甲狀腺癌(thyroidcancer，TC)約占人體惡性腫瘤的3.8%，在韓國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率是20年前的15倍，是近年來發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一[1]。在各種TC中，甲狀腺乳頭狀癌(papillarythyroidcancer，PTC)約占80%以上，PTC多以甲狀腺超聲體檢發(fā)現(xiàn)，早期易發(fā)生頸部淋巴轉(zhuǎn)移，據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)報(bào)道(NCCN)，PTC的早期淋巴轉(zhuǎn)移率為50%～80%[2]。PTC大多預(yù)后良好，5年生存率達(dá)98%，但仍有7%高侵襲PTC治療手段不多，預(yù)后相對(duì)較差[3，4]。對(duì)于PTC淋巴結(jié)處理國(guó)內(nèi)外分歧較大，主要集中在初始手術(shù)方式的選擇上，治療方案的正確與否決定著患者的預(yù)后。本文參考了最近國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)合多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，探討PTC淋巴轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)及臨床處理策略。

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　　PTC淋巴轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

　　頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC最常見的轉(zhuǎn)移部位。Mazzaferri在新英格蘭雜志的一篇綜述中報(bào)道，在8029例PTC中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)36%，對(duì)于兒童PTC，轉(zhuǎn)移率高至80%。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院甲狀腺外科回顧分析616例診斷為PTC的臨床和病理資料，結(jié)果頸部淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率58.77%，Ⅵ區(qū)、Ⅲ區(qū)及Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為48.70%、27.44%及23.38%，Ⅱ區(qū)為12.01%，Ⅴ區(qū)0.97%，Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的比例為10.06%；其中甲狀腺微小癌292例，Ⅵ區(qū)、Ⅲ區(qū)及Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為31.80%、11.33%及10.91%，Ⅱ區(qū)為4.11%，Ⅴ和Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的比例為1.02%。由此可知，PTC最常見的轉(zhuǎn)移部位是Ⅵ區(qū)，其次依次為Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ和Ⅴ區(qū)，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)外大部分文獻(xiàn)結(jié)果相仿[5]。另一報(bào)道對(duì)于甲狀腺微小癌，回顧分析273例，發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率為56%，其中Ⅵ、Ⅲ及Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為55.31%、7.69%及4.4%，Ⅱ區(qū)為1.47%，Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移者為0.73%；腫瘤直徑大小，腫瘤是否多發(fā)、單/雙側(cè)、發(fā)病年齡均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)[6]。另外本院對(duì)甲狀腺2次手術(shù)的79例進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺床腫瘤殘留率達(dá)62%，頸部淋巴結(jié)腫瘤殘留率為53.2%[7]，故PTC具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，Ⅵ區(qū)是PTC轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，但如癌灶位于甲狀腺上極，也可發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移，直接轉(zhuǎn)移至患側(cè)頸側(cè)區(qū)，當(dāng)然也存在解剖變異可能，這些都造成了PTC淋巴轉(zhuǎn)移的不確定性。

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　　臨床處理策略

　　2.1術(shù)前診斷

　　高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法。術(shù)前高分辨率超聲檢查發(fā)現(xiàn)20%～30%TC患者頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，術(shù)前充分評(píng)估疾病分期，制定個(gè)體化手術(shù)方案，避免因盲目手術(shù)致治療不足[8]；NCCN指南建議術(shù)前行甲狀腺＋中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)檢查[2]。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有影像學(xué)特征：如淋巴結(jié)形態(tài)異?？v橫比>1，淋巴結(jié)淋巴門消失，淋巴結(jié)內(nèi)有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、血流信號(hào)豐富等。超聲可發(fā)現(xiàn)甲狀腺2～3mm的病灶或結(jié)節(jié)，由于許多甲狀腺微小癌也易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故發(fā)現(xiàn)可疑的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌對(duì)于腫瘤良惡性判斷也有一定提示作用[2]；但超聲受人為因素影響較大，經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)超聲科醫(yī)生能提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率；NCCN指南對(duì)淋巴結(jié)可疑患者應(yīng)行甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺及淋巴結(jié)穿刺；為了術(shù)前明確診斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，可行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fineneedleaspirationcytology，F(xiàn)NAC)，如結(jié)合穿刺物灌洗液Tg檢測(cè)對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的診斷有一定的參考價(jià)值[2]；FNAC的特異性雖可高達(dá)92.4%，但僅有50%的敏感性，除此之外穿刺細(xì)胞學(xué)診斷經(jīng)常不能給出明確結(jié)果[9]，所以對(duì)于FNAC不確定的患者，建議患者手術(shù)治療；目前我國(guó)尚未廣泛開展FNAC，多采用術(shù)中冰凍切片和術(shù)后石蠟切片病理學(xué)明確有無轉(zhuǎn)移，而CT掃描、MRI、PET術(shù)前不常規(guī)推薦[10，11]。在淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者定期復(fù)查時(shí)，據(jù)超聲及甲狀腺球蛋白測(cè)定聯(lián)合檢查可判斷是否復(fù)發(fā)，必要時(shí)行FNAC[10]。

