關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的5大疑惑，別說你沒想過

　　無論是醫(yī)院的門診室，還是移動醫(yī)療平臺，關(guān)于“甲狀腺結(jié)節(jié)”的咨詢量都在飛速攀升。多數(shù)“患者”沒有任何癥狀，只是手拿一張體檢報告單，憂心忡忡地詢問：“甲狀腺結(jié)節(jié)是什么??？”“對健康有影響嗎？”“會惡變嗎？”“需要怎樣治療？”

　　其實，不光是患者，很多醫(yī)生在診治過程中也產(chǎn)生了一些疑惑。本文總結(jié)了醫(yī)生在甲狀腺結(jié)節(jié)診療過程中遇到的常見問題，并對這些問題做出回答。

　　一、甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為何急劇“升高”？

　　甲狀腺結(jié)節(jié)是出現(xiàn)在甲狀腺內(nèi)部的異常增生的細(xì)胞團塊。

　　最新的調(diào)查顯示，目前甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率已高達30%，從數(shù)字上，我們似乎很容易得出“患病率在急劇升高”的結(jié)論。

　　有人猜測這是環(huán)境污染帶來的惡果，但除了極少數(shù)輻射異常地區(qū)，如核泄漏后的切爾諾貝利、日本福島，目前還找不到甲狀腺結(jié)節(jié)與我們周遭環(huán)境有確切關(guān)系的證據(jù)。

　　還有人認(rèn)定這是長期食用碘鹽所致。過量碘攝入固然有可能誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，可是碘鹽只提供人體日常所需碘量，少量多余碘很容易經(jīng)尿排出，即使在沿海等富碘地區(qū)，也基本不會造成“碘過量”。反而臨床上不乏一些家長自作主張改用無碘鹽，結(jié)果導(dǎo)致幼兒碘缺乏性甲狀腺腫的發(fā)生。

　　總結(jié)：甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的“升高”，應(yīng)更多歸功于健康體檢制度的完善和超聲等檢查手段的普及。是檢出率的提高，使得長期處在深宅大院里的微小結(jié)節(jié)更容易被發(fā)現(xiàn)、從而大白于天下。

　　二、怎樣讀懂甲狀腺超聲報告單？

　　大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)不具備生理功能（不分泌甲狀腺素）、不產(chǎn)生占位壓迫效應(yīng)（直徑很?。?，只要能排除惡性或惡性傾向，就根本無需治療。

　　所以，當(dāng)我們面對甲狀腺結(jié)節(jié)，最需要做的是鑒別其良惡性。

　　甲狀腺超聲以其對軟組織的高分辨力、毫無創(chuàng)傷、價格低廉、操作方便等突出優(yōu)點，成為鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)的不二之選。

　　對于所有已知或懷疑存在結(jié)節(jié)的患者，都推薦進行甲狀腺及其周圍淋巴結(jié)的超聲檢查。超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別能力，甚至優(yōu)于CT與磁共振。

　　但是，面對超聲報告單里聱牙詰屈的文字描述：結(jié)構(gòu)、回聲、形態(tài)、邊界、暈圈、鈣化、局灶、血流、縱橫徑…不要說普通大眾，很多非?？漆t(yī)生都難于區(qū)別判斷。

　　為了能讓報告結(jié)果通俗易懂，超聲醫(yī)生參照經(jīng)典的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類法，提出了甲狀腺超聲分類系統(tǒng)(TI-RADS)：

　　TI-RADS 1級：正常甲狀腺；

　　TI-RADS 2級：良性結(jié)節(jié)(惡性風(fēng)險0％)  低或無回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)點狀強回聲；

　　TI-RADS 3級：可能良性結(jié)節(jié)(惡性風(fēng)險<5％)  混合性回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊緣完整；

　　TI-RADS 4級：可疑惡性結(jié)節(jié)(惡性風(fēng)險5％~80％) 可再細(xì)分為4a、4b、4c亞型，實性或混合性回聲結(jié)節(jié)，粗/微小鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，形態(tài)不規(guī)則；

　　TI-RADS 5級：高度可疑惡性結(jié)節(jié)(惡性風(fēng)險>80％) 等或低回聲結(jié)節(jié)，無明顯包膜，多發(fā)微小鈣化灶，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富；

　　TI-RADS 6級：活檢證實的惡性結(jié)節(jié)，極低回聲結(jié)節(jié)，無包膜，邊緣不規(guī)整，呈浸潤性生長，伴微小鈣化灶或周邊型粗鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　TI-RADS把紛繁復(fù)雜的超聲描述轉(zhuǎn)化為清晰明確的定性判斷，受檢者不需要學(xué)習(xí)超聲專業(yè)知識就可以直接對號入座，大致了解結(jié)節(jié)的風(fēng)險程度。

