首先，亞急性甲狀腺炎是什么？

　　亞急性甲狀腺炎又稱巨細胞性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎等，呈自限性，多由病毒感染引起，導(dǎo)致破壞性甲狀腺組織損傷，同時伴有全身炎癥反應(yīng)，以發(fā)熱和甲狀腺疼痛為特征。近年來，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，約占甲狀腺疾病的6%。多見于女性，尤其在30～50歲女性中發(fā)病率更高。整個病程約6～12個月，部分有復(fù)發(fā)。

　　亞急性甲狀腺炎如何治療？

　　亞甲炎的早期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）能夠減輕患者疼痛癥狀，作為輕度癥狀患者的一線治療。但如果患者對全劑量的NSAIDs數(shù)天無應(yīng)答，或疼痛劇烈、體溫持續(xù)顯著升高者，需改用糖皮質(zhì)激素治療，可迅速緩解疼痛、減輕甲狀腺毒癥癥狀。初始強的松20～40mg/d，維持1～2周，根據(jù)癥狀、體征及ESR的變化緩慢減少劑量，總療程6～8周以上。應(yīng)避免過快減量、過早停藥及長期使用。停藥或減量過程中出現(xiàn)反復(fù)者，仍可使用糖皮質(zhì)激素；同樣可獲得較好效果。

　　亞急性甲狀腺炎是常見的疼痛性甲狀腺疾病，常在上呼吸道感染后發(fā)生。糖尿病機體免疫力低下，容易發(fā)生上呼吸道感染，可能繼發(fā)亞急性甲狀腺炎。“兩虎相遇”，癥狀往往較重，需用糖皮質(zhì)激素方能緩解，但后者會導(dǎo)致高血糖，高血糖又進一步加重感染，形成一個惡性循環(huán)。這樣兩難的情況該如何化解呢？

　　糖尿病遇到亞急性甲狀腺炎，腫么辦？

　　糖尿病患者發(fā)生亞急性甲狀腺炎，并不局限于中年女性，起病較隱匿，病情較復(fù)雜，容易誤診、漏診，如NSAIDs治療無效，需要早期給予糖皮質(zhì)激素治療。

　　治療中需要注意以下幾點：

　　1，高血糖

　　糖皮質(zhì)激素能減少機體組織對葡萄糖的利用，升高血糖。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素所致的高血糖，常以餐后高血糖為主，空腹血糖可正常。使用外源性糖皮質(zhì)激素的患者，在停藥后血糖可恢復(fù)正常。

　　強的松半衰期短，早晨機體分泌糖皮質(zhì)激素水平最高，此時給藥對HPA軸的抑制作用比午后給藥小兩倍多，故可選擇小劑量（20～30mg/d）一次給藥法。降糖方案首選胰島素治療，早晨使用基礎(chǔ)胰島素類似物，正好契合強的松血藥濃度變化，更容易平穩(wěn)控制全天血糖，并且避免了夜間和清晨低血糖。如隨機血糖在12.2mmol/L以下，可使用口服降糖藥。

　　2，骨質(zhì)疏松：

　　近1/3的糖尿病患者會合并骨質(zhì)疏松癥，即糖尿病性骨質(zhì)疏松癥，存在骨折風(fēng)險。因此糖尿病患者進行糖皮質(zhì)激素治療前需使用骨折風(fēng)險評估工具（FRAX）進行骨折風(fēng)險評估，治療期間對所有患者給予生活方式干預(yù)、補充鈣劑和維生素D，必要時推薦給予雙磷酸鹽治療，預(yù)防糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥（GIOP），降低骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險。

　　3，消化性潰瘍：

　　據(jù)報道，與非糖尿病患者相比，糖尿病合并消化性潰瘍患者腹痛、反酸、噯氣等癥狀不明顯，但胃潰瘍和復(fù)合性潰瘍發(fā)生率高、潰瘍直徑較大。而活動性消化性潰瘍是糖皮質(zhì)激素的絕對禁忌癥。如糖尿病患者存在消化道癥狀，有必要行胃鏡檢查；如無消化道癥狀，也需謹慎。治療期間需加用質(zhì)子泵抑制劑，保護胃黏膜，預(yù)防消化性潰瘍。