　　2.2PTC淋巴結(jié)清掃范圍

　　目前對(duì)于PTC外科治療手術(shù)中，是否行頸部淋巴結(jié)清掃，及淋巴結(jié)清掃范圍仍有爭(zhēng)議。先前很多研究認(rèn)為發(fā)生頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對(duì)PTC患者的預(yù)后沒有影響，且行淋巴結(jié)清掃會(huì)提高術(shù)后并發(fā)癥，故不主張預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃。但Grogan等對(duì)TC患者隨訪27年后發(fā)現(xiàn)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅是PTC術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的最重要原因，它還影響45歲以上患者的預(yù)后，但大量患者參加的預(yù)防性淋巴結(jié)清掃的前瞻性研究是困難的，故目前認(rèn)為TC淋巴結(jié)清掃很有意義[12，13]。由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)多位于甲狀腺背側(cè)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)多位于頸內(nèi)靜脈后方，且大多體積較小，因此僅通過術(shù)前超聲、CT及物理檢查并不能明確有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使術(shù)中快速冰凍檢查也有一定困難[14]，因此，對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)很多醫(yī)師主張預(yù)防性清掃。預(yù)防性雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可致甲狀旁腺暫時(shí)性及永久性損傷幾率增高，對(duì)于喉返神經(jīng)損傷的影響變化不大[15]。對(duì)于側(cè)區(qū)淋巴結(jié)歐美國(guó)家都主張治療性清掃，只有日本的一些學(xué)者主張預(yù)防性清掃頸側(cè)區(qū)(主要是Ⅲ、Ⅳ區(qū))淋巴結(jié)[16]。我國(guó)指南與歐美指南類似，建議PTC患者術(shù)中在有效保留甲狀旁腺及喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；對(duì)臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN1a)的PTC患者，行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；對(duì)側(cè)頸區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN1b)的PTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[2，10]。研究發(fā)現(xiàn)，PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌對(duì)131I治療效果差，預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃可有效降低復(fù)發(fā)率[6，17]。由于PTC本身具有高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤特性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響患者預(yù)后，且是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，我們主張對(duì)所有cN0的PTC患者首次手術(shù)時(shí)應(yīng)行患側(cè)中央?yún)^(qū)、預(yù)防性患側(cè)Ⅲ和Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃。本院10幾年來一直堅(jiān)持預(yù)防性雙側(cè)中央?yún)^(qū)及患側(cè)頸Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率并沒有明顯升高，且借助能量外科器械淋巴結(jié)清掃術(shù)可在不延長(zhǎng)手術(shù)切口狀況下完成，對(duì)外觀及功能影響小，提高了患者生活質(zhì)量并改善了預(yù)后[5，7，18，19]。

　　2.3PTC淋巴結(jié)手術(shù)方式

　　2.3.1開放手術(shù)

　　開放甲狀腺手術(shù)是其他甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)，缺點(diǎn)是顯而易見的，頸部會(huì)存留6～10cm甚至更長(zhǎng)的如L型手術(shù)瘢痕，手術(shù)創(chuàng)傷大，解剖相對(duì)困難的部位，如甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，易因視覺判斷失誤造成重要組織結(jié)構(gòu)的損傷；術(shù)后易發(fā)生不適及頸部水腫。開放PTC手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低，手術(shù)操作方便，對(duì)于側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，術(shù)野易暴露，易于普及并開展；開放手術(shù)適用于任何分期無手術(shù)禁忌的PTC患者。

　　2.3.2全腔鏡下手術(shù)

　　腔鏡甲狀腺手術(shù)在我國(guó)已開展10余年，現(xiàn)已發(fā)展為安全且療效確切的一種術(shù)式；腔鏡甲狀腺手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于頸部無瘢痕形成，但手術(shù)本身造成的創(chuàng)傷較開放手術(shù)大。為了建立手術(shù)空間必須在皮下制造出一個(gè)腔隙，引起胸前皮膚感覺異樣、腫瘤種植等并發(fā)癥；腔鏡操作時(shí)術(shù)者獲得的是二維平面影像，缺乏立體感，易給較為精細(xì)的解剖探查造成困難。另外腔鏡操作桿僅有4個(gè)自由度，造成手術(shù)盲區(qū)存在，特別是清掃男性患者氣管前、氣管食管溝淋巴結(jié)時(shí)有一定困難；腔鏡操作時(shí)的手部方向與視覺信息的方向相反，對(duì)術(shù)者手眼協(xié)調(diào)能力要求高，學(xué)習(xí)曲線時(shí)間很長(zhǎng)。因此，目前腔鏡PTC淋巴結(jié)手術(shù)主要局限于對(duì)低危型的PTC患者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：①女性；②年齡15～45歲；③腫瘤直徑≤2cm；④術(shù)前影像學(xué)檢查(B超、CT或MRI)提示頸側(cè)區(qū)未見明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，或雖有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)無融合和固定[20，21]。