　　能讓非專業(yè)人士一分鐘讀懂甲狀腺超聲報告，這是TI-RADS的突出優(yōu)點，但也是它難以克服的內(nèi)在不足——

　　由于分類方法過于簡單粗暴，沒有考量結(jié)節(jié)直徑等重要風(fēng)險因子，對多種良性表現(xiàn)做加權(quán)評分，導(dǎo)致不少良性結(jié)節(jié)評級過高，患者不得不接受更多本無必要的檢查、甚至治療。

　　此外，還有少數(shù)不典型惡性表現(xiàn)沒有被TI-RADS納入，也會出現(xiàn)將甲狀腺癌錯判為良性結(jié)節(jié)的可能。

　　因此，TI-RADS并未得到業(yè)內(nèi)的普遍認(rèn)可，到現(xiàn)在甚至連具體分類標(biāo)準(zhǔn)都還沒有統(tǒng)一。

　　總結(jié)：TI-RADS固然方便，但無法取代?？漆t(yī)生對超聲報告的審讀。

　　三、CT／核磁共振檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)沒價值？

　　在人們的普遍印象里，超聲的檢查效力遠(yuǎn)不及CT和磁共振，這一規(guī)律在甲狀腺領(lǐng)域卻成了例外。

　　剛剛提到，甲狀腺超聲是判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選方法，其鑒別價值優(yōu)于CT與磁共振。但這里要強調(diào)，甲狀腺CT/磁共振并不能被超聲完全取代。

　　對于甲狀腺結(jié)節(jié)的一些特殊表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)粗鈣化，由于鈣化灶會使聲波信號顯著衰減，超聲的檢查效果被大打折扣。而CT卻不存在聲衰減限制，能清晰顯示鈣化灶的大小、形態(tài)以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

　　另外，在進行甲狀腺手術(shù)的術(shù)前評估時，CT和磁共振能更好地顯示結(jié)節(jié)與周圍組織的解剖關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)時比超聲更具優(yōu)勢。在評估較大轉(zhuǎn)移灶、有周圍組織侵犯的甲狀腺癌時，強化CT和磁共振也具有重要價值。

　　總結(jié)：甲狀腺CT/磁共振并不推薦用于結(jié)節(jié)的常規(guī)篩查和評估，但在一些特殊情況下仍具有不可替代的診斷價值?；颊邞?yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，選擇適合、經(jīng)濟的檢查方法。

　　四、甲狀腺細(xì)針穿刺活檢是確診結(jié)節(jié)的終極武器？

　　無論是最重要的甲狀腺超聲，還是其他影像學(xué)檢查，都無法最終確診“惡性結(jié)節(jié)”，而只能做出“可疑惡性”或“高度可疑惡性”的推測。

　　想得到確切結(jié)果，還得靠超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺，取得結(jié)節(jié)組織進行病理活檢，這是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　不少人對穿刺心存顧慮，害怕疼痛、出血、甚至擔(dān)心“癌細(xì)胞通過穿刺針轉(zhuǎn)移擴散”。

　　其實，甲狀腺穿刺使用的是直徑僅為0.6mm的針頭，屬于微創(chuàng)操作，引起出血的可能性很低，“促進癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移”更是僅存在于理論可能性上的極端罕見現(xiàn)象。

　　實施穿刺，患者只需要承受輕微創(chuàng)傷、承擔(dān)較低費用，卻可以大大減少不必要的甲狀腺切除手術(shù)。無論從臨床實際、還是從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)出發(fā)，都是非常“合算”的選擇。

　　但是，穿刺畢竟也是一種有創(chuàng)操作，需要在滿足以下指征方可實施：

　　1. 結(jié)節(jié)直徑大于1cm；

　　2. 直徑小于1cm，同時合并下列情況：童年期有頸部放射性照射史或輻射污染接觸史、有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史、超聲檢查懷疑惡性、伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常、PET顯像陽性、降鈣素水平異常升高。

　　我們還必須清醒認(rèn)識到，這些指征只是實施穿刺的必要、而非充分條件。

　　例如，對于結(jié)節(jié)直徑大于1cm、但超聲檢查明確提示良性者，完全可以保持隨訪、定期復(fù)查超聲，而并非一定要做穿刺。

　　甲狀腺超聲下的某些特殊“大結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)”，甚至可能還是穿刺的禁忌證。

