甲狀腺癌被過(guò)度診斷和過(guò)度治療了

　　根據(jù)羅徹斯特的梅奧診所三位醫(yī)師的一項(xiàng)研究分析：新的成像技術(shù)已導(dǎo)致甲狀腺癌的過(guò)度診斷現(xiàn)象的發(fā)生，讓成千上萬(wàn)的人暴露于不必要的、昂貴的和有潛在風(fēng)險(xiǎn)的治療中。

　　在美國(guó)問(wèn)題尤為嚴(yán)重。（華斌注：在中國(guó)情況也不容樂(lè)觀?。?/p>

　　因?yàn)樗麄兊倪@些憂慮，梅奧診所的醫(yī)生建議使用一個(gè)新的術(shù)語(yǔ)用來(lái)描述那些低風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺病變——將更好地傳達(dá)這樣的信息：,這些病變對(duì)病人的健康僅僅有極小風(fēng)險(xiǎn)，這將引導(dǎo)病人和醫(yī)生遠(yuǎn)離不必要的治療。

　　Juan Brito醫(yī)生，內(nèi)分泌專(zhuān)家，本項(xiàng)研究的作者之一，說(shuō):“我們需要重命名它們,，我們需要把它們放在一個(gè)不同的類(lèi)別。”

　　這項(xiàng)研究發(fā)表在最新一期的 《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）。

　　一個(gè)令人費(fèi)解的現(xiàn)象：診斷率大大幅上升

　　在過(guò)去的30年里，甲狀腺癌病例的發(fā)病率在美國(guó)增加了兩倍，從1973年的每十萬(wàn)人3.6例到2009年11.6例。

　　“這使甲狀腺癌成為增長(zhǎng)最快的癌癥之一，” Brito說(shuō)。

　　“已經(jīng)觀察到全球發(fā)病率不斷上升，但分布不均勻，”他補(bǔ)充說(shuō)，“例如：瑞典、日本和中國(guó)已經(jīng)經(jīng)歷了這一特定癌癥的發(fā)病率的逐步升高。“

　　此外，幾乎所有的新的被診斷出的甲狀腺癌病例——90%——是所謂的微小小乳頭狀癌，,研究顯示這類(lèi)腫瘤的生長(zhǎng)非常緩慢，不會(huì)出現(xiàn)癥狀，也幾乎不會(huì)導(dǎo)致死亡。

　　這一因素最可能解釋了為什么甲狀腺癌的死亡率保持不變而新乳頭狀甲狀腺癌的診斷飛漲這一現(xiàn)象。

　　增長(zhǎng)背后的關(guān)鍵因素

　　Brito和他的同事們，John Morris 醫(yī)生和 VictorMontori醫(yī)生，在他們的論文中解釋?zhuān)嗟娜轭^狀癌的診斷的出現(xiàn)，是因?yàn)楦呖萍汲上窦夹g(shù)的進(jìn)步，如超聲波、 CT和磁共振成像(MRI)的廣泛使用，現(xiàn)在可發(fā)現(xiàn)小至2毫米的甲狀腺結(jié)節(jié)。

　　另一個(gè)因素是報(bào)銷(xiāo)政策，這些政策鼓勵(lì)醫(yī)生使用這些技術(shù)，在美國(guó)，頸部超聲檢查自1980年以來(lái)增加了至少80%。

　　研究還表明，高收入的美國(guó)人相對(duì)于比收入水平較低的美國(guó)人——尤其是那些有健康保險(xiǎn)的人——更有可能被診斷為甲狀腺癌。

　　“這些技術(shù)的易用簡(jiǎn)便性和這些技術(shù)的濫用的驅(qū)動(dòng)導(dǎo)致過(guò)度診斷現(xiàn)象的發(fā)生。” Brito說(shuō)。

　　不必要的治療

　　Brito和同事們?cè)谒麄兊恼撐闹兄赋觯哼^(guò)度診斷常常會(huì)導(dǎo)致過(guò)度治療，包括不必要的手術(shù)。事實(shí)上，在美國(guó)甲狀腺切除術(shù)的數(shù)量(手術(shù),全部或部分甲狀腺切除術(shù)) 1996年到2006年間上漲了60%。