　　2.3.3daVinci機(jī)器人甲狀腺手術(shù)

　　目前，醫(yī)用機(jī)器人腔鏡手術(shù)操作系統(tǒng)主要是達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)(daVincisisurgicalsystem)；達(dá)芬奇機(jī)器人PTC淋巴結(jié)清掃術(shù)在我國(guó)開展時(shí)間較短，病例數(shù)較少；達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的操作方向與視覺所見方向一致，術(shù)者易適應(yīng)，學(xué)習(xí)曲線時(shí)間短；三維成像，術(shù)野可放大10～15倍，圖像清晰。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)可過濾掉人手存在的自然顫抖；達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的機(jī)械仿真手腕(endowrist)具有7個(gè)自由度的操作臂腕，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡存在手術(shù)盲區(qū)的缺點(diǎn)。Tae等[22]報(bào)道已可完成頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)術(shù)者不必站立操作，術(shù)者不易疲勞，便于完成精細(xì)的手術(shù)操作；把頸部瘢痕轉(zhuǎn)移至胸部或腋窩，可采用腋窩徑路或ABBA和BABA徑路，能達(dá)到很好的美容效果[21，22，23，24，25]；高難手術(shù)，daVinci手術(shù)系統(tǒng)更具優(yōu)勢(shì)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)目前最大的缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。本院自2014年1月至今已經(jīng)開展了45例低危PTC患者的甲狀腺全切＋中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療，無嚴(yán)重并發(fā)癥；相對(duì)于傳統(tǒng)開放及腔鏡手術(shù)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并發(fā)癥發(fā)生率并不高[23]。由于daVincisi機(jī)器人手術(shù)具有開放手術(shù)及腔鏡手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢(shì)，相信費(fèi)用和技術(shù)問題只是PTC淋巴結(jié)清掃術(shù)發(fā)展中暫時(shí)的問題[22，23]。daVinci機(jī)器人手術(shù)在我國(guó)尚處于初步階段，daVinci手術(shù)系統(tǒng)通過術(shù)者本身的優(yōu)勢(shì)，在相關(guān)領(lǐng)域做出之前所不能達(dá)高度。daVinci甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證(男性患者更體現(xiàn)機(jī)器人甲狀腺手術(shù)優(yōu)越性，除性別外其他同普通腔鏡甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證)隨著手術(shù)器械改進(jìn)和術(shù)者手術(shù)能力提高而不斷擴(kuò)展。

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　　小結(jié)

　　對(duì)于PTC淋巴結(jié)清掃范圍國(guó)內(nèi)外各指南間存在較大分歧，對(duì)如何選擇手術(shù)方式各指南并沒有提出要求；國(guó)內(nèi)手術(shù)方式更是混亂，甲狀腺及淋巴結(jié)切除范圍不足現(xiàn)象普遍存在，比如對(duì)于本院行甲狀腺2次手術(shù)的79例進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)首次手術(shù)切除范圍<一側(cè)腺葉的占17.7%，未行淋巴結(jié)清掃的占82.3%[7]。對(duì)于PTC治療，療效永遠(yuǎn)第一位，因此擔(dān)心并發(fā)癥而縮小PTC淋巴結(jié)清掃范圍，增加患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并不是正確的學(xué)術(shù)理念；只有加快甲狀腺外科專科建設(shè)及專科醫(yī)生培養(yǎng)，手術(shù)方式規(guī)范化，才能保證PTC患者的治療效果，減少再次手術(shù)率，這才是甲狀腺外科發(fā)展的正確道路；納米碳、喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀及超聲刀的廣泛應(yīng)用，像甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷這種永久性嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率是可減小甚至避免的。每種術(shù)式均有優(yōu)缺點(diǎn)，雖微創(chuàng)手術(shù)是未來發(fā)展的趨勢(shì)，但不可一味的追求美觀而忽略手術(shù)療效問題；術(shù)前應(yīng)據(jù)患者實(shí)際情況和美容需求，結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)指南、醫(yī)院自身硬件條件及外科醫(yī)師能力水平，制定個(gè)體化治療原則，強(qiáng)調(diào)首次手術(shù)治療一定要規(guī)范的原則，TC手術(shù)治療只有一次最佳機(jī)會(huì)[19，26，27]。因此建議PTC首次手術(shù)時(shí)最基本的手術(shù)切除范圍應(yīng)遵照“兩個(gè)至少”原則：至少要行甲狀腺患側(cè)腺葉及峽部切除，同時(shí)至少要行患側(cè)Ⅵ區(qū)(患側(cè)氣管食管溝＋氣管前)淋巴結(jié)清掃[6，11，15，16，17，18，19，27，28，29]。