最廣的方法，可單獨使用，也可作為手術(shù)前的準備及輔助131Ⅰ治療。

　　A.其優(yōu)點是：a.療效較肯定;b.一般不引起永久性甲減;c.方便、經(jīng)濟、使用較安全。

　　B.缺點是：a,療程長、一般需1～2年，有時長達數(shù)年;b.停藥后復(fù)發(fā)率較高，并存在繼發(fā)性失效可能;c.少數(shù)病例可發(fā)生嚴重肝損害或粒細胞缺乏。常用的抗甲狀腺藥物分為硫脲類和咪唑類2類。硫脲類有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶;咪唑類有甲巰咪唑(他巴唑)和卡比馬唑(甲亢平)，其作用機制相同，都可抑制TSH合成，如抑制甲狀腺過氧化物酶活性，抑制碘化物形成的活性碘，影響酪氨酸殘基碘化，抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸耦聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨酸。近年發(fā)現(xiàn)此組藥物可抑制免疫球蛋白合成，抑制淋巴因子和氧自由基的釋放，使甲狀腺中淋巴細胞減少，血TSAb下降，其中丙硫氧嘧啶(PTU)還在外周組織抑制5'-脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)換為T3，故首選用于嚴重病例或甲狀腺危象。

　　C.劑量與療程：長程治療分初治期、減量期和維持期，按病情輕重選擇劑量。初治期：丙硫氧嘧啶劑量為100～150mg，每8小時1次，甲巰咪唑(他巴唑)10～15mg，3次/d或30～40mg，1次頓服，至癥狀緩解或血TSH恢復(fù)正常時即可減量，減量期：每2～4周減量1次，丙硫氧嘧啶每次減50～100mg，甲巰咪唑(他巴唑)每次減5～10mg，待癥狀完全消除，體征明顯好轉(zhuǎn)后再減至最小維持量。一般在6周～3個月甲亢可獲控制，根據(jù)癥狀，體征和血清激素測定(2個月監(jiān)測1次)逐步調(diào)整劑量。維持期：丙硫氧嘧啶50～100mg/d，甲巰咪唑(他巴唑)5～10mg/d如此維持1.5～2年，必要時還可在停藥前將維持量減半。副作用主要有粒細胞減少，嚴重時可致粒細胞缺乏癥，如外周血白細胞低于3×109/L，或中性粒細胞低于1.5×109/L，應(yīng)考慮停藥，此外藥疹較常見還有惡心，味覺喪失，中毒性肝炎、肝壞死等副作用，如嚴重應(yīng)立即停藥，如果患者對一種藥物過敏，可改用另一種，但可能出現(xiàn)交叉過敏反應(yīng)，如果為粒細胞缺乏癥，則不能換用另一種藥物，而應(yīng)采用更確切的治療，如放射性131Ⅰ或手術(shù)治療。

　　D.其他藥物治療：復(fù)方碘口服溶液：0.1～0.3ml，3次/d，可阻抑甲狀腺釋放甲狀腺素，也抑制甲狀腺素合成和外周T4向T3轉(zhuǎn)換，減少甲狀腺充血，但其治療作用是暫時性的，治療時間不應(yīng)超過10～14天，僅用于甲亢危象的搶救和術(shù)前準備。

　　β-受體阻滯藥：可緩解或減輕甲狀腺素和兒茶酚胺的相互作用，還可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3，緩解甲亢癥狀和體征，但它不影響甲狀腺激素的分泌速度。有多種制劑可供選擇，近期療效顯著，其中應(yīng)用廣泛的是普萘洛爾(心得安)，此藥可與碘劑合用于術(shù)前準備，也可用于131Ⅰ治療前后及甲狀腺危象時。如甲亢時難治性心動過速的緊急處理，特別是對于沒有充血性心力衰竭的老年患者，常用劑量為10～40mg3次/d，支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用。此時可用選擇性β1-受體阻滯藥，如阿替洛爾，美托洛爾等。