　　甲狀腺切除術(shù)費(fèi)用昂貴，而且可能會(huì)出現(xiàn)幾個(gè)嚴(yán)重、永久性的并發(fā)癥，包括喉部神經(jīng)損傷。接收全甲狀腺切除術(shù)的患者，甚至，在某些情況下，部分切除術(shù)的患者必須在余生中采取甲狀腺素替代療法，這一治療本身就具有健康風(fēng)險(xiǎn)。

　　在美國(guó)，放射性碘治療也被越來(lái)越多用來(lái)治療低風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺乳頭狀癌。1973年每300名甲狀腺癌患者才有一例接受放射性碘治療。而在2006年，這個(gè)數(shù)字增加到五分之二。然而，指南中并不推薦放射性碘治療低風(fēng)險(xiǎn)患者甲狀腺癌。這些相關(guān)治療降低了患者的生活質(zhì)量，并有引發(fā)其他類(lèi)型的癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括白血病和唾液腺的癌癥。

　　需要新的術(shù)語(yǔ)

　　Brito和他的同事們承認(rèn)，可能有一些不確定的原因?qū)е录谞钕侔┑陌l(fā)病率的快速上升，例如， CT掃描的廣泛使用導(dǎo)致俄輻射暴露。但發(fā)病率和死亡率之間的差異和不同國(guó)別發(fā)病率的不均勻上高提示過(guò)度診斷才是甲狀腺癌發(fā)病率飆升的背后原因。

　　他們呼吁醫(yī)生病人共同參與決策，并向病人解釋?zhuān)涸谠S多情況下，積極監(jiān)測(cè)而不是手術(shù)治療才是甲狀腺癌最合適的管理手段。

　　“患者可以放心，如果有證據(jù)表明結(jié)節(jié)表現(xiàn)出更多的攻擊性行為時(shí)再行治療并不會(huì)造成治療上的延遲。”作者在文章中寫(xiě)到。

　　他們還建議使用“小乳頭狀病變”來(lái)被重新命名呢些處于休眠期的甲狀腺乳頭狀癌，這能更準(zhǔn)確反映出它們帶給病人的極小的健康風(fēng)險(xiǎn)。

　　大多數(shù)甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)“不是注定必然或?qū)颊呔哂酗L(fēng)險(xiǎn)，”布里托說(shuō)， “通過(guò)拿掉癌癥這個(gè)標(biāo)簽，我們可以重新架構(gòu)管理這些疾病的級(jí)別，減少患者對(duì)癌癥的焦慮程度。”

　　由布里托和他的同事們發(fā)表的研究可以在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》的網(wǎng)站查閱。

　　當(dāng)甲狀腺癌女性想懷孕

　　超過(guò)三分之一的甲狀腺癌患者年齡<45 歲，而且四分之三的甲狀腺癌患者是女性，因此對(duì)很多甲狀腺癌患者來(lái)說(shuō)，懷孕計(jì)劃十分重要。女性甲狀腺癌患者備孕必須考慮到的因素包括孕期癌癥病情發(fā)生進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)、治療的最佳時(shí)機(jī)以及治療對(duì)母親和胎兒產(chǎn)生的危險(xiǎn)。

　　美國(guó)密歇根大學(xué)的 Haymart 教授和波士頓醫(yī)學(xué)院的 Pearce 教授對(duì)女性甲狀腺癌患者備孕的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了綜述，發(fā)表于 Thyroid 雜志。

　　懷孕會(huì)導(dǎo)致甲狀腺癌進(jìn)展嗎？

　　甲狀腺癌是產(chǎn)后第一年最常見(jiàn)的兩種腫瘤之一，高水平的人絨毛膜促性腺激素和雌激素可能會(huì)刺激甲狀腺癌生長(zhǎng)，因此之前認(rèn)為懷孕可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺癌病情進(jìn)展。先前的研究證實(shí)一小部分甲狀腺癌患者在懷孕期間病情發(fā)生了進(jìn)展。