　　以“咽食管憩室”為例，它本來只是食管的囊狀突起，但由于位置緊鄰甲狀腺組織，其超聲表現(xiàn)很像一個直徑大、高回聲、伴鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)。此時如果不注意鑒別而貿(mào)然穿刺，就可能使食管中的有菌物質(zhì)進入頸部軟組織和甲狀腺，造成嚴(yán)重感染風(fēng)險。

　　此外，還需要提醒的是：甲狀腺穿刺可能會由于穿刺操作、細(xì)胞學(xué)報告系統(tǒng)等原因，出現(xiàn)“假陰性”結(jié)果，仍然需要接受醫(yī)生的定期隨訪。

　　結(jié)論：甲狀腺細(xì)針穿刺是確診結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要嚴(yán)格把握指征，并考慮“假陰性”的可能。

　　五、甲狀腺惡性結(jié)節(jié)需要治療嗎？

　　如果甲狀腺結(jié)節(jié)被確診為惡性，那就是甲狀腺癌?？箵舭┌Y最重要的辦法不就是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，為何會有此一問呢？

　　和其它惡性腫瘤一樣，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌當(dāng)然也需要及時處理。不同之處在于，多數(shù)甲狀腺癌惡性程度低、生長緩慢、很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，有的甚至伴隨宿主終生而不引起任何臨床后果。

　　有鑒于此，對于日益增多的甲狀腺癌患者，醫(yī)生的應(yīng)對措施更加個體化，總體治療策略趨于保守、謹(jǐn)慎和規(guī)范，對于局灶微小的低危險度甲狀腺乳頭狀癌，甚至主張不予治療。而不是像過去那樣，一味積極進行手術(shù)切除、術(shù)中淋巴結(jié)清掃和術(shù)后同位素碘“清甲”。

　　良性甲狀腺結(jié)節(jié)到底會不會癌變

　　（一）這項研究要解決什么問題？

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的過度治療！

　　我們常說早診斷，早發(fā)現(xiàn)，早治療。

　　這針對的是有惡變風(fēng)險的情況。比如結(jié)直腸里面的部分息肉有惡變的可能，是結(jié)直腸癌的前身，因此體檢時，如果腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉通常會推薦切除，這個操作讓美國的結(jié)直腸癌死亡率顯著降低。

　　但甲狀腺癌有點不同。

　　隨著甲狀腺B超分辨率越來越高，被診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)也越來越多，接受治療的也越來越多。

　　但長期以來，科學(xué)界都一直懷疑，良性的甲狀腺結(jié)節(jié)并不是甲狀腺癌的前身。很多根本無需治療的群眾接受了手術(shù)，放療，化療等治療，造成精神，身體，金錢三重打擊。

　　一個重要的證據(jù)是雖然最近很多國家良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者暴漲N倍，但死于甲狀腺癌的患者數(shù)量卻沒啥變化。這間接說明了絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是不會惡化，影響人壽命的。

　　但這個觀點一直缺乏直接證據(jù)，所以沒能改變臨床操作。

　　瑞金醫(yī)院這次的研究，就是提供了直接證據(jù)，說明良性甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌在基因?qū)用媸峭耆煌摹?/p>

　　（二）提供了什么直接證據(jù)？

　　通過對幾十例良性甲狀腺結(jié)節(jié)和惡性甲狀腺癌進行基因測序，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)它們雖然都有突變，但二者的主要突變類型完全不同！

　　良性結(jié)節(jié)中不少有ZNF148 ，SPOP和EZH2等基因突變，但甲狀腺癌里卻完全沒有這樣的突變，相反，惡性腫瘤里比較多的是BRAF基因突變，而這個，良性結(jié)節(jié)里面又沒有。

　　這直接證明了，至少在這次研究的樣品里，惡性甲狀腺癌絕不是良性結(jié)節(jié)發(fā)展來的。

　　因為腫瘤的惡化過程是基因突變積累過程，如果惡性腫瘤來自良性結(jié)節(jié)，那就一定保留有結(jié)節(jié)的重要突變。比如下圖中，結(jié)節(jié)如果有A，B，C突變，那從它而來的惡性腫瘤一定也有A，B，C。

　　但現(xiàn)在的結(jié)果卻是下面這樣。

　　唯一的解釋就是惡性腫瘤其實另有來源，良性結(jié)節(jié)被冤枉了。

　　另一個重要信息是，ZNF148 ，SPOP和EZH2這三種突變可以作為“良性標(biāo)志物”。如果結(jié)節(jié)查出有這三種突變之一，那么是良性的概率非常大。無需激進治療，積極觀察是最佳選擇。

