發(fā)現(xiàn)“甲狀腺結(jié)節(jié)”怎么辦

　　甲狀腺是人體重要的器官部位，每年患上甲狀腺頑疾的患者數(shù)不勝數(shù)，當(dāng)然，規(guī)范檢查是獲取您甲狀腺是否健康的重要依據(jù)。下面，由馬茂醫(yī)生繼續(xù)為大家解讀，如果您在體檢的過程中一旦發(fā)現(xiàn)“甲狀腺結(jié)節(jié)”，您該如何應(yīng)對(duì)？

　　甲狀腺彩超

　　作為一項(xiàng)篩查甲狀腺腫瘤危險(xiǎn)因素的技術(shù) “甲狀腺彩超”檢查已成為體檢的必選項(xiàng)目，這主要與國人甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病日益增多有關(guān)，更主要是篩查甲狀腺結(jié)節(jié)可以更早地，有效地發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌。

　　注意：如果進(jìn)行甲狀腺的超聲檢查后，報(bào)告上寫道“甲狀腺結(jié)節(jié)”，不要驚慌，也不要忽略，以下是您所需要知道的。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的位置

　　做吞咽動(dòng)作伸手摸一下脖子前側(cè)的喉結(jié)，甲狀腺就附著在喉結(jié)下方，氣管的兩側(cè)就是它。位于頸部，位置淺表。

　　何為甲狀腺結(jié)節(jié)

　　甲狀腺結(jié)節(jié)主要有增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫瘤性結(jié)節(jié)，囊腫，炎癥性結(jié)節(jié)等多種。其中如何區(qū)分良、惡性質(zhì)對(duì)于預(yù)防甲狀腺癌起到至關(guān)重要的作用。彩色多普勒超聲檢查是檢查甲狀腺最常用的方法。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)需要治療嗎

　　甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)是良性，原因很多。體檢過程中發(fā)現(xiàn)從青年老年或多或少會(huì)出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，檢出率在20%以上。

　　通常甲狀腺結(jié)節(jié)是較常見的一種甲狀腺病變，以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常見，特別注意要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，定期行甲狀腺彩超檢查，以關(guān)注甲狀腺結(jié)節(jié)的進(jìn)展情況。

　　甲狀腺癌的典型特點(diǎn)是邊界不清、砂粒樣鈣化、血運(yùn)豐富。如果具有其中的一點(diǎn)或兩點(diǎn)，尤其是邊界不清和砂粒樣鈣化，最好做一下穿刺，穿刺對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的確診起著關(guān)鍵性的作用，尤其是一些較小的結(jié)節(jié)。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的致病因素

　　導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)形成的原因很多，如甲狀腺退行性變、自身免疫性疾病、炎癥及腫瘤很多種。如果存在以上多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的幾率會(huì)明顯增加。

　　1.增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

　　碘攝入量過高或過低、食用致甲狀腺腫的物質(zhì)、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀腺激素合成酶缺陷等。

　　2.腫瘤性結(jié)節(jié)

　　甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺乳頭狀瘤、濾泡細(xì)胞癌、甲狀腺髓樣癌、未分化癌、淋巴癌等甲狀腺濾泡細(xì)胞和非濾泡細(xì)胞惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移癌。

　　3.囊腫

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血斑囊性變、甲狀腺癌囊性變、先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘余導(dǎo)致的囊腫。

　　4.炎癥性結(jié)節(jié)

　　急性化膿性甲狀腺炎、亞急性化膿性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎均可以結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)。極少數(shù)情況下甲狀腺結(jié)節(jié)為結(jié)核或梅毒所致。

　　特別提醒：

　　甲狀腺結(jié)節(jié)是一種非常常見的病癥，特別是在中年女性中較多見。良性結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)，惡性結(jié)節(jié)不足1%。對(duì)于醫(yī)生認(rèn)為有惡性傾向的甲狀腺結(jié)節(jié)，最好做一下甲狀腺穿刺，明確良惡性，防患于未然。

　　哪些甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)該穿刺

　　隨著甲狀腺超聲檢查的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率非常高，但大多數(shù)的結(jié)節(jié)都是良性的。盡管多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行了穿刺活檢，但真正是惡性或需要手術(shù)來明確診斷的結(jié)節(jié)很少。近期，美國放射學(xué)會(huì)（ACS）發(fā)布白皮書：ACS甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS），指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何根據(jù)超聲結(jié)果來進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)管理。