　　碘番酸和碘番鹽：可較強抑制5'-脫碘酶的活性，阻止周圍組織T4向T3轉(zhuǎn)化，可在48～72h內(nèi)使T3水平降至正常范圍，目前尚未被接受為治療甲亢的藥物，但對甲亢危象和甲亢伴嚴重并發(fā)癥如心衰的治療有效。

　?、诜派湫?31Ⅰ治療：利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力及131Ⅰ釋放出β射線對甲狀腺的毀損效應(yīng)(β射線在組織內(nèi)的射程約2mm，電離輻射僅限于甲狀腺局部而不累及毗鄰組織)，破壞濾泡上皮而減少甲狀腺素分泌，另外，也抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細胞的抗體生成，加強了治療效果。

　　由于放射性131Ⅰ治療具有簡便、安全、療效明顯等優(yōu)點，所以是治療老年甲抗最常用的方法。有學(xué)者認為可作為甲亢的首選治療方法。根據(jù)估計的甲狀腺重量及最高攝131I率推算劑量，一般主張每克甲狀腺組織1次給予131I2.6～3.7MBq放射量。如給病人以足量的放射性碘使甲狀腺功能恢復(fù)正常，則在1年后，25%的患者會出現(xiàn)甲狀腺功能減退，且其發(fā)生率在隨后20年或更多年還將以一定比例繼續(xù)增加，相反如使用劑量較小，則甲亢的復(fù)發(fā)率較高，對老年甲亢，建議使用較大劑量的放射性碘，一旦發(fā)生甲狀腺功能減退，則開始甲狀腺素的替代治療并終身維持，放射性131Ⅰ治療并發(fā)癥主要為：A.甲狀腺功能減退，國內(nèi)報道第一年發(fā)生率為4.6%～5.4%，以后每年遞增1%～2%，較國外低。一旦發(fā)生均需用甲狀腺素替代治療。B.放射性甲狀腺炎：見于治療7～10天后，個別患者可誘發(fā)危象，故必須在131Ⅰ治療前先用抗甲狀腺藥治療，控制甲亢，有學(xué)者認為可使突眼惡化，但目前看法不統(tǒng)一。

　?、凼中g(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)的治愈率可達70%以上，但可引起多種并發(fā)癥，有的病例手術(shù)后多年仍可復(fù)發(fā)或出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥。老年甲亢的處理中，外科手術(shù)只占一小部分，甲狀腺次全切除主要適應(yīng)證是甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者，手術(shù)前必須用抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制，心率<80次/min，T3、T4正常。術(shù)前2周加服碘化物，以減少出血，近年主張使用普萘洛爾(心得安)和碘化物聯(lián)合術(shù)前準備，效果迅速，2～3天后心率降至正常，1周后即可手術(shù)，復(fù)方碘口服液，每次3～5滴，3次/d。普萘洛爾(心得安)20～40mg，每6～8小時1次。并發(fā)癥：創(chuàng)口出血，呼吸道梗阻，感染，喉返喉上神經(jīng)損傷，暫時性或永久性甲狀腺功能減退，甲狀旁腺功能減退。

　　2.甲亢心臟病的治療

　　(1)心房顫動：大約75%的甲亢并發(fā)房顫者在甲亢控制3周內(nèi)可自行轉(zhuǎn)為竇性心律，但發(fā)生房顫時間久者，甲亢控制也難以復(fù)律，可考慮給予藥物復(fù)律或電擊復(fù)律，若甲亢未控制并發(fā)快速房顫者，宜加用洋地黃和β-受體阻滯藥，以控制心室率同時預(yù)防栓塞，應(yīng)用抗凝劑降低栓塞的發(fā)生，但老年人抗凝治療應(yīng)注意出血并發(fā)癥。在有充血性心力衰竭時，應(yīng)用β-受體阻滯藥需慎重，如心衰與心率過快有關(guān)，則心率減慢后心衰癥狀可以改善。據(jù)研究，甲亢控制后房顫持續(xù)存在者，往往伴有心功能不全，應(yīng)予注意，老年病人如合并竇房結(jié)功能不全，則不宜強求復(fù)律，只要心室率控制滿意即可。