　　但是，斯隆-凱特琳癌癥中心的 Rakhlin 等發(fā)表在 Thyroid 雜志上的研究顯示，絕大多數(shù)甲狀腺癌患者在懷孕期間病情未發(fā)生進(jìn)展或復(fù)發(fā)。即使有殘留病灶，大多數(shù)年齡<45 歲的甲狀腺癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后也非常好。通常來(lái)說(shuō)，年齡<45 歲的甲狀腺癌患者的 10 年疾病相關(guān)生存率是 97%-100%。

　　因此，對(duì)于絕大多數(shù)甲狀腺癌患者來(lái)說(shuō)，懷孕不會(huì)對(duì)甲狀腺癌病情發(fā)展產(chǎn)生影響。

　　甲狀腺癌患者孕期如何制訂治療方案？

　　新診斷的分化型甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)，其次考慮放射性碘療法和甲狀腺激素抑制療法。研究顯示，如果在懷孕期間進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很高。手術(shù)也會(huì)使孕早期發(fā)生流產(chǎn)和胎兒器官發(fā)育異常，以及孕晚期發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　因此，最好在懷孕前進(jìn)行甲狀腺手術(shù)。如果在懷孕期間被診斷患有甲狀腺癌，則可以推遲手術(shù)一直到產(chǎn)后。近期的研究顯示，如果孕期發(fā)現(xiàn)患有乳頭狀微小癌，51 名患者中只有 8% 的患者的病灶大小發(fā)生增大，而沒(méi)有一名患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　所有患者在甲狀腺全切除術(shù)后均需要甲狀腺激素替代治療，10%-50% 的患者在甲狀腺腺葉切除術(shù)后需要甲狀腺激素替代治療，大多數(shù)甲狀腺癌女性患者需要在懷孕前和懷孕期間接受甲狀腺激素替代治療。

　　大多數(shù)甲狀腺癌患者在懷孕時(shí)所需的左旋甲狀腺素劑量會(huì)增加近 30%。為了獲得對(duì)胎兒和母親最有利的效果，對(duì)于甲狀腺功能減退的患者， TSH 控制目標(biāo)是<2.5 mIU/L；對(duì)于甲狀腺癌患者，TSH 控制目標(biāo)值會(huì)更低。

　　根據(jù)最新的美國(guó)甲狀腺病學(xué)會(huì)指南，很多低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者可以不考慮放射性碘治療。對(duì)于適用放射性碘治療的患者而言，放射性碘治療在懷孕期間是禁忌開(kāi)展的；并且建議在放射性碘治療結(jié)束后至少 6 個(gè)月后再懷孕。推遲 6 個(gè)月懷孕是考慮到了很多因素，包括放射性碘的半衰期，以及需要等待甲狀腺激素水平恢復(fù)正常。

　　另外，只要孕前 TSH 水平處于可接受的范圍內(nèi)，不需要因?yàn)樽笮谞钕偎貏┝空{(diào)整而推遲懷孕。此外，亞臨床甲亢作為一些甲狀腺癌女性患者的治療目標(biāo)，不會(huì)對(duì)孕期的母親或胎兒產(chǎn)生有害影響。

　　臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何把握女性甲狀腺癌患者備孕問(wèn)題？

　　考慮到大多數(shù)甲狀腺癌患者的總體預(yù)后較好，且缺乏證據(jù)顯示甲狀腺癌女性患者在孕期有重大危險(xiǎn)，以及女性一生中的懷孕時(shí)期有限，所以不應(yīng)該完全禁止甲狀腺癌患者的懷孕計(jì)劃。

　　當(dāng)對(duì)育齡甲狀腺癌女性患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮患者的個(gè)人生活目標(biāo)，進(jìn)而確定治療的最佳時(shí)機(jī)以及初始治療后的懷孕計(jì)劃。對(duì)絕大多數(shù)甲狀腺癌患者來(lái)說(shuō)，甲狀腺癌的診斷和治療不應(yīng)該徹底改變?nèi)松?guī)劃，包括懷孕計(jì)劃。

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