　　背景

　　甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見，高分辨超聲檢查成人的檢出率高達(dá)68%。目前，細(xì)針穿刺活檢（FNA）是最有效的常規(guī)檢測(cè)方法，以明確結(jié)節(jié)是否為惡性或需要手術(shù)來明確診斷。然而，大多數(shù)的結(jié)節(jié)均為良性，即使是惡性結(jié)節(jié)，也通常表現(xiàn)為惰性或非侵襲性生成，尤其是<1cm的結(jié)節(jié)。因此，并不是所有的結(jié)節(jié)都需要FNA和／或手術(shù)。近年來，來自韓國和美國的數(shù)據(jù)相繼顯示，甲狀腺癌存在過度診斷的現(xiàn)象。當(dāng)下，我們迫切需要一種無創(chuàng)的手段來評(píng)估哪些結(jié)節(jié)需要進(jìn)行FNA。因此，美國放射學(xué)會(huì)發(fā)布白皮書：根據(jù)超聲結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)分層，發(fā)現(xiàn)最具有臨床意義的惡性結(jié)節(jié)，從而降低良性結(jié)節(jié)的活檢率。

　　ACS TI-RADS系統(tǒng)首先根據(jù)超聲中4個(gè)不同的特征和總的超聲表現(xiàn)分別進(jìn)行評(píng)分，最后累積上述5項(xiàng)評(píng)分得到最終分?jǐn)?shù)，最終分?jǐn)?shù)將決定結(jié)節(jié)的ACS TI-RADS 等級(jí)，共分為5級(jí)：TR1（良性），TR2（不可疑），TR3（輕度可疑），TR4（中度可疑），TR5（高度可疑為惡性），ACR TI-RADS的評(píng)估流程圖如下。

　　超聲表現(xiàn)評(píng)分解讀

　　1.結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)（Composition）

　　囊性或幾乎完全為囊性得0分，因?yàn)檫@類結(jié)節(jié)基本上為良性；相似的，海綿狀/多囊樣/蜂窩狀結(jié)構(gòu)也多為良性的，無論其相對(duì)回聲水平或其他特征，但這個(gè)海綿狀結(jié)節(jié)必須是囊性為主（>50%）結(jié)節(jié)?；旌闲徒Y(jié)節(jié)分為實(shí)性為主結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成為占整個(gè)結(jié)節(jié)比例<50%）和囊性為主結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成為占整個(gè)結(jié)節(jié)比例≥50%）。實(shí)性結(jié)節(jié)指結(jié)節(jié)內(nèi)全部為實(shí)性成分。

　　2.回聲水平 （Echogenicity）

　　通過與甲狀腺實(shí)質(zhì)、頸部頸前肌群相比較，可將結(jié)節(jié)回聲分為極低回聲、低回聲、等回聲和高回聲。低于頸前肌群者為極低回聲，僅低于甲狀腺實(shí)質(zhì)者為低回聲、與甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲相近者為等回聲，而高于甲狀腺實(shí)質(zhì)者則為高回聲。“無回聲”主要應(yīng)用于囊性或幾乎囊性結(jié)節(jié)，計(jì)為0分；若非，則將給予3分，因?yàn)槠錁O低回聲表現(xiàn)。

　　3.形狀（Shape）

　　主要評(píng)估結(jié)節(jié)的縱橫比，即前后徑和橫徑的比值（A／T），分為≥1和<1兩類。A／T <1 即wider-than-tall，計(jì)為0分；A／T≥1即taller-than-wide，計(jì)為3分。

　　4.邊緣（Margin）

　　邊緣光滑（明確或清晰的邊緣，結(jié)節(jié)與周邊組織形成鮮明的區(qū)分）或邊界不清楚、很難區(qū)分的計(jì)為0分；邊界不規(guī)則或呈微分葉狀計(jì)為2分；結(jié)節(jié)向甲狀腺外侵犯可分為廣泛外侵或局限性外侵。廣泛外侵預(yù)示惡性度較高；對(duì)于局限性外侵，病理醫(yī)師評(píng)估的一致性較低，因此臨床意義存在爭(zhēng)議，均計(jì)為3分。