　　理論要結(jié)合實踐，現(xiàn)呈上經(jīng)典病例！

　　患者，男，81歲，因“發(fā)現(xiàn)高血糖8年，發(fā)熱、頸痛1月”入院。確診“2型糖尿病”8年，平時口服“格列齊特緩釋片30mgqd+阿卡波糖50mgtid”，血糖控制可。1月前受涼后出現(xiàn)間歇畏寒、發(fā)熱，最高體溫達38℃，頸部疼痛，放射至后枕部，并隨轉(zhuǎn)頸加重，影響食欲、睡眠，10天前至我院五官科就診，診斷“咽炎”，給予“蒲地藍消炎口服液”治療無效，遂收住院。既往有高血壓病、陳舊性腦梗塞病史10余年。

　　查體：體溫38℃，血壓130/80mmHg，神清，頸軟，甲狀腺Ⅰ度腫大，甲狀腺右葉觸及一米粒大小結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，觸痛明顯，心肺腹無殊。

　　輔檢：血常規(guī)：白細胞總數(shù)10.1×109/L，中性粒細胞比率83.9%；空腹靜脈血糖6.8mmol/L；HbA1c7.0%；血沉78mm/h（正常值0-15mm/h）；C反應(yīng)蛋白126mg/L（正常值0-3mg/L）；甲狀腺功能：FT3、FT4、TT3、TT4正常，TSH0.06mIU/L（正常值0.27-4.2mIU/L）；肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、降鈣素原正常；甲狀腺彩超：右側(cè)甲狀腺小結(jié)節(jié)伴回聲不均；甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查：符合亞急性肉芽腫性甲狀腺炎。

　　診斷：2型糖尿??；亞急性甲狀腺炎；高血壓?。魂惻f性腦梗塞。

　　治療：強的松初始劑量20mgqd，同時口服碳酸鈣維生素D3片、骨化三醇膠丸防治骨質(zhì)疏松，雷貝拉唑膠囊保護胃黏膜。患者入院第2日即感頸部及后枕部疼痛減輕，測體溫正常。全天血糖以中、晚餐后血糖升高為主，晚餐后最高血糖達28.5mmol/L。停口服降糖藥，改為基礎(chǔ)+餐時胰島素皮下注射，甘精胰島素晨起注射，門冬胰島素劑量呈晚＞中＞早，而與不用糖皮質(zhì)激素時恰好相反。入院第5天患者不適癥狀完全消失。第10天復(fù)查血沉10mm/h，C反應(yīng)蛋白4mg/L，血常規(guī)正常；強的松減量為15mgqd。

　　出院時方案：強的松15mgqd；甘精胰島素12uH07：00+門冬胰島素早6u中8u晚12uH餐前；維持口服碳酸鈣維生素D3片、骨化三醇膠丸及雷貝拉唑膠囊。叮囑患者如無不適癥狀，每7～10天減1片強的松，監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖及時調(diào)整胰島素劑量，注意防治低血糖。每周門診復(fù)診。

　　隨訪：在強的松減量過程中，有2次空腹及早餐后低血糖發(fā)生，已及時處理，并及時減少胰島素劑量。1個月后門診復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白、甲狀腺功能均正常，患者無特殊不適，遂停強的松；全天血糖平穩(wěn)，胰島素總量10u，遂停用，仍按原口服降糖藥方案。

　　總結(jié)

　　糖尿病患者出現(xiàn)頸部痛性結(jié)節(jié)，需懷疑亞急性甲狀腺炎。糖尿病并非糖皮質(zhì)激素的禁忌癥，嚴格控制血糖可避免繼發(fā)感染，提高療效。與不用糖皮質(zhì)激素相比，糖皮質(zhì)激素所致的高血糖有“特色”，胰島素的用法、用量也有所不同。糖皮質(zhì)激素治療有效后需緩慢減少劑量，胰島素用量也要隨之減量，避免低血糖反應(yīng)。另外，治療前需要與患者及家屬交代使用糖皮質(zhì)激素的必要性與副作用，做好醫(yī)患溝通工作。