不容忽視的妊娠期甲狀腺功能篩查

　　甲狀腺疾病是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，育齡期女性尤為高發(fā)。在妊娠期，出于對代謝增加的適應(yīng)，母體對甲狀腺激素分泌有更多的要求，而妊娠本身導(dǎo)致的生殖激素水平的變化同樣可能導(dǎo)致甲狀腺功能的異常。

　　有研究指出，妊娠期甲狀腺功能障礙已成為妊娠期女性第二常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，僅次于妊娠期糖尿病[1]。

　　妊娠期關(guān)注甲狀腺功能的重要性

　　臨床和亞臨床甲狀腺功能異常均是妊娠高危因素，可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。母體的甲狀腺功能還與胎兒腦神經(jīng)和免疫系統(tǒng)的發(fā)育密切相關(guān)，妊娠期甲狀腺功能不全可引起胎兒的神經(jīng)智力損害[2]。

　　在孕早期，甲狀腺激素全部由母體提供，母體甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）能夠通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)；到了孕中期，胎兒甲狀腺逐漸發(fā)育成熟，但大部分甲狀腺激素仍由母體提供，而孕晚期甲狀腺激素則主要靠胎兒自身合成，母體提供僅占 10%。

　　早在40余年前，Man和Jones就曾提出母體甲減不予治療將導(dǎo)致后代智力減低，但該結(jié)果并未得到重視。直到1999年，Haddow等[3]在NEJM發(fā)表的論文指出，對于未經(jīng)左旋甲狀腺素（L-T4）治療的甲減或輕度甲減妊娠婦女，其后代智商分值相比正常對照組平均降低7分。此后，妊娠期甲減或亞臨床甲減越來越受到重視。

　　除此以外，妊娠期甲狀腺功能異常還將影響后代的甲狀腺功能。2013年，芬蘭的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[4]表明，與甲狀腺功能正常母親所生的男孩相比，甲減母親所生的男孩的促甲狀腺激素（TSH）水平較高；甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）陽性母親所生的女孩，其TPO-Ab的陽性率也顯著高于TPO-Ab陰性母親所生的女孩。

　　妊娠期甲狀腺功能的普遍篩查

　　目前，除亞臨床甲亢外的母體甲狀腺功能異常均被發(fā)現(xiàn)可引起產(chǎn)科并發(fā)癥和（或）胎兒的腦發(fā)育或智力障礙，故應(yīng)重視對妊娠期甲狀腺功能異常的篩查，并及時(shí)干預(yù)。

　　2007年，美國甲狀腺協(xié)會推薦對具有高危因素的妊娠婦女實(shí)施甲狀腺功能篩查的目標(biāo)病例篩查（case-finding）策略，這些高危因素包括：甲狀腺疾病個(gè)人史、甲狀腺疾病家族史、甲狀腺腫、甲狀腺抗體陽性等。但這一策略正受到越來越多學(xué)者的質(zhì)疑，因?yàn)椴捎胏ase-finding策略進(jìn)行妊娠期甲狀腺功能篩查后仍會出現(xiàn)大量漏診[2]。

　　最近發(fā)表于Clin Endocrinol的一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果顯示，即便在碘充足地區(qū)，妊娠早期（平均孕8周）甲狀腺功能異常的發(fā)生率也高達(dá)16.6%，其中，甲亢、亞臨床甲亢的發(fā)生率分別為0.9%和0.8%，而甲減、亞臨床甲減以及低甲狀腺素血癥的總體發(fā)生率接近15%[1]?；诖私Y(jié)果，作者建議對所有妊娠婦女進(jìn)行甲狀腺功能的普遍篩查。

　　最像消化系統(tǒng)疾病的甲狀腺疾病

　　腹痛、腹脹、食欲減退、腹瀉、便秘等是常見的消化道癥狀，但這些癥狀又不僅僅局限于消化系統(tǒng)疾病，而且在其它疾病中亦不少見。當(dāng)患者以上述癥狀就診時(shí)極易被誤診為消化系統(tǒng)疾病。本文總結(jié)了幾種常見的以消化道癥狀為主訴的甲狀腺及甲狀旁腺疾病。

　　病例一：腹瀉 30 年，竟然看錯(cuò)科了

　　患者，男，56 歲，腹瀉 30 年?；颊叽蟊?5~6 次 / 日，無粘液便及膿血便，無其它伴隨癥狀，口服「瀉立停、諾氟沙星」等藥，無緩解。查體：表情自然，無突眼征， 甲狀腺Ⅱ0腫大，質(zhì)軟，壓痛（-），未聞及雜音；心率 90 次 / 分，律齊；腹軟，無壓痛，腸鳴音 8 次 / 分，生理反射存在，病理反射未引出。

　　病情分析：

　　患者因腹瀉 30 年于消化內(nèi)科就診，查體甲狀腺腫大。首先應(yīng)考慮甲狀腺疾病，提檢甲功五項(xiàng)、甲狀腺彩超。

　　甲功五項(xiàng)：FT3：13.20pg/mL、FT4>75.00pmol/L、hTSH<0.05mIU/L、TgAb 42.96%、TMAb 32.00%；

　　甲狀腺彩超：甲狀腺右葉厚 2.2 cm，峽部厚 0.39 cm，左葉厚 2.2 cm，實(shí)質(zhì)回聲稍粗、欠均勻，右葉可見 0.57*0.36, 低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清；

　　提示甲狀腺輕度彌漫性腫大，甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性回聲改變，甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)。結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，臨床診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，入住內(nèi)分泌科，口服「賽治 20 mg 日二次，酒石酸美托洛爾 25 mg 日二次」，一周后癥狀緩解。