　　5.強(qiáng)回聲灶（Echogenic Foci）

　　“大彗星尾征”多見于伴有囊性成分的甲狀腺結(jié)節(jié)，預(yù)示為良性，計(jì)為0分；“內(nèi)部粗大鈣化型”，即實(shí)質(zhì)性病灶內(nèi)強(qiáng)光斑，為片狀，斑塊狀、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，常有聲影，這類結(jié)節(jié)既往文獻(xiàn)報(bào)道惡性風(fēng)險(xiǎn)不一，因此計(jì)為1分。“環(huán)形或周邊粗大鈣化型”，表現(xiàn)為腫塊周邊呈蛋殼樣，或沿周邊分布的較大鈣化，既往的文獻(xiàn)報(bào)道，這類結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)有較強(qiáng)相關(guān)性，因此計(jì)為2分。對(duì)于小的強(qiáng)回聲灶，比內(nèi)部粗大鈣化型的回聲灶小，且沒有聲影。在實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)中，這些小的回聲灶可能是乳頭癌中的微小鈣化灶，因此被認(rèn)為是高度可以惡性的，尤其是同時(shí)合并其他可疑特征時(shí)；這一類計(jì)為3分。

　　將以上5項(xiàng)得分求和，根據(jù)總得分，分為TI-RADS 5個(gè)等級(jí)：TR1（0分），TR2（2分），TR3（3分），TR4（4-6分），TR5（7分或以上）。最后，結(jié)合患者的TR等級(jí)和最大徑來決定是否進(jìn)行FNA或繼續(xù)隨訪，見上圖。

　　結(jié)節(jié)的大小測(cè)量

　　準(zhǔn)確的測(cè)量甲狀腺結(jié)節(jié)的大小非常重要，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)的最大徑將決定是否對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢或繼續(xù)隨訪。應(yīng)測(cè)量3徑的長度，縱切面和橫切面分別測(cè)量上下徑、左右徑、前后徑。

　　如何進(jìn)行隨訪？

　　對(duì)于結(jié)節(jié)大小沒有達(dá)到穿刺標(biāo)準(zhǔn)的，后續(xù)最佳的隨訪間隔，目前文獻(xiàn)尚無共識(shí)。ASC委員會(huì)推薦，對(duì)TR5級(jí)的結(jié)節(jié)，前5年，每年復(fù)查1次；TR4級(jí)的，第1、2、3、5年復(fù)查；TR3級(jí)的，1、3、5年復(fù)查。如果連續(xù)復(fù)查5年后，結(jié)節(jié)大小沒有變化，則提示這一結(jié)節(jié)非?？赡苁橇夹缘模罄m(xù)不需要再行復(fù)查。但如果在復(fù)查期間結(jié)節(jié)有增大，但大小仍沒有達(dá)到穿刺標(biāo)準(zhǔn)，則后續(xù)可能還是需要繼續(xù)復(fù)查。如果在復(fù)查過程中，結(jié)節(jié)的TR等級(jí)升高，無論最初的等級(jí)水平，之后每年需要復(fù)查。

　　需要穿刺的結(jié)節(jié)數(shù)目？

　　對(duì)3個(gè)或以上的結(jié)節(jié)分別進(jìn)行活檢，會(huì)增加穿刺風(fēng)險(xiǎn)，患者的耐受性也較差。因此，委員會(huì)推薦，穿刺結(jié)節(jié)數(shù)目不用超過2個(gè)，選擇滿足ACR TI-RADS總得分滿足穿刺標(biāo)準(zhǔn)的，得分最高的結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺。在決定對(duì)哪一個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺時(shí)，結(jié)節(jié)的大小并不是最主要的考慮因素。

　　總結(jié)

　　這一項(xiàng)目的主要目的是建立甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)分層系統(tǒng)（ACR TI-RADS），從而幫助決策是否進(jìn)行FNA和隨訪。ACR TI-RADS流程圖指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)超聲表現(xiàn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分。后續(xù)，將評(píng)估不同觀察者之間評(píng)分對(duì)一致性，ACS委員會(huì)也根據(jù)最新證據(jù)，對(duì)TI-RADS進(jìn)行周期性更新。

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