　　(2)心力衰竭：仍按常規(guī)強心、利尿、擴管治療心力衰竭，但必須預(yù)先或同時使用抗甲狀腺藥物，否則心力衰竭癥狀不能得到滿意控制。甲亢時心肌對洋地黃的耐受性增加，因此一般用量偏大，但在老年人腎功能不全者，過多的洋地黃又易引起中毒，所以治療過程中隨時根據(jù)臨床情況和洋地黃濃度來調(diào)整劑量，以防過量。在有心力衰竭或快速房顫時，應(yīng)選擇快速作用的洋地黃制劑，心室率快者用毛花苷C(西地蘭)，心室率不快者用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)，以后改為口服地高辛。洋地黃和其他抗心律失常藥聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)慎重，以免加重對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制，而伴有房室傳導(dǎo)阻滯者，一般禁用洋地黃。利尿劑的應(yīng)用原則以口服為主，間斷使用強效利尿劑，從小劑量開始應(yīng)用，注意防止電解質(zhì)紊亂。對病情較危重者，可加用碘制劑和腎上腺皮質(zhì)激素，一般口服潑尼松30～40mg/d，必要時用氫化可的松或甲潑尼龍(甲基強的松龍)靜滴，待病情改善后減量停用。

　　(3)心絞痛：除常規(guī)抗心絞痛，抗血小板治療外，必須有效控制甲亢方能奏效。由于甲亢性心絞痛可能與冠狀動脈痙攣有關(guān)，故應(yīng)選用擴張冠狀血管的藥物，如硝苯地平(硝苯吡啶)、硝酸甘油，也可合用β-受體阻滯藥，這不僅因為β受體阻滯劑抗心絞痛，而且還能降低組織對甲狀腺激素的反應(yīng)，但后者不宜單獨使用，因β-受體阻滯藥可使冠狀動脈上的α受體活性增加，從而加劇冠狀動脈痙攣，使心絞痛難以緩解。

　　3.擇優(yōu)方案

　　(1)甲亢心房纖顫治療：丙硫氧嘧啶(PTU)，口服?？焖僮饔玫难蟮攸S制劑：毛花苷C(西地蘭)0.2～0.4mg，稀釋后靜注。β-受體阻滯藥：阿替洛爾6.25～12.5mg，3次/d，口服。抗凝劑：低分子量肝素5000U，2次/d，皮下注射。

　　(2)心力衰竭：洋地黃：心室率快用毛花苷C(西地蘭)0.2～0.4mg，稀釋后靜注。心室率不快者用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)0.125～0.25mg，稀釋后靜注。利尿藥：間斷速尿，靜注。擴管：硝普鈉25～50mg加入5%葡萄糖250ml，靜滴。

　　(3)心絞痛：擴張冠狀血管藥物：硝酸異山梨酯(異舒吉)20mg加入5%葡萄糖250ml，1次/d，靜滴。β-受體阻滯藥：阿替洛爾6.25～12.5mg，3次/d，口服。抗血小板藥物：腸溶阿司匹林0.1，1次/d，口服。

　　4.康復(fù)治療

　　(1)耐心做好病人的思想工作，避免精神緊張，憂思惱怒等情志刺激，保持心情舒暢。

　　(2)飲食以清淡、營養(yǎng)豐富且易消化為宜，注意補充足夠熱量和營養(yǎng)，如糖、蛋白質(zhì)及維生素B族等，以補充機體的消耗，平時可進食一些具滋陰清熱作用之品，如西瓜、甘蔗、雪梨等，忌食辛辣、油膩等食品。

　　(3)心力衰竭、心絞痛糾正后，應(yīng)適當運動，以步行為宜，可提高機體免疫力，但以活動后無疲勞、乏力感為宜，不應(yīng)做劇烈體育運動。

　　2、預(yù)后

　　老年甲亢性心臟病經(jīng)治療后，一般預(yù)后尚好，重癥并發(fā)癥越多，預(yù)后越差。