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱甲亢，典型表現(xiàn)為心悸、出汗、食欲增加、腹瀉、消瘦、急躁、易激動(dòng)、失眠等，另外少數(shù)的患者同時(shí)可有突眼、眼瞼水腫、視力減退等表現(xiàn)。甲亢以消化道癥狀為主要表現(xiàn)者并不少見，極易誤診為消化道疾病。

　　病例二：「腹脹、食欲減退」，誤診？

　　患者，男，68 歲，腹脹、食欲減退半年?；颊邿o腹痛、反酸，大便 2~3 日 / 次，黃色成形便，偶感排便費(fèi)力。查體：表情自然，皮膚鞏膜無黃染，甲狀腺未觸及腫大；心率 60 次 / 分，律齊；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音約 4 次 / 分，雙下肢無水腫；生理反射存在，病理反射未引出。

　　病情分析：

　　患者因腹脹、食欲減退半年就診，無其它癥狀，遂以「腹脹、食欲減退待查」收入消化內(nèi)科。

　　入院后血尿便常規(guī)、生化綜合等正常，甲功五項(xiàng)：FT3：1.20pg/mL、FT4：5.46pmol/L、hTSH：20.52mIU/L、TgAb12.96%、TMAb 8.21%；甲狀腺彩超正常。

　　結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，臨床診斷為甲狀腺功能減退。請內(nèi)分泌科會診，口服「左甲狀腺素鈉片 25ug 日一次口服」，經(jīng)治療后患者腹脹、食欲減退癥狀緩解。

　　近年來甲狀腺功能減退發(fā)病趨勢有所增加，典型病例診斷并不困難，但許多患者臨床癥狀不典型，例如有些患者表現(xiàn)為表情淡漠、乏力、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退等而誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

　　有些患者表現(xiàn)為水腫、胸悶而被誤診為循環(huán)系統(tǒng)疾病，有些患者表現(xiàn)為腹脹、食欲減退等而被誤診為消化系統(tǒng)疾病，其中以消化系統(tǒng)癥狀為主訴的甲狀腺功能減退誤診排在所有誤診病例中的第二位 ，因此臨床醫(yī)生需高度警惕此病，提高對此病的認(rèn)識，減少誤診。

　　病例三：反復(fù)胃潰瘍，不關(guān)消化系統(tǒng)疾病事情

　　患者，女，51，反復(fù)上腹痛 1 年。1 年前因腹痛就診行肝膽脾胰彩超、胃鏡及呼氣試驗(yàn)檢查，診斷為「膽囊泥沙樣結(jié)石、胃潰瘍、慢性胃炎」，予以口服「消石利膽軟膠囊、蘭索拉唑、康復(fù)新」，癥狀減輕，治療后未復(fù)查胃鏡。此后多次因腹痛于消化內(nèi)科就診，行胃鏡檢查均提示「胃潰瘍」。今腹痛復(fù)發(fā)再次就診于我科。查體：上腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，無其它陽性體征。

　　病情分析：

　　患者 1 年來反復(fù)胃潰瘍病史，建議住院全面檢查。入院后離子：Ca 3.07 mmol/L/；腎功：PHOS 0.54 mmol/L；肝膽脾胰彩超：膽囊結(jié)石；胃鏡：胃潰瘍。

　　患者反復(fù)胃潰瘍病史，血鈣增高，血磷偏低，需高度懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，予以檢查甲狀旁腺激素（PTH）及頸部彩超，回報(bào)：PTH：19.70pmol/L，頸部彩超提示甲狀旁腺增大，進(jìn)一步行 CT 檢查，提示甲狀旁腺腺體均增大（考慮增生可能性大），請甲狀腺外科會診，臨床診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，建議手術(shù)治療，經(jīng)患者及家屬同意轉(zhuǎn)科行手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查離子、PTH 正常，繼續(xù)抑酸、對癥治療，4 周后復(fù)查胃鏡胃潰瘍愈合。此后患者未在反復(fù)出現(xiàn)腹痛。

　　原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素（PTH）分泌過多及血鈣升高為主要特點(diǎn)并且臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)病變的一組臨床綜合征。

　　血鈣增加能顯著增加胃酸的分泌，一是通過鈣離子促進(jìn)突觸釋放乙酰膽堿, 興奮迷走神經(jīng)刺激胃壁細(xì)胞分泌胃酸； 二是通過迷走神經(jīng)刺激胃泌素分泌, 從而引起胃酸分泌增加。病例中該患者就以反復(fù)胃潰瘍病史就診。研究顯示原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥導(dǎo)致的高鈣血癥也是胰腺炎、便秘等疾病產(chǎn)生的原因 。

　　因此在臨床上遇到消化道癥狀就診的患者時(shí)，千萬不能把思維局限于消化系統(tǒng)疾病，應(yīng)提高對內(nèi)科各種疾病的認(rèn)識，詳細(xì)詢問病史及全面體格檢查。病例一中若沒有體格檢查就不能發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，也會考慮為消化系統(tǒng)疾病而收入消化內(nèi)科。

　　當(dāng)患者治療效果不佳或癥狀反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，需回顧病史，進(jìn)行反思，是不是臨床思路出現(xiàn)偏差沒有找到真正的病因。

　　病例三中患者反復(fù)消化性潰瘍，入院后全面檢查，最終查出了罪魁禍?zhǔn)祝涸l(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。因此真真「甲甲」，「甲甲」真真在臨床上一定需要仔細(xì)辨別，做到舉一反三，去「甲」存真。

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