　　相反的，如果發(fā)現(xiàn)BRAF基因突變，那幾乎可以肯定是惡性甲狀腺癌。當(dāng)然也不用慌，只要積極配合科學(xué)治療，治愈率依然很高。

　　菠蘿最后講個寓言小故事吧。

　　（三）熊孩子的一陽指

　　一直以來，大家認(rèn)為如果一個熊孩子偷東西，長大一定會變成恐怖分子，于是大家決定把所有偷東西的小孩都拿去喂鯊魚，消滅在萌芽狀態(tài)。

　　很多家長其實不想讓熊孩子喂鯊魚，因為它不僅會造成巨大的心理創(chuàng)傷，而且還得給喂鯊魚的交錢。但也沒辦法，因為大家都說，萬一小孩長大真成了恐怖分子，自己吃不了兜著走。

　　一時間，鯊魚飼養(yǎng)行業(yè)非常興旺。

　　更讓人擔(dān)心的是，最近幾年，中國被發(fā)現(xiàn)偷東西的孩子數(shù)量呈指數(shù)增長，大家覺得社會越來越危險。

　　但有人覺得哪里不太對勁：

　　1：很多熊孩子被發(fā)現(xiàn)，純粹是由于監(jiān)視儀器越來越先進?，F(xiàn)在連偷同桌橡皮的孩子也被抓去喂鯊魚了。

　　2：大量數(shù)據(jù)證明，絕大多數(shù)偷東西的小孩長大后無害。純粹只是一時好奇心重，心理不成熟，弄不好以后還會成為科普作家。

　　因此，很多人呼吁，不應(yīng)該不分青紅皂白把熊孩子全部拿去喂鯊魚。

　　但每次提出這個問題，都有人反對，理由是：

　　1：你咋知道恐怖分子不是從小偷小摸開始的？

　　2：即使只有1%的熊孩子會成為恐怖分子，你咋知道是哪個？寧可錯殺1千，不可放掉1個！

　　瑞金醫(yī)院的科學(xué)家為了救小孩，操碎了心，做了大量研究，終于發(fā)現(xiàn)了重要線索：小偷熊孩子和恐怖分子都會武功，但前者擅長一陽指，而后者卻完全不會，反而擅長蛤蟆功。

　　這就說明恐怖分子不是從偷東西的熊孩子來的！

　　因為武功一旦學(xué)會，就不會忘記。如果恐怖分子從小偷來的，那他們肯定還會一陽指，甚至?xí)M化成六脈神劍！

　　既然現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)他們完全不會這套武功，而是蛤蟆功資深玩家。說明熊孩子是南帝一派，而恐怖分子主要來自西毒一支。

　　果然，這么多年，好多偷隔壁鉛筆的兒童都被錯誤地投喂了鯊魚！

　　另外，雖然我們不能完全確定100%熊孩子不會變成恐怖分子，但我們知道，如果發(fā)現(xiàn)小孩會一陽指，那就知道他們以后成為恐怖分子的可能性極低，不應(yīng)該拉去喂鯊魚。

　　一陽指，就是個“熊孩子安全指標(biāo)。”

　　既然恐怖分子是西毒歐陽鋒一派，那我們要留意的，并不是偷東西的熊孩子，而是那些給同桌下毒的熊孩子！

　　希望大家看懂了。

　　（四）下一步做什么？

　　這次的研究毫無疑問是個很好的早期嘗試。但要改變臨床實踐，防止過度治療，還有很多需要做的事兒。

　　1：最重要的，結(jié)果需要大規(guī)模驗證。這次試驗只用了一家醫(yī)院幾十位患者的樣品，算是試探性工作。需要更多醫(yī)院，更多數(shù)據(jù)。

　　2：需要找到更多“安全標(biāo)志”。只有26%左右良性甲狀腺結(jié)節(jié)攜帶ZNF148 ，SPOP和EZH2這3種“安全突變”，余下的74%如何判斷？會一陽指的熊孩子安全，那會打狗棒，會彈指神通的熊孩子安全么？

　　每一位甲狀腺結(jié)節(jié)患者都希望準(zhǔn)確知道，到底是良性，無需治療，還是有惡化可能，需要提前處理。

　　3：乳腺結(jié)節(jié)和肺部結(jié)節(jié)都有非常類似的問題。通過基因檢測，來發(fā)現(xiàn)他們的“安全標(biāo)記物”，非常重